妊高癥：這幾點你可能沒想到，但很重要

妊娠期高血壓疾病（hypertensive disorders of pregnancy，HDPs），發(fā)病率3%～10%，每年約導(dǎo)致460000孕產(chǎn)婦死亡，99%的死亡發(fā)生在不發(fā)達(dá)國家。每年發(fā)生的260萬例死胎中妊娠期高血壓因素占16%，11%死于慢性高血壓，5%為先兆子癇或子癇。

HDPs于孕20周以后出現(xiàn)，并于產(chǎn)后3月內(nèi)消失，首診孕周<34周時先兆子癇幾率為35%，一般在初診高血壓5周左右出現(xiàn)癥狀，罹患小于胎齡兒的風(fēng)險較高，預(yù)后較差，而足月出現(xiàn)的先兆子癇常并發(fā)巨大兒。英國倫敦圣喬治大學(xué)婦產(chǎn)科的Dadelszen學(xué)者對妊高癥進(jìn)行了綜述，并發(fā)表在Best Practice&Research Clinical Obstetrics&Gynaecology雜志上。

診斷要點

孕婦每次產(chǎn)檢都應(yīng)測量血壓，HDPs是指收縮壓（SBP）>140 mmHg和/或舒張壓（DBP）>90 mmHg。重度高血壓是指收縮壓>160 mmHg，收縮壓可反應(yīng)腦卒中的風(fēng)險。重復(fù)測量至少三次可確診，每次間隔時間至少15 min，第一次測量值忽略不計，以第二次和第三次測量均值作為最終血壓值。

建議每次產(chǎn)檢均行尿液篩查，尿蛋白檢測方法有尿蛋白試紙、尿蛋白/肌酐比值（PrCr）或24小時尿蛋白。尿蛋白試紙示++且PrCr 30 g/mol表示尿蛋白超過0.3 g/d，多胎妊娠時界值定為40 g/mol。若疑診先兆子癇建議行PrCr或者24小時尿蛋白定量尿蛋白。因為尿蛋白試紙小于++的假陰性率較高。

產(chǎn)科的金標(biāo)準(zhǔn)24小時尿蛋白測量對于計算蛋白和肌酐清除率而言往往是不準(zhǔn)確的。目前一項針對使用尿蛋白試紙和PrCr對比24小時尿蛋白檢測方法的mata分析顯示，前者取界值30 g/mol可以有效檢測尿蛋白陽性（0.3 g/d）。隊列研究顯示，尿蛋白試紙測量尿蛋白可以指導(dǎo)判斷臨床預(yù)后，我們推薦對于以下任意一項檢測顯示尿蛋白強陽性患者（尿蛋白試紙≥++，PrCr比或者24小時尿蛋白顯示強陽性），無需進(jìn)一步行其他尿蛋白檢查，而是直接檢測血清肌酐評估腎臟功能，預(yù)測先兆子癇發(fā)病風(fēng)險。

飲食因素

調(diào)查顯示身高低于164 cm的女性患有先兆子癇的風(fēng)險增高，而早期營養(yǎng)不良是導(dǎo)致身高過矮的主要原因。在欠發(fā)達(dá)國家，喂養(yǎng)模式偏向于優(yōu)先滿足男性兒童的營養(yǎng)需求。控制年齡、種族、收入、教育、婚姻狀況與子女?dāng)?shù)這些協(xié)變量以后，結(jié)果顯示食物貧乏家庭的女性罹患肥胖的風(fēng)險是富裕家庭女性的三倍。而對于20-～24歲的女性而言，肥胖女性罹患先兆子癇和子癇的風(fēng)險是正常BMI女性的四倍。妊娠以后，來自食物供給不足家庭的孕婦比食物富足家庭的孕婦平均增加1.9 kg的體重。孕前低體重的孕婦早產(chǎn)風(fēng)險增加32%，而孕前肥胖者罹患先兆子癇和妊娠期糖尿病的風(fēng)險增加2倍以上。

微量元素

補充葉酸可以預(yù)防69%的復(fù)發(fā)神經(jīng)管畸形，復(fù)合微量元素補充可以降低先天畸形發(fā)生率和先兆子癇風(fēng)險。而補充維生素C和E并不能降低先兆子癇的風(fēng)險，攝入足量的富含抗氧化劑的食物可以降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。

兒童期或孕期未攝入足量鈣元素者，容易罹患高血壓和先兆子癇，可經(jīng)飲食調(diào)節(jié)和保健品補充。對于既往罹患重度子癇前期的孕婦，予以鈣替代治療（500 mg/d逐漸替代為總量1 g/d）可以平均降低2.6 mmHg的舒張壓。

一項針對39657名15～49歲女性的研究顯示，予以補充足量葉酸和鐵劑可以降低35%先兆子癇癥狀的發(fā)生。每年因孕婦營養(yǎng)不良導(dǎo)致的新生兒死亡高達(dá)80萬，而生長發(fā)育遲緩、消瘦和微量營養(yǎng)素缺乏進(jìn)一步導(dǎo)致每年近100萬兒童的死亡。通過社區(qū)教育鼓勵女性參與教育和就業(yè)，提供社會支持和保障有利于改善母嬰營養(yǎng)不良現(xiàn)狀，降低死亡率。

晚婚晚育

欠發(fā)達(dá)國家的女性通常早婚早孕，需要改良社會對于女性的認(rèn)知以改善現(xiàn)狀。根據(jù)芬蘭的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，13～15歲的青少年孕婦罹患子癇的幾率是20～24歲女性的4倍。與20歲孕婦相比，青少年孕婦易罹患妊娠期高血壓（11.4%：2.2%）、先兆子癇（4.3%：0.6%）和子癇（4.9%：0.6%）。對應(yīng)地，新生兒容易發(fā)生低出生體重兒（50.4%：32.3%）、早產(chǎn)（51.8%：17.5%）和死胎（1.9%：0.3%）。新生兒發(fā)病率（窒息1.9%：11.7%、黃疸5.7%：1.2%、呼吸窘迫1.9%：0.3%）和新生兒死亡率（3.8%：0.5%）同樣增高。

有證據(jù)顯示，長期暴露于父系抗原可以降低先兆子癇風(fēng)險，抑制母親接觸丈夫精液的生育習(xí)俗增加先兆子癇風(fēng)險。陰道接觸精液比率超過90%百分位者與不足15%者相比，先兆子癇風(fēng)險降低70%。這可能與天然免疫影響滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲功能有關(guān)。

生育間隔

發(fā)達(dá)國家的文獻(xiàn)顯示，生育間隔過短（不足2年）或過長（大于10年）均增加孕婦先兆子癇的風(fēng)險。

因此，風(fēng)險因素主要有孕婦年齡過低、高血壓、肥胖、先兆子癇或冠心病家族史、孕婦自身為低出生體重、孕早期先兆流產(chǎn)病史、性伙伴關(guān)系時間過短。妊娠中晚期通過測量胎盤血流信號、母體心輸出量、周身血管阻力、孕婦腎功能、血管內(nèi)皮功能評估胎盤灌注功能。由于尚缺乏單一的敏感指標(biāo)評估發(fā)病風(fēng)險，根據(jù)臨床癥狀和實驗室指標(biāo)建造的疾病模型尚在研究中。

預(yù)防

鈣劑補充

研究顯示，對于鈣劑攝入不足的女性，補充鈣劑（1～2 g/d）可以降低64%的先兆子癇發(fā)病風(fēng)險，同時可以降低早產(chǎn)、低出生體重兒與死產(chǎn)風(fēng)險。一項隨機對照試驗顯示，鈣劑替代治療（<1 g/d）可以降低62%的先兆子癇發(fā)病率。一項針對60名孕婦的試驗顯示，妊娠8～12周開始予以鈣劑替代聯(lián)合抗氧化劑可以降低90%的流產(chǎn)風(fēng)險。

抗血小板藥物

Lassi等人的研究顯示小劑量阿司匹林可以減少17%的先兆子癇和8%的早產(chǎn)（34周）。我們建議對于先兆子癇高風(fēng)險者或妊娠期高血壓的孕婦使用這類藥物。

加強監(jiān)測

孕28周前每四周孕檢一次，其后每兩周一次直到36周，然后每周一次直到分娩，這樣的孕檢策略可以早期診斷妊高癥患者。半自動的血壓測量儀可以減少人工測量誤差，便于社區(qū)醫(yī)師進(jìn)行圍產(chǎn)期管理。

大部分專家認(rèn)為無應(yīng)激試驗（NST）僅用于高危孕婦人群，尚無證據(jù)支持此項建議，且具體試驗次數(shù)無統(tǒng)一參考數(shù)值。權(quán)威意見是輕度先兆子癇患者予以每周一次的NST檢查，重度患者每周兩次。

對于高危患者行胎兒臍動脈Doppler超聲檢查可以減少29%的圍產(chǎn)期死亡和10%的剖宮產(chǎn)。大腦中動脈收縮期峰值和靜脈導(dǎo)管反向血流信號提示圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險增加10倍。對于合并胎兒宮內(nèi)生長受限的先兆子癇患者需要結(jié)合Doppler超聲、NST和羊水評估決策結(jié)束分娩的時間。

治療

需要注意的是，分娩并不能治愈先兆子癇，這只是機體康復(fù)的開始，也是治療此病的唯一方法。

一項多中心隨機對照試驗顯示，對于血壓160/100mm Hg的患者，予以嚴(yán)格的血壓管理（舒張壓85 mm Hg）可以降低腦卒中發(fā)生率。因此，對于隨訪困難、醫(yī)療資源有限的患者，予以嚴(yán)格的血壓管理至關(guān)重要，甲基多巴是較好的選擇。禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如卡托普利）和血管緊張素受體拮抗劑，以免引起死胎。重度妊高癥使用硝苯地平，與拉貝洛爾、肼屈嗪相比，其效果穩(wěn)定，不容易誘發(fā)藥源性高血壓。

子癇發(fā)作的控制

子癇發(fā)作和預(yù)防首選硫酸鎂，常方案有1、14 g（4 g iv初始劑量，10 g im）；2、4 g iv初始劑量+5 g/h im；3、10 g im；4、4 g iv初始劑量+1 g/h iv；5、4 g iv初始劑量+2 g/h iv。若初始方案治療后仍發(fā)作子癇，額外予以2 g，肌注或者靜脈注射皆可。研究顯示，發(fā)作時予以初始劑量治療后可以減少78%的重復(fù)子癇發(fā)作。

新生兒神經(jīng)保護(hù)

對于34周內(nèi)的早產(chǎn)兒而言，母親使用硫酸鎂治療孕期高血壓和先兆子癇可以降低新生兒腦性癱瘓風(fēng)險。

產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素的使用問題

對于35周以內(nèi)的孕周，產(chǎn)前予以糖皮質(zhì)激素可以促進(jìn)胎兒肺成熟，最遲出生前4小時內(nèi)予以激素可發(fā)揮保護(hù)作用。對于早產(chǎn)的先兆子癇患者而言（通常不足34周），保守治療通?？梢匝娱L2周，由于個體動產(chǎn)時間有差異，若予以首次劑量后超過1周仍未動產(chǎn)，可予以補充劑量一次，僅重復(fù)一次。

補液

對于健康孕婦的研究顯示，剖宮產(chǎn)術(shù)前常規(guī)補充500～1000 ml的晶體液并不能避免術(shù)后發(fā)生低血壓，對于HDPs尚無研究。術(shù)前預(yù)防性補充血容量可能誘發(fā)肺水腫，高血壓患者應(yīng)該予以降壓治療。

少尿（<15 ml/h）對于先兆子癇而言是常見的，尤其見于產(chǎn)后患者。若術(shù)前檢查未見腎功能異常，少尿可觀察，避免過量補液誘發(fā)肺水腫。

分娩時間

先兆子癇孕婦可根據(jù)孕周和產(chǎn)科并發(fā)癥選擇順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。對于足月妊娠，若無蛋白尿最好予以引產(chǎn)，慢性高血壓孕婦在38～40周引產(chǎn)受益最大。對于34～37周的孕婦而言，引產(chǎn)對母體無益且增加新生兒呼吸窘迫的風(fēng)險。約50%孕周不足34周的孕婦從出現(xiàn)癥狀到分娩的時間超過48 h，予以激素和積極的保胎治療至關(guān)重要。對于孕24周前即出現(xiàn)重度先兆子癇癥狀者，建議引產(chǎn)結(jié)束妊娠。

整理、來源：

山東婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)聯(lián)盟