上海市某區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀和監(jiān)管對策分析

潘琴+何曉燕+沈新+徐章

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，作為國有醫(yī)療機構(gòu)的重要和有益補充，民營醫(yī)療機構(gòu)迅猛發(fā)展，對有效緩解國有醫(yī)院的壓力，保障群眾的身體健康起著重要的作用。2015年1月國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》中指出，加大發(fā)展社會辦醫(yī)的支持力度，放寬舉辦主體要求，進一步放寬境內(nèi)、外資本在內(nèi)地設(shè)立獨資醫(yī)院的范圍。此后，各種形式的民營醫(yī)療機構(gòu)將快速增長，提高管理能力，建立有效的監(jiān)管機制勢在必行。2016年 月，我們對上海市某區(qū)2014—2015年門診部以上民營醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱民營醫(yī)療機構(gòu)）的執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀、存在問題及監(jiān)管對策進行分析，為促進醫(yī)療資源合理配置，保障醫(yī)療安全提供參考依據(jù)[1]。

1 材料與方法

1.1 資料來源

民營醫(yī)療機構(gòu)基本數(shù)據(jù)來源于上海市衛(wèi)生監(jiān)督信息綜合平臺、上海市某區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會采集的《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)年報表》，統(tǒng)計范圍不包含停業(yè)和未開業(yè)的門診部以上的民營醫(yī)療機構(gòu)。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 采用自制的《上海市某區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀調(diào)研表》《上海市某區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)投資人情況調(diào)研表》進行問卷調(diào)查，共發(fā)放問卷62份，回收有效問卷62份，有效回收率為100.00%。

1.2.2 個別訪談、焦點組訪談 對民營醫(yī)療機構(gòu)出資人、負責(zé)人開展個別訪談；對衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法分管領(lǐng)導(dǎo)、具有豐富經(jīng)驗的衛(wèi)生執(zhí)法人員、衛(wèi)生事業(yè)管理專家進行焦點組訪談。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

資料錄入EXCEL軟件，采用描述性方法進行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

2.1.1 數(shù)量及構(gòu)成 截至2015年年底，上海市某區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)共有34家，其中醫(yī)院6家，養(yǎng)老院1家，綜合門診部19家，?？崎T診部8家。調(diào)查時處于停業(yè)的民營醫(yī)療機構(gòu)共有3家，其中醫(yī)院1家，綜合門診部2家（表1）。

2.1.2 床位數(shù)和牙椅數(shù) 31家民營醫(yī)療機構(gòu)中，5家醫(yī)院、1家養(yǎng)老院共核準床位224張，其中5家醫(yī)院核準床位199張。31家民營醫(yī)療機構(gòu)共核準牙椅數(shù)63張。

2.1.3 納入醫(yī)保情況 31家民營醫(yī)療機構(gòu)中，納入醫(yī)保的共有3家，其中醫(yī)院1家，綜合門診部1家，?？崎T診部1家。

2.1.4 特色?？魄闆r 31家民營醫(yī)療機構(gòu)中，口腔特色的8家，中醫(yī)特色的4家，美容外科、美容皮膚科特色的2家，外科特色的1家。

2.2 執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)指標 31家民營醫(yī)療機構(gòu)2015年度門診人次數(shù)為36.73萬人次，與全區(qū)年門診人次數(shù)相比所占比例不大，住院人次數(shù)和手術(shù)人次數(shù)均較少（表2）。

2.2.2 衛(wèi)生技術(shù)人員配備情況 31家民營醫(yī)療機構(gòu)中，共有醫(yī)師269人，護士255人，醫(yī)技人員66人。高級職稱醫(yī)師僅有52人，占19.3%，護士和技師均無高級職稱人員。醫(yī)師>60歲的117人，占43.4%，護士<30歲的179人，占69.9%（表3）。

2.3 執(zhí)業(yè)發(fā)展存在問題

2.3.1 辦醫(yī)規(guī)模不大 調(diào)查時轄區(qū)核準的民營綜合醫(yī)院共5家，養(yǎng)老院1家，實際收治住院病人的只有養(yǎng)老院，5家綜合醫(yī)院均未收治住院病人。民營醫(yī)療機構(gòu)所占的醫(yī)療服務(wù)市場份額較小，優(yōu)勢不足，開展的診療活動有限，綜合性門診部以婦科、內(nèi)科、中醫(yī)科為主，特色科目不多，醫(yī)療設(shè)備不足，醫(yī)療技術(shù)水平不高，不具備核心競爭力。

2.3.2 人員流動性大 一些民營醫(yī)療機構(gòu)為了節(jié)約成本，用相對低廉的價格雇傭外省市返聘、剛出校門的畢業(yè)生及本地的以前內(nèi)部醫(yī)療機構(gòu)退休的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)技人員如超聲科外聘較多。臨床人員流動繁忙，醫(yī)療質(zhì)量得不到保障，不利于醫(yī)療安全。

2.3.3 違法違規(guī)行為多 2014年1月1日至2015年12月31日，上海市某區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會共對31家民營醫(yī)療機構(gòu)立案處罰86件，暫緩校驗3戶次，違法行為主要集中在消毒衛(wèi)生、醫(yī)療執(zhí)業(yè)、傳染病等方面。民營醫(yī)療機構(gòu)的制度建設(shè)及依法執(zhí)業(yè)能力存在明顯不足。

2.3.4 社會誠信缺失 個別民營醫(yī)療機構(gòu)為追求經(jīng)濟效益，吸引招攬病人，提升知名度，通過戶外、雜志、網(wǎng)絡(luò)等形式發(fā)布醫(yī)療廣告，甚至雇傭醫(yī)托，不乏有欺騙、誤導(dǎo)患者的行為，給患者造成了經(jīng)濟損失和心理傷害。民營醫(yī)療機構(gòu)的信譽不佳、誠信缺失已成為阻礙其發(fā)展的一個重要因素。

2.4 監(jiān)管情況

2.4.1 監(jiān)督執(zhí)法 依照“自查、巡查、督查、嚴查”的四維監(jiān)管模式，確立“以質(zhì)量為導(dǎo)向，兼顧過程監(jiān)管”的監(jiān)管路線，2014—2015年切實落實重點部門、重點環(huán)節(jié)的管理措施，突出對口腔科、消毒供應(yīng)室、手術(shù)室等重點部門及醫(yī)療污水設(shè)施安裝、檢測處理等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，監(jiān)管時采取錯時監(jiān)督、回頭檢查的執(zhí)法方式，加強執(zhí)法力度，提高監(jiān)管水平。2014—2015年對轄區(qū)31家民營醫(yī)療機構(gòu)共出動衛(wèi)生監(jiān)督員2 068人次，監(jiān)督檢查517戶次，共發(fā)放責(zé)令改正通知書214份，衛(wèi)生監(jiān)督意見書21份，不良記分共100戶次，記分分值達220分。

2.4.2 行政處罰 區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)督所在日常監(jiān)督執(zhí)法、專項整治、監(jiān)督抽檢中對轄區(qū)31家民營醫(yī)療機構(gòu)存在的違法行為共立案處罰86件，罰款人民幣18.46萬元，沒收違法所得8 239元，違法行為主要是醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)、消毒衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物處置等方面（表4）。

2.4.3 舉報投訴 2015年與2014年相比，各類舉報投訴呈明顯上升趨勢，投訴舉報內(nèi)容涉及雇傭醫(yī)托、人員資質(zhì)、母嬰保健、醫(yī)療廣告、消毒管理、醫(yī)療廢物等。2014—2015年各類投訴舉報共43件，查實24件，查實率為55.8%（表5）。

3 討論

3.1 民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管存在問題和成因分析

3.1.1 法律法規(guī)滯后 《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》于1994年頒布實施，作為國務(wù)院制定的行政法規(guī)，是目前針對醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管現(xiàn)行有效的最高法律，但《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》在對于民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管方面是缺位的，明顯滯后于民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。如對目前民營醫(yī)療機構(gòu)雇傭醫(yī)托、開展與疾病無關(guān)的檢查、虛假診斷、不書寫病歷等均無相應(yīng)的處罰條款規(guī)定。同時《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》中行政處罰罰款金額低，威懾力不夠。再如對民營醫(yī)療機構(gòu)退出機制不完善，實際操作困難。法律法規(guī)不完善，影響了執(zhí)法部門對于民營醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管和效果。

3.1.2 執(zhí)法取證難 民營醫(yī)療機構(gòu)為了規(guī)避檢查，很少留有患者門診病歷、檢查報告、收費票據(jù)等，有時衛(wèi)生監(jiān)督員監(jiān)督檢查、舉報調(diào)查時發(fā)現(xiàn)了蛛絲馬跡，但除非衛(wèi)生監(jiān)督員發(fā)現(xiàn)了證據(jù)，形成證據(jù)鏈，否則個別民營醫(yī)療機構(gòu)對涉嫌違法行為和事實拒不承認，衛(wèi)生監(jiān)督員執(zhí)法時感覺力不從心、束手無策。如非法開展胎兒性別鑒定、非法開展終止妊娠手術(shù)等母嬰保健技術(shù)服務(wù)，民營醫(yī)療機構(gòu)在非工作時間開展、處所隱蔽，監(jiān)督執(zhí)法很難發(fā)現(xiàn)，有時只能依靠舉報取得相應(yīng)的線索再開展調(diào)查。

3.1.3 醫(yī)療執(zhí)法監(jiān)督隊伍力量不足 區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督科9名衛(wèi)生監(jiān)督員，承擔了轄區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)共278家的監(jiān)管任務(wù)，在人力方面顯得捉襟見肘。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理有近百部衛(wèi)生法律法規(guī)、專業(yè)標準和技術(shù)規(guī)范，涉及醫(yī)學(xué)知識多，專業(yè)性強，人員綜合素質(zhì)要求極高，目前轄區(qū)醫(yī)政執(zhí)法人員緊張，吸引優(yōu)秀有臨床背景的人才力度不夠，影響醫(yī)療服務(wù)綜合監(jiān)督執(zhí)法工作深入開展。

3.2 民營醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管對策

3.2.1 準入階段 結(jié)合區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的區(qū)域設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)規(guī)劃，在政策上支持和引導(dǎo)社會資本建立能與公立醫(yī)療機構(gòu)錯位發(fā)展，形成資源互補的民營醫(yī)療機構(gòu)，引進先進設(shè)備和技術(shù)，拓展優(yōu)勢學(xué)科，培育專科品牌，同時推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，鼓勵社會資本舉辦康復(fù)、護理、養(yǎng)老機構(gòu)，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，贏得社會認可。

3.2.2 執(zhí)業(yè)階段

（1）開展錯時監(jiān)督。加大對民營醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)法力度，開展錯時監(jiān)督、回頭檢查的執(zhí)法方式，在周末、節(jié)假日適當安排臨時檢查，對群眾反復(fù)舉報卻難以查實的民營醫(yī)療機構(gòu)采取蹲守的方法，有效打擊違法行為。

（2）完善預(yù)警機制[2]。根據(jù)社會熱點問題和群眾反映情況，對民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)法中的難點提前進行強化監(jiān)督，對違法行為多、投訴舉報多、醫(yī)療糾紛集中的民營醫(yī)療機構(gòu)開展法定代表人約談制，以教育與處罰相結(jié)合，將監(jiān)管模式從事后監(jiān)督向事前監(jiān)督轉(zhuǎn)變。

（3）推進聯(lián)合巡查。聯(lián)合行業(yè)協(xié)會、質(zhì)控中心等部門開展聯(lián)合執(zhí)法，邀請各類專家參與醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)督檢查，充分發(fā)揮其在診療各環(huán)節(jié)質(zhì)量評估、各種治療儀器的適應(yīng)癥和使用方法、療程把握等方面的技術(shù)優(yōu)勢，科學(xué)公正查處各種不合理檢查、不合理治療行為，增強監(jiān)管質(zhì)量和效果。

（4）實行處罰公示。利用區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會網(wǎng)站對區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會作出的行政處罰進行公示，暢通信息渠道，正確導(dǎo)向社會輿論，努力提升衛(wèi)生執(zhí)法對違法違規(guī)的震懾力和社會影響力，有利于社會監(jiān)督。同時建立民營醫(yī)療機構(gòu)誠信檔案，將民營醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為與其發(fā)展掛鉤。

（5）加大技術(shù)執(zhí)法。探索運用軟件技術(shù)加強技術(shù)執(zhí)法，開展實時監(jiān)控，對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題進行針對性追查。如運用技術(shù)軟件，如門診日志、收費系統(tǒng)、手術(shù)登記、B超登記等對關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點技術(shù)開展實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)問題及時追蹤調(diào)查，提高監(jiān)管效率。

3.2.3 退出階段

依據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)校驗管理暫行辦法（試行）》、《上海市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理辦法》，以民營醫(yī)療機構(gòu)年度校驗為抓手，對于不良執(zhí)業(yè)行為記分累積超過12分的堅決給予暫緩校驗，對暫緩校驗期內(nèi)仍有違法行為的直至注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，進一步完善落實退出機制，保證執(zhí)法的威懾和效果，優(yōu)化轄區(qū)醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)，服務(wù)老百姓安全就醫(yī)。

參考文獻

[1] 魏超，孟開，郭默寧，等. 北京市某郊區(qū)民營醫(yī)院現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究[J].中國醫(yī)院，2015，19（12）：29-32.

[2] 程德廣. 上海市長寧區(qū)非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀及監(jiān)管對策[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，24（3）：150-151.

（收稿日期：2016-06-20）