如何解決乙型肝炎疫苗使用前后面臨的問題

文·李芹 （西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科）

如何解決乙型肝炎疫苗使用前后面臨的問題

文·李芹 （西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院感染科）

2006年全國乙型肝炎（乙肝）流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，我國一般人群乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，較之前的10.09%有明顯下降。乙型肝炎病毒感染率較之前有下降，與我國進(jìn)行乙肝疫苗的接種有重大關(guān)系。但實(shí)踐操作中常常遇到接種乙肝疫苗的問題，該如何解決呢？現(xiàn)就乙肝疫苗接種的相關(guān)問題進(jìn)行說明。

1、哪些人需要接種乙型肝炎疫苗？

（1）新生兒：疫苗接種可預(yù)防或阻斷母嬰圍生期（生產(chǎn)后4周內(nèi)）傳播及以后的傳播，能在很大程度上防止乙肝病毒感染。

（2）兒童：在新生兒期沒有接種過乙肝疫苗或接種后未產(chǎn)生抗體的兒童，均應(yīng)接種。

（3）高危人群：接觸血液的醫(yī)務(wù)工作人員，入伍的新兵、幼兒園的老師、長期從事飲食工作的同志、家中有乙肝病毒感染者或有乙肝病人而自己又未感染乙肝病毒者（乙肝標(biāo)志物全陰）。

（4）成年人：乙肝標(biāo)志物全陰性者可以接種。

2、怎樣打乙型肝炎預(yù)防針？

乙肝預(yù)防針包括乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白。剛出生的新生兒如母親乙肝表面抗原（HBsAg）陰性，則與一般表面抗原陰性的成人一樣只需打乙肝疫苗；如母親乙肝表面抗原（HBsAg）陽性，應(yīng)在出生后24 h內(nèi)盡早（最好在出生后12 h內(nèi)）注射乙肝免疫球蛋白（劑量應(yīng)≥100 IU），同時(shí)在不同部位接種10 μg 重組酵母乙型肝炎疫苗。乙肝疫苗正確的打法是3針，按0、1、6月分別注射，即出生打第一針后，隔1個(gè)月打第二針，第一針打完后6個(gè)月打第三針。當(dāng)破損的皮膚或黏膜意外暴露乙肝病毒感染者的血液和體液后，如已接種過乙型肝炎疫苗，且已知乙肝表面抗體陽性者，可不進(jìn)行特殊處理。如未接種過乙型肝炎疫苗，或雖接種過乙型肝炎疫苗，但乙肝表面抗體（抗-HBs）＜10 mIU/L 或其水平不詳者，應(yīng)立即注射乙肝免疫球蛋白200～400 IU，并同時(shí)在不同部位接種1針乙型肝炎疫苗（20 μg），于1個(gè)月和6個(gè)月后分別接種第2和第3針乙型肝炎疫苗（各20μg）。

3、乙肝疫苗接種的注意事項(xiàng)有哪些？

（1）乙型肝炎疫苗可以和其他疫苗合并使用，其免疫原性及免疫效果不會(huì)受到影響。

（2）目前國內(nèi)常用的乙型肝炎疫苗是重組酵母肝病疫苗，比較穩(wěn)定，可在2℃～8 ℃保存2年，免疫原性沒有明顯改變，故存放在4℃處。

（3）疫苗全程3針免疫，應(yīng)按規(guī)程及程序（0、1、6）進(jìn)行，否則影響免疫效果。

（4）上臂三角肌肌肉注射是最好的途徑，臂部脂肪太厚，妨礙人體對乙肝疫苗的吸收，不能誘生足夠的乙肝表面抗體，免疫效果差。新生兒三角肌太薄，疫苗易溢出，易深進(jìn)針，慢推入，是最佳的注射方法。

（5）50歲以上成年人可不作接種。

（6）在接種乙型肝炎疫苗前，需要檢測乙型標(biāo)志物，乙肝標(biāo)志物全陰性者需要接種。若未檢測又接種了乙肝疫苗，對于HBsAg陽性者，如果接種了乙肝疫苗，對身體沒有害處，不會(huì)產(chǎn)生不利影響，對于乙肝表面抗體陽性者，如果接種了，會(huì)使抗體滴度增高，但也不會(huì)對身體產(chǎn)生不利影響。

（7）HBsAg陽性者或乙肝表面抗體效價(jià)達(dá)到保護(hù)作用者，不需要接種乙肝疫苗。

4、打乙肝疫苗后如何判斷有無保護(hù)作用？

一般認(rèn)為打乙肝疫苗后血清乙肝表面抗體維持在10 mIU/ml以上，保護(hù)作用強(qiáng)。當(dāng)乙肝表面抗體低于10 mIU/ml時(shí)，即應(yīng)加強(qiáng)免疫。

5、打乙肝疫苗后何時(shí)加強(qiáng)接種？

乙肝疫苗免疫后乙肝表面抗體水平及持久性，受多方面因素的影響，如接種年齡、接種劑量、機(jī)體的免疫狀況以及免疫后HBV自然感染的加強(qiáng)作用。接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行表面抗體監(jiān)測或加強(qiáng)免疫。但對高危人群可進(jìn)行乙肝表面抗體監(jiān)測，如乙肝表面抗體 ＜10 mIU/ml，可給予加強(qiáng)免疫。

6、打乙肝疫苗加強(qiáng)接種幾針為好？

注射一、二、三針均可以，注射三針后，抗體水平會(huì)比一、二針者要高，保護(hù)效果會(huì)更好，但對乙肝表面抗體檢測陰性者建議要接種三針。

7、乙肝疫苗接種后有些人群不產(chǎn)生抗體，為什么？

乙肝疫苗接種后不產(chǎn)生抗體這叫無應(yīng)答和低應(yīng)答，其發(fā)生率隨接種對象的年齡、免疫程序、接種部位和劑量的不同而異。一般來說，健康者比非健康者高，年幼者比年長者高，新生兒中無應(yīng)答者占1%～2%，低應(yīng)答者為15%左右。無應(yīng)答和低應(yīng)答的原因，主要為：

（1）免疫反應(yīng)太弱。機(jī)體對疫苗的免疫反應(yīng)太弱，只產(chǎn)生微量抗體，以至用先進(jìn)的檢測方法仍未能發(fā)現(xiàn)表面抗體的蹤跡。這時(shí)可加大乙肝疫苗的劑量（每次10 μg），每月注射1次，共3次。注射乙肝疫苗的同時(shí)合用其他免疫刺激藥物，如豬苓多糖、胸腺肽、卡介苗等，可以提高免疫效果。

（2）免疫功能低下（水痘、傷寒等患者）、免疫缺陷者、有晚期腎病、器官移植、艾滋病感染等類似情況的人不易產(chǎn)生抗體。正使用免疫抑制藥物的病人接種乙肝疫苗也不易產(chǎn)生乙肝抗體。個(gè)別兒童免疫功能發(fā)育尚不健全，少數(shù)人在兒童期注射乙肝疫苗可能不產(chǎn)生抗體，或產(chǎn)生的抗體過少，無保護(hù)作用。

（3）乙肝病毒容易發(fā)生變異，變異后的病毒，生物特性有了新的變化，可使乙肝疫苗無法發(fā)揮作用。另外，一些乙肝病毒感染者，乙肝病毒表面抗原的亞型有所不同。乙肝疫苗是針對主要的病毒亞型而設(shè)，所以難免有顧及不到的亞型，如果是較為罕見的病毒亞型，乙肝疫苗也不會(huì)有保護(hù)作用。

（4）乙肝疫苗效價(jià)過低?，F(xiàn)在的乙肝疫苗就是通過基因工程制造的純度很高的重組乙肝表面抗原（HBsAg），是一種蛋白質(zhì)，同其他蛋白質(zhì)類藥物一樣，必須保存在2℃～8℃范圍內(nèi)才最穩(wěn)定。如果在存儲(chǔ)、運(yùn)輸和使用過程中所處溫度過低或過高，使疫苗凍結(jié)或凝結(jié)，其免疫效果就可能降低或喪失。所以乙肝疫苗最好在醫(yī)院或防疫站直接接種，不要取出帶回家或在另外地方注射。

（5）也有部分人可能在兒童期感染少量乙肝病毒，后來病毒雖被機(jī)體非特異免疫清除，但身體已對乙肝病毒產(chǎn)生免疫耐受，接種疫苗無法產(chǎn)生抗體。

（6）還有一種情況是，目前已經(jīng)感染乙肝病毒，正處于窗口期或者已經(jīng)成為慢性隱匿性乙肝病毒攜帶者。處于窗口期的人群在以后的半年至2年期間乙肝抗體會(huì)出現(xiàn)；而隱匿性乙肝攜帶者則可能逐漸出現(xiàn)表面抗原陽性而成為慢性乙型肝炎。

（7）與接種年齡有關(guān)，年齡對乙肝疫苗的應(yīng)答率高低有明顯關(guān)系，新生兒應(yīng)答率較高，60歲以上血清陽轉(zhuǎn)不到50%。

（8）與接種部位有關(guān)。

（9）與吸煙、腎透析有關(guān)，據(jù)認(rèn)為吸煙對免疫功能有損害，尼古丁引起慢性周圍血管收縮，延遲了疫苗的吸收。

8、乙肝疫苗接種后不產(chǎn)生抗體，怎么辦？

這種情況需要提高乙肝疫苗免疫的應(yīng)答率。方法有：（1）增加疫苗免疫次數(shù)和劑量，對免疫功能低下或無應(yīng)答者，可增加疫苗的接種劑量（如60 μg）和針次；對3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種1針60 μg或3針20 μg乙型肝炎疫苗，并于第2次接種乙型肝炎疫苗后1～2個(gè)月檢測血清中抗－HBs，如仍無應(yīng)答，可再接種1針60 μg重組酵母乙型肝炎疫苗；（2）變更接種途徑；（3）與佐劑（免疫增強(qiáng)劑）同時(shí)使用：一種是疫苗注射后4小時(shí)，同一部位注射白細(xì)胞介素-2；或者注射胸腺肽100 mg，每月1次，連續(xù)3月，可顯著提高乙肝疫苗的應(yīng)答率。

9、哪些人不適宜接種乙肝疫苗？

乙肝疫苗雖提倡接種，但并不是所有的人都適宜接種，有如下人群不適宜接種乙肝疫苗：

（1）有血清病、支氣管哮喘、過敏性蕁麻疹及對青霉素、磺胺等一些藥物過敏者禁用。

（2）低體重、早產(chǎn)、剖腹產(chǎn)等非正常出生的新生兒，暫時(shí)不宜接種乙肝疫苗。雖然乙肝疫苗對這部分新生兒并無害處，但因其自身的體質(zhì)狀況易發(fā)生偶合事件，因此最好推遲接種時(shí)間。

我國乃人口大國，也是乙肝大國，隨著乙肝疫苗接種的普及，疫苗使用面臨的問題也越來越多，上述的9個(gè)問題，基本解決了臨床醫(yī)生及需要接種乙肝疫苗的普通人群的困惑。