妊娠期血漿D—二聚體、纖維蛋白原參考區(qū)間的初步建立

遲林 李爽 周宇

[摘要] 目的 探討妊娠期血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平的變化，初步建立妊娠各期血漿D-二聚體、纖維蛋白原參考區(qū)間。 方法 選擇2014年1～12月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）西區(qū)的1065名健康單胎孕婦、2例孕期靜脈血栓，3例彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）患者以及健康非孕婦對照者120名（健康對照組）。將孕婦按孕齡分為三組：早孕組（<14周，351名），中孕組（14～27周，348名），晚孕組（>27～40周，366名），使用SYSMEX CS-5100全自動血凝分析儀，對各組孕婦血漿D-二聚體、纖維蛋白原進(jìn)行檢測及統(tǒng)計學(xué)分析，初步建立妊娠期血漿D-二聚體、纖維蛋白原參考區(qū)間。妊娠期組婦女血漿D-二聚體、纖維蛋白原濃度呈偏態(tài)分布，D-二聚體濃度采用百分位數(shù)（P95）表示參考區(qū)間的單側(cè)上限，纖維蛋白原濃度采用雙側(cè)百分位數(shù)法表示（P2.5～P97.5）。采用本研究建立的D-二聚體參考區(qū)間評估2例孕期靜脈血栓，3例DIC患者血漿D-二聚體水平，驗證研究中建立的參考區(qū)間的有效性。 結(jié)果 隨孕齡的增加血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平逐漸升高，不同孕齡組間D-二聚體及纖維蛋白原水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。相關(guān)性分析顯示，妊娠期婦女血漿D-二聚體水平與孕齡呈正相關(guān)（r = 0.735，P < 0.05），尤其在孕32周后增加明顯。早孕組、中孕組、晚孕組及健康對照組血漿D-二聚體水平分別為0.41 （0.22，0.59）、1.46（1.03，2.05）、1.70（1.20，2.43）、0.23（0.12，0.37）mg/L FEU。妊娠期間血漿D-二聚體濃度在不同孕齡組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），應(yīng)建立不同參考區(qū)間。早孕組、中孕組、晚孕組血漿D-二聚體參考區(qū)間分別為0～0.73、0～3.09、0～4.14 mg/L FEU；采用D-二聚體參考區(qū)間評估的2例靜脈血栓和3例DIC孕婦的D-二聚體水平，結(jié)果均為陽性。血漿纖維蛋白原水平在早孕期未見明顯升高，孕中、晚期血漿纖維蛋白原濃度與孕齡呈正相關(guān)（r = 0.706，P < 0.05）。血漿纖維蛋白原水平分別為2.59（2.32，2.94）、4.16（3.67，4.42）、4.46（4.07，4.78）、2.53（2.27，2.86）g/L，除早孕組外，其他組均明顯高于健康對照組（P < 0.05），中、晚孕期血漿纖維蛋白原參考區(qū)間分別為2.69～5.64、3.02～6.05 g/L。 結(jié)論 初步建立我院檢驗科的健康孕婦妊娠各期血漿D-二聚體、纖維蛋白原參考區(qū)間，提高D-二聚體、纖維蛋白原在妊娠期的使用價值。

[關(guān)鍵詞] 妊娠D-二聚體；纖維蛋白原；參考區(qū)間；靜脈血栓

[中圖分類號] R722.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）02（a）-0125-04

Initial establishment of plasma D-dimer and fibrinogen refence range in pregnant women

CHI Lin LI Shuang ZHOU Yu

Department of Clinical Laboratory， Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University， Beijing 100730， China

[Abstract] Objective To explore the levels of plasma D-dimer and fibrinogen in pregnant women， and establish the reference range in different period of pregancy. Methods 1065 healthy pregnant women， 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients， and 120 healthy women without pregnancy （healthy group） were selected from January to December 2014 in West District of Beijing Tongren Hospital， Capital Medical University （"our hospital" for short）. According to different gestation week， the health pregnant women were divided into 3 groups： early-pregnant group （<14 weeks， n = 351）， middle-pregnant group （14-27 weeks， n = 348）， late-pregnant group （>27-40 weeks， n = 366）. The reference range of plasma D-dimer and fibrinogen concentration were determined by SYSMEX CS-5100 automatic coagulation analyzer. D-dimer and fibrinogen concentration showed non-normal distribution， the normal values of D-dimer were established by using percentile （P95）. The normal values of fibrinogen were established by using bilateral percentile （P2.5-P97.5）. Results of 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients were used to validate the established normal value. Results Levels of plasma D-dimer and fibrinogen reference increased with the increase of gestational age， the differences of D-dimer and fibrinogen level between different gestational age group were statistically significant （P < 0.05）. Correlation analysis showed that， the levels of plasma D-dimer was positively correlated with gestational age （r = 0.735， P < 0.05）， it increased after 32 weeks gestation. The D-dimer concentration in early-pregnant group， middle-pregnant group， late-pregnant group， and healthy group were 0.41 （0.22， 0.59）， 1.46 （1.03， 2.05）， 1.70 （1.20， 2.43）， 0.23 （0.12， 0.37） mg/L FEU， which showed statistical difference （P < 0.01）.The reference ranges were 0-0.73， 0-3.09， 0-4.14 mg/L FEU for early-pregnant， middle-pregnant and late-pregnant. The reference range of DD was 0-4.14 mg/L FEU. 2 cases of venous thrombosis and 3 cases of DIC patients showed positive results with above normal values. In addition to the early-pregnancy group， the levels of plasma fibrinogen was positively correlated with gestational age （r = 0.706， P < 0.05）. The fibrinogen concentration in different group were 3.20 （2.69， 3.56）， 4.16 （3.67， 4.42）， 4.46 （4.07， 4.78）， 3.16 （2.67， 3.42） g/L. In addition to the early-pregnancy group， other groups were significantly higher than that of healthy group （P < 0.01）. The reference ranges of middle-pregnant group， late-pregnant group were 2.69-5.64， 3.02-6.05 g/L. Conclusion D-dimer and fibrinogen reference ranges in healthy pregnant women are established in the laboratory of our hospital， improve use value of D-dimmer and fibrinogen in pregnancy.

[Key words] Pregnancy； D-dimer； Fibrinogen； Reference range； Vein thrombosis

靜脈血栓性疾病是妊娠婦女常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，重者可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，其死亡率為0.02%[1]。妊娠婦女由于其特殊生理狀態(tài)，血液處于高凝狀態(tài)，血液中凝血因子、纖維蛋白原（Fibrinogeb，F(xiàn)IB）含量增加，靜脈血栓發(fā)生率為非妊娠婦女的4倍[2]。血漿D-二聚體（D-dimer，DD）檢測目前臨床上廣泛用于肺栓塞和深靜脈血栓的風(fēng)險評估，由于其具有高度的敏感性和陰性預(yù)測價值[3]，對于排除靜脈血栓性疾病具有良好的價值。近年來的許多研究證明D-二聚體對彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）的診斷也有重要意義[4-5]。由于目前用于臨床的血漿D-二聚體單克隆抗體有20多種，檢測方法有30多種，沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，各種檢測結(jié)果間可比性差，且目前各試劑商提供的參考區(qū)間僅針對健康非孕人群，使得D-二聚體在妊娠期的應(yīng)用受到極大限制。因此針對不同生理階段、不同檢測方法應(yīng)建立不同參考區(qū)間。本次研究通過檢測健康妊娠期婦女血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平，初步建立適于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院（以下簡稱“我院”）檢驗科實驗室使用的Innovance？誖 D-Dimer、Thrombin試劑的參考區(qū)間。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1～12月就診于我院西區(qū)的1065名健康單胎妊娠婦女。排除高血壓病、糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病、心腦血管疾病患者，排除有血栓病史或家族史的患者，服用影響凝血及纖溶系統(tǒng)藥物的患者。按照《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版孕期分類標(biāo)準(zhǔn)[6]，將1065名健康孕婦分為三組：早孕組（<14周，351名）、中孕組（14～27周，348名）、晚孕組（>27～40周，366名）。選取同期在我院西區(qū)就診的2例孕期靜脈血栓和3例DIC患者（1例死胎，2例胎盤早剝）作為疾病組。選取同期在我院西區(qū)健康體檢的非孕婦的120例作為健康對照組，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)與健康孕婦組相同。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查同意，所有受檢者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 抽取空腹靜脈血2.7 mL于109 mmol/L真空抗凝采血管內(nèi)，混勻，1680 r/min離心15 min，分離乏血小板血漿，4 h內(nèi)完成檢測。

1.2.2 儀器與試劑 D-二聚體及纖維蛋白原檢測使用SYSMEX CS-5100全自動血凝分析儀，試劑為Siemens公司生產(chǎn)的Innovance？誖 D-Dimer、Thrombin試劑，校準(zhǔn)品為該公司提供的Innovance？誖 D-Dimer CALIBRATOR及通用標(biāo)準(zhǔn)血漿，質(zhì)控品為該公司提供的Innovance？誖 D-Dimer CONTROL 1、Innovance？誖 D-Dimer CONTROL 2及質(zhì)控品Ci Trol 1。D-二聚體采用免疫比濁法檢測，纖維蛋白原采用Von-Clauss法進(jìn)行檢測。具體檢查方法嚴(yán)格按照儀器及試劑說明書進(jìn)行。D-二聚體、纖維蛋白原均參加衛(wèi)生部臨檢中心的室間質(zhì)評，成績合格。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，采用Kolmogorov-Smimov檢驗對D-二聚體、纖維蛋白原檢測結(jié)果進(jìn)行正態(tài)性檢驗，D-二聚體及纖維蛋白原數(shù)據(jù)均呈偏態(tài)性分布，非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)M，四分位數(shù)Q（P25，P75）表示，不同組間采用非參數(shù)Mann-Whiteny U檢驗。臨床工作中D-二聚體結(jié)果增高具有臨床意義[7]，參考區(qū)間建立采用單側(cè)百分位數(shù)法，計算95%參考區(qū)間；纖維蛋白原采用雙側(cè)百分位數(shù)法表示（P2.5～P97.5）。采用Spearman相關(guān)性系數(shù)分析孕齡與D-二聚體及纖維蛋白原的相關(guān)性；以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料比較

早孕組（<14周，351名），中位年齡27.6歲；中孕組（14～27周，348名），中位年齡27.9歲；晚孕組（>27～40周，366名），中位年齡28.5歲。健康對照組120例，中位年齡28.3歲。三組年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

2.2 孕齡與血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平的相關(guān)性分析

相關(guān)性分析顯示，妊娠期婦女血漿D-二聚體水平與孕齡呈正相關(guān)（r = 0.735，P < 0.05），隨孕齡增加而升高，尤其在孕32周后增加明顯。血漿纖維蛋白原水平在早孕期未見明顯升高，孕中、晚期血漿纖維蛋白原水平與孕齡呈正相關(guān)（r = 0.706，P < 0.05）。

2.3 各組血漿D-二聚體水平比較

隨孕齡的增加血漿D-二聚體水平逐漸升高，不同孕齡組D-二聚體水平組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），早孕組、中孕組、晚孕組孕婦D-二聚體水平明顯高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

表1 各組血漿D-二聚體水平及95%參考區(qū)間（mg/L FEU）

注：與健康對照組比較，*P < 0.05；與早孕組比較，#P < 0.05；與中孕組比較，△P < 0.05

2.4 孕婦血漿纖維蛋白原參考區(qū)間

早孕組血漿纖維蛋白原水平與健康對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；中孕組、晚孕組血漿纖維蛋白原水平與健康對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；早孕組、中孕組及晚孕組孕婦纖維蛋白原水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

表2 各組血漿纖維蛋白原水平及參考區(qū)間（g/L）

注：與健康對照組比較，*P < 0.05；與早孕組比較，#P < 0.05；與中孕組比較，△P < 0.05

2.5 疾病組孕婦D-二聚體水平及區(qū)間驗證

3例DIC患者血漿D-二聚水平體檢測結(jié)果分別為10.5、18.6、26.3 mg/L FEU，明顯高于本次研究的參考區(qū)間。2例靜脈血栓患者均在孕36～37周出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛及一側(cè)肢體腫痛，靜脈彩超確診為靜脈血栓，2例患者血漿D-二聚體檢測結(jié)果分別為9.3、12.5 mg/L FEU，也明顯高于本次研究的參考區(qū)間。依據(jù)本次研究的D-二聚體參考區(qū)間進(jìn)行判斷，5例患者的結(jié)果均為陽性，沒有漏診。

3 討論

19世紀(jì)中期Virchow提出靜脈血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT ）形成的三大因素，其中高凝狀態(tài)是重要因素。妊娠是婦女的特殊生理階段，妊娠3個月起，孕婦血液系統(tǒng)開始發(fā)生變化，胎盤產(chǎn)生大量雌激素，使肝臟產(chǎn)生的Ⅰ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅹ因子增多，纖維蛋白原大量增加。纖維蛋白原是在肝臟合成的大分子球蛋白，還是一種凝血因子，可增加血小板聚集性，增加血液黏度度[8]，使妊娠婦女血液呈高凝狀態(tài)，有利于止血，但也會誘發(fā)DIC，并為DVT的形成提供機(jī)會。DIC是產(chǎn)科并發(fā)癥中引起大出血和死亡的重要因素。隨著胎兒的增大，對髂靜脈的壓迫增強(qiáng)，從而使血流減慢，妊娠晚期發(fā)生DVT的風(fēng)險增加，約50%妊娠合并DVT發(fā)生在妊娠晚期[9]。DVT是妊娠婦女常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，及時判斷血栓傾向，提前干預(yù)可減少不良結(jié)局的發(fā)生。

D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子XIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)志物，是繼發(fā)性纖溶的分子標(biāo)志物， 是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)性纖溶的指標(biāo)，其含量增高可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志。血漿D-二聚體的檢測對于血栓形成的診斷和治療監(jiān)測有較好的應(yīng)用效果[10]。由于D-二聚體的異源性高，目前用于臨床檢測的D-二聚體單克隆抗體有20多種，檢測方法有30多種，因此同一樣本的定量檢測結(jié)果差異很大[11]。D-二聚體檢測使用的表達(dá)單位也有多種，mg/mL、ng/mL及纖維蛋白原等量單位（FEU）等，且每種商品化的D-二聚體分析體系都有自己獨(dú)立的用于排除DVT的醫(yī)學(xué)決定水平[12]。同一檢測項目針對同一種疾病有不同的參考區(qū)間及醫(yī)學(xué)決定水平，勢必給診斷治療帶來困惑[13-15]。Prisco等[16]嘗試標(biāo)準(zhǔn)化不同分析方法，但沒有得到確定結(jié)果。在D-二聚體多種檢測方法中，免疫比濁法由于其靈敏度、穩(wěn)定性、抗干擾能力較高，分析速度快[17]，目前廣泛用于臨床D-二聚體的檢測。目前我院使用的Siemens公司生產(chǎn)的Innovance？誖 D-Dimer試劑選用新的單抗8D3，使用免疫比濁法，其報告單位為纖維蛋白原等量單位，與原來使用的D-Dimer plus試劑檢測片段報告單位均不相同，因此需要建立新的參考區(qū)間。

ISO 15189[18]在評價實驗室質(zhì)量時規(guī)定，臨床實驗室為所開展的檢測項目確定可靠的參考區(qū)間是極其重要的任務(wù)之一。所有的檢驗結(jié)果都需要參考區(qū)間作為評價標(biāo)準(zhǔn)，因此根據(jù)不同人群、不同生理狀態(tài)、不同檢測系統(tǒng)及不同檢測試劑建立適合的參考區(qū)間是非常重要的。本次研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期婦女的血漿D-二聚體水平隨孕齡增加而升高，變化趨勢與Knvac等[19]報道一致。而本次研究使用的Innovance？誖 D-Dimer 試劑盒導(dǎo)入手冊4.1版中明確提出：本試劑盒提供的血漿D-二聚體參考區(qū)間（0～0.55 mg/L FEU）不適用于65歲以上老年人及妊娠期婦女，其排除靜脈血栓的臨界值（0.50 mg/L FEU）也不適用于這兩類人群，因此對孕產(chǎn)婦應(yīng)根據(jù)孕齡建立不同參考區(qū)間及臨界值。

血漿D-二聚體水平的測定廣泛用于DVT的風(fēng)險評估和抗凝治療的觀察，妊娠婦女由于其特殊生理狀態(tài)，血液呈高凝狀態(tài)，纖維蛋白原合成增加，D-二聚體繼發(fā)增加，血漿D-二聚體水平明顯高于非妊娠婦女，因此建立適合妊娠期婦女血漿D-二聚體參考區(qū)間尤為重要。本次研究按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（clinical laboratory standard institute，CLSI）C28-A3[20]的要求回顧性分析了1065名健康單胎孕婦妊娠期及120名健康非孕婦女的血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平，并進(jìn)行比較，初步建立我院實驗室適用于Innovance？誖 D-Dimer試劑妊娠期婦女的血漿D-二聚體參考區(qū)間及使用Thrombin試劑妊娠中、晚期血漿纖維蛋白原參考區(qū)間，給臨床提供可靠的評價標(biāo)準(zhǔn)，有利于臨床及時正確地診斷及治療。

Knvac等[19]建議建立針對不同孕期排除靜脈血栓的臨界值。由于病例有限，本次研究僅使用孕期靜脈血栓2例及DIC患者3例對參考區(qū)間進(jìn)行驗證，無法建立適用于妊娠期婦女排除靜脈血栓的臨界值，有待于擴(kuò)大樣本量補(bǔ)充完善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Vora LS，Shetty S，Ghosh K，et al. Deep venous thrombosis in the antenatal period in a alarge cohort of pregnancies from Westem India [J]. Thromb J，2007，5（1）：9.

[2] Marik PE，Plante LA. Venous thromboembolic disease and pregnancy [J]. N Engl J Med，2008，359（19）：2025-2033.

[3] Wells PS. Pulmonary embolism：a clinician′s penspective [J]. Semin Nucl Med，2008，38（6）：404-411.

[4] Favaloro EJ. Laboratory testing in disseminated intravascular coagulation [J]. Semin Thromb Hemost，2010，36（4）：458-467.

[5] Blamoun J，Alfakir M，Sedfawy AL，et al. The association of D-dimer levels with clinical outcomes in patients presenting with actue pulmonary esbolism [J]. Lab hematol，2009，15（1）：4-9.

[6] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：39.

[7] 王洪利，周新，洪秀華.現(xiàn)代試驗診斷學(xué)[M].上海：世界圖書出版公司，2007：275.

[8] 孫翠萍，馬建軍，李學(xué)，等.無癥狀腦梗死患者高敏C反應(yīng)蛋白，同型半胱氨酸，纖維蛋白原和血脂成分分析[J].中華實驗診斷與治療雜志，2009，23（1）：32-34.

[9] 劉寶英，鐘梅，余艷紅.圍產(chǎn)期深靜脈血栓發(fā)病率及高危因素的流行病學(xué)調(diào)查[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（2）：26-28.

[10] Eng CW，Wanssicheong G，Goh SK，et al. Exclusion of acute pulmonary embolism：computed tomography pulmonary angiogram or D-dimer？ [J]. Singapore Med J，2009， 50（4）：403-406.

[11] Jenning I，Woods TA，Kitche DP，et al. Laboratory D-dimer measurement：improved agreement between methods through calibration [J]. Thromb Haemost，2007，98（5）：1127-1135.

[12] 門劍龍，任靜.D-二聚體臨床應(yīng)用及標(biāo)準(zhǔn)化分析進(jìn)展[J].中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010，33（8）：793-797.

[13] Hass FJ，Schutgens RE，Biesma DH. An age-adapted approach for use of D-dimers in the exclusion of deep venus thrombosis [J]. Am J Hematol，2009，84（8）：488-491.

[14] Boeer K，Siegmund R，Schmidt D，et al. Comparison of six D-dimer assays for the detection of clinically suspected deep venus thrombosis of the lower extremities [J]. Blood Conagul Fibrionlysis，2009，20（2）：141-145.

[15] Sudo A，Wada H，Nobori T，et al. Cut-off values of D-dimer and soluble fibrin for prediction of deep vein thrombosis after orthopsedic surgery [J]. Int J Hematol，2009，89（5）：572-576.

[16] Prisco D，Grifoni E. The role of D-dimer testing in patients with suspected venous thromboembolism [J]. Semin Thromb Hemost，2009，3（1）：50-59.

[17] 曾白華，呂連華，劉利華，彭碧.D-二聚體的檢測及臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2013，41（3）：216-219.

[18] ISO 15189.Medical laboratories-particular requiermenets for quality and competence ISO 15189 [S].ISO，2012.

[19] Knvac M，Mikovic Z，Rakicevic L，et al. The use of D-dimer with new cutoff can be useful in diagnosis of venous thromboembolish in prengnacy [J]. Eur J Obstet Gynecol Report Biol，2010，148（1）：27-30.

[20] CLSI C28-A3. Defining，establishing，and verifying reference intervals in the clinical laboratory；proposed guideline-third edition [S]. CLSI，2008.

（收稿日期：2015-10-12 本文編輯：任 念）