糾正慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)對(duì)腎性貧血的療效研究

胡春安

摘要：目的 通過糾正慢性腎臟病繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)觀察對(duì)腎性貧血的療效。方法 通過選擇我院我科2014年1月～2015年10月共68例慢性腎臟病CKD4-5期伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者，予以骨化三醇治療3個(gè)月，觀察治療前后患者全段甲狀旁腺激素（iPTH），血紅蛋白（HB），紅細(xì)胞壓積（HCT），促紅素（EPO）用量的變化。結(jié)果 68例慢性腎臟病CKD4-5期伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者經(jīng)骨化三醇治療后，均iPTH明顯下降，貧血指標(biāo)改善，促紅素用量減少。結(jié)論 慢性腎臟病患者中，隨著腎功能惡化，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)逐漸加重，高PTH血癥可引起腎性貧血惡化并促紅素療效下降[1]，經(jīng)過糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，腎性貧血得以改善，并減少促紅素用量。

關(guān)鍵詞：慢性腎臟病；甲狀旁腺；腎性貧血

腎性貧血（RA）是慢性腎臟病患者常見的并發(fā)癥狀，嚴(yán)重的影響了患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。RA的產(chǎn)生有諸多原因，EPO的相對(duì)不足是腎性貧血的主要原因，隨著重組人紅細(xì)胞的應(yīng)用，很多患者腎性貧血癥狀可得到改善，但經(jīng)過我們臨床發(fā)現(xiàn)，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)也是加重腎性貧血及降低促紅素療效的重要因素之一，本研究通過糾正繼發(fā)性甲狀旁腺功能呢亢進(jìn)對(duì)慢性腎臟病腎性貧血的改善，探討繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)在慢性腎臟病CKD4-5期患者腎性貧血中的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年1月～2015年10月我科住院慢性腎臟病CKD4-5期患者共68例，其中男性42例，女26例，年齡22～75歲，平均（45±26）歲，其中慢性腎炎37例，糖尿病腎病23，高血壓腎病4例，痛風(fēng)性腎病3例，先天性多囊腎1例。入選條件：①慢性腎臟病CKD4-5期，②經(jīng)過規(guī)范促紅素治療3～6月，血紅蛋白（HB）及紅細(xì)胞壓積（HCT）處于穩(wěn)定狀態(tài)，③無鐵缺乏證據(jù)：鐵蛋白≥200ug/fl，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20%，④均有腎性貧血：HB≤10g/L，HCT≤35%，⑤符合繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)診斷標(biāo)準(zhǔn)，⑥排除嚴(yán)重感染，失血，溶血，葉酸及維生素B12缺乏及其他消耗性疾病如腫瘤、結(jié)核等。

1.2方法 所有患者在應(yīng)用骨化三醇治療前，均抽血完善iPTH、HB、HCT檢查，并且記錄治療前促紅素用量，甲狀旁腺功能亢進(jìn)應(yīng)用骨化三醇治療均參照2004年活性維生素D在慢性腎病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)：PTH 300～600pg/ml，骨化三醇0.5～1.5ug/次，2～3次/w，PTH 600～1000pg/ml，骨化三醇1～4ug/次，2～3次/w，PTH ≥1000pg/ml，骨化三醇3～7ug/次，2～3次/w，口服，劑量調(diào)整：每4w抽血復(fù)查iPTH，如果iPTH沒有明顯下降，則每周骨化三醇劑量增加25～50%，一旦iPTH降到目標(biāo)水平，則每周骨化三醇劑量減少25～50%，并根據(jù)iPTH水平不斷調(diào)整骨化三醇劑量。每4w抽血監(jiān)測HB水平，若HB上升>2g/L，則促紅素劑量減少25%，若HB上升<1g/L，則促紅素劑量增加25%，若HB>12g/L，則促紅素劑量減少50%。3月后復(fù)查全段甲狀旁腺激素（iPTH），血紅蛋白（HB），紅細(xì)胞壓積（HCT）。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

68例患者經(jīng)骨化三醇治療后，iPTH水平由治療前（482±215.7）ng/fl降至（306.5±25.7）ng/fl，HB由（78.4±11.2）g/L上升至（95.5±7.3）g/L，HCT由（24.3±3.5）%上升至（37.8±3.4）%。促紅素用量由（9000±1366）u下降至（6000±1333）u。以上統(tǒng)計(jì)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3討論

慢性腎臟病患者常常伴有腎性貧血，為心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后，引起腎性貧血的原因有很多，如EPO分泌減少，鐵劑及葉酸、維生素B12等缺乏，伴有慢性消耗性疾病，慢性失血、營養(yǎng)不良等。我們通過研究發(fā)現(xiàn)，iPTH與血BUN、Cr呈正相關(guān)，CKD4-5期患者iPTH明顯升高，PTH在慢性腎臟病腎性貧血中的作用主要通過以下途徑：①纖維性骨炎、骨髓纖維化，骨髓有效容積減少，紅細(xì)胞生成障礙。②紅細(xì)胞滲透脆性增高使紅細(xì)胞壽命縮短。③抑制紅細(xì)胞集落形成單位的發(fā)育因而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成障礙[2]。慢性腎衰竭后期PTH與血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，提示PTH是引起貧血的重要原因之一。

骨化三醇的在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢的應(yīng)用，使繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)得到有效控制。骨化三醇通過抑制甲狀旁腺增殖，抑制PTH的合成及分泌，增加甲狀旁腺維生素D受體數(shù)目[3]。增加甲狀旁腺對(duì)鈣的敏感性，促進(jìn)鈣吸收，增加血鈣水平，間接抑制PTH分泌。通過調(diào)節(jié)骨代謝，抑制骨吸收，降低PTH水平。本研究通過給予慢性腎臟病CKD4-5期腎性貧血伴中重度繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者予以促紅素治療同時(shí)骨化三醇治療，糾正高PTH血癥，調(diào)節(jié)鈣磷代謝，3個(gè)月后iPTH下降，HB、HCT上升，貧血得以糾正并減少促紅素用量。

總之，PTH作為慢性腎臟病中的主要中分子毒素之一，不但引起腎性骨病，皮膚瘙癢，皮膚潰破等，并且也是加重腎性貧血的因素之一，在臨床中，如果發(fā)現(xiàn)腎性貧血使用促紅素療效不佳的時(shí)候，在積極糾正引起貧血的原因的同時(shí)，同時(shí)要考慮繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，盡快糾正慢性腎臟病患者高PTH血癥，尤其是應(yīng)用骨化三醇后，可明顯改善慢性腎臟病患者腎性貧血并減少促紅素用量。

參考文獻(xiàn)：

[1]王海燕.腎臟病學(xué)（第2版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996，1：396.

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[3]王俊霞，肖維木，李國輝.阿法骨化醇沖擊治療對(duì)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者生活質(zhì)量的影響[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5（4）：259-263.

編輯/申磊