推進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理的實(shí)踐探索

張紅妹　臧青　席明曉

摘要：新預(yù)算法頒布將醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理上升到法律層面來(lái)規(guī)范，至此，實(shí)施全面預(yù)算管理已經(jīng)是法律上、制度上、政策上及黨風(fēng)廉政建設(shè)的共同要求。而醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的現(xiàn)狀是醫(yī)院全面預(yù)算管理體系缺失，預(yù)算編制、執(zhí)行體系不完善。本文旨在分享醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)施過(guò)程中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以期對(duì)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系和完善醫(yī)院預(yù)算管理實(shí)施過(guò)程有所裨益。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理 體系 標(biāo)準(zhǔn)

全面預(yù)算管理主要是指利用預(yù)算對(duì)組織內(nèi)部各部門、各單位的財(cái)務(wù)及非財(cái)務(wù)資源進(jìn)行分配、考核、控制，以便有效地組織和協(xié)調(diào)各種經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完成既定的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)。就醫(yī)院來(lái)說(shuō)，全面預(yù)算管理囊括了醫(yī)院各方面的資源，從財(cái)務(wù)到醫(yī)療，從事前控制到事后考核，涉及醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)。在明確醫(yī)院工作目標(biāo)、協(xié)調(diào)各部門關(guān)系、控制日常經(jīng)營(yíng)活動(dòng)、評(píng)價(jià)工作業(yè)績(jī)、提高核心競(jìng)爭(zhēng)力等方面具有重大的意義。

一、醫(yī)院實(shí)施全面預(yù)算管理的依據(jù)

2014年修改后的《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》將教育、科學(xué)、文化、衛(wèi)生、體育等事業(yè)發(fā)展支出列入預(yù)算支出。這就是醫(yī)院必須實(shí)行預(yù)算管理的法律依據(jù)；“新醫(yī)改方案”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)要求公立醫(yī)院必須加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理和預(yù)算管理；新《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》為醫(yī)院全面預(yù)算管理提供了方法論，制度指出“預(yù)算是醫(yī)院按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，根據(jù)事業(yè)發(fā)展計(jì)劃和目標(biāo)編制的年度財(cái)務(wù)收支計(jì)劃”，并特別規(guī)定“醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理”。新《預(yù)算法》提出了醫(yī)院全面預(yù)算管理要體現(xiàn)黨中央“厲行節(jié)約、反對(duì)浪費(fèi)、勤儉辦事業(yè)”的方針精神。這就要求醫(yī)院在預(yù)算安排上要體現(xiàn)黨風(fēng)廉政建設(shè)的要求，使預(yù)算管理成為黨風(fēng)廉政建設(shè)的有效手段。

二、醫(yī)院全面預(yù)算管理存在的問(wèn)題

（一）醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容不完整

醫(yī)院全面預(yù)算是一系列預(yù)算構(gòu)成的體系，是醫(yī)院根據(jù)戰(zhàn)略規(guī)劃、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)和資源狀況，運(yùn)用系統(tǒng)方法編制的醫(yī)院整體經(jīng)營(yíng)、投資、籌資等一系列業(yè)務(wù)管理標(biāo)準(zhǔn)和行動(dòng)計(jì)劃。包括運(yùn)營(yíng)預(yù)算、資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算三部分。現(xiàn)階段國(guó)內(nèi)很多家醫(yī)院能夠做到對(duì)運(yùn)營(yíng)預(yù)算進(jìn)行管理，但對(duì)資本預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算很少涉及。

（二）預(yù)算管理體系架構(gòu)不清楚，責(zé)任劃分不明確

醫(yī)院預(yù)算管理需要建立自上而下的預(yù)算管理體系，預(yù)算管理委員會(huì)作為預(yù)算管理的核心決策部門，負(fù)責(zé)預(yù)算編制、執(zhí)行和考核，全面負(fù)責(zé)預(yù)算工作。現(xiàn)階段，醫(yī)院一般都由財(cái)務(wù)部門作為預(yù)算管理部門，或幾個(gè)部門共同負(fù)責(zé)該項(xiàng)工作，而缺失核心決策部門。預(yù)算管理體系應(yīng)體現(xiàn)多個(gè)經(jīng)費(fèi)歸口管理部門，對(duì)分管經(jīng)費(fèi)的編制、使用、執(zhí)行情況負(fù)責(zé)?，F(xiàn)實(shí)中，大部分醫(yī)院都存在經(jīng)費(fèi)歸口管理部門缺失的情況，這就會(huì)造成除財(cái)務(wù)部門外，其他部門不參與預(yù)算管理的現(xiàn)象，或者出現(xiàn)預(yù)算多頭管理，相互掣肘現(xiàn)象的發(fā)生。

（三）預(yù)算編制及管控體系不夠完善

現(xiàn)階段，行業(yè)內(nèi)沒有出臺(tái)相對(duì)系統(tǒng)的編制預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)算編制缺乏計(jì)劃性，存在為編制預(yù)算而預(yù)算的現(xiàn)象。預(yù)算執(zhí)行時(shí)存在預(yù)算形同虛設(shè)情況和預(yù)算串用現(xiàn)象。除醫(yī)院預(yù)算編制不合理因素外，現(xiàn)有以會(huì)計(jì)科目為預(yù)算編制基礎(chǔ)的預(yù)算模式也不完善，有些費(fèi)用不能歸類到醫(yī)院相關(guān)會(huì)計(jì)科目中進(jìn)行核算。

三、改進(jìn)醫(yī)院全面預(yù)算管理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

（一）規(guī)范醫(yī)院全面預(yù)算管理內(nèi)容

我院在近二十年預(yù)算編制與管理的基礎(chǔ)上，逐步形成了以收支預(yù)算為核心，以項(xiàng)目類預(yù)算為輔助內(nèi)容的醫(yī)院全面預(yù)算管理框架結(jié)構(gòu)。該框架結(jié)構(gòu)綜合考慮醫(yī)院運(yùn)營(yíng)情況、現(xiàn)金流情況、項(xiàng)目與籌資情況、專項(xiàng)資金使用情況等內(nèi)容。

運(yùn)營(yíng)預(yù)算中以收支預(yù)算為基礎(chǔ)、收支預(yù)算以會(huì)計(jì)科目核算為基礎(chǔ)，預(yù)算最終以會(huì)計(jì)科目的形式進(jìn)行歸集、反映。為解決預(yù)算控制問(wèn)題，我們通過(guò)相關(guān)管理軟件對(duì)每一會(huì)計(jì)科目歸集的預(yù)算進(jìn)行分解，明細(xì)到科目、明細(xì)到科室。通過(guò)會(huì)計(jì)科目核算主線將科室預(yù)算事前、事中、事后控制連成一串，為科室成本核算提供數(shù)據(jù)支持。

資金控制是醫(yī)院管理的重要組成部分，全面預(yù)算是資金控制的重要手段。我院對(duì)現(xiàn)金流出的情況進(jìn)行分類，并在預(yù)算管理系統(tǒng)項(xiàng)目庫(kù)中進(jìn)行反映，預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)中主要包含以下內(nèi)容：一是項(xiàng)目類支出，主要是指固定資產(chǎn)、無(wú)形資產(chǎn)、在建工程、在加工材料等。二是科教項(xiàng)目類，按照科教項(xiàng)目支出明細(xì)進(jìn)行預(yù)算管理，滿足科教項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)管理的要求。三是已計(jì)提資金。在正常收支核算時(shí)，醫(yī)院計(jì)提的科教項(xiàng)目基金、應(yīng)付福利費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)基金等項(xiàng)目，雖然在支出中已經(jīng)列支，但并未產(chǎn)生實(shí)際的現(xiàn)金流。使用過(guò)程中我院仍然將這些項(xiàng)目實(shí)際支出作為控制點(diǎn)、進(jìn)行預(yù)算核銷，統(tǒng)一納入預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)管理。

通過(guò)收支預(yù)算和項(xiàng)目預(yù)算基本能夠滿足全面預(yù)算的要求，至于收支預(yù)算中的應(yīng)收應(yīng)付的問(wèn)題，只在實(shí)際形成成本費(fèi)用時(shí)考慮。

（二）醫(yī)院預(yù)算管理體系實(shí)行“三級(jí)管理，歸口負(fù)責(zé)”模式，責(zé)任落實(shí)到各部門

我院預(yù)算管理實(shí)行三級(jí)管理，預(yù)算管理委員會(huì)是預(yù)算管理的最高決策部門，確定預(yù)算發(fā)展方向和目標(biāo)；預(yù)算管理二級(jí)管理部門為職能管理部門，業(yè)務(wù)部門中的醫(yī)療、醫(yī)技部門，負(fù)責(zé)分口預(yù)算的歸集、初審工作；財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)全院預(yù)算的分類、歸集、審核、送審工作。預(yù)算編制過(guò)程中三級(jí)部門要做到“三級(jí)聯(lián)動(dòng)，上下統(tǒng)一”。

我院預(yù)算編報(bào)形式采用“二上二下”的預(yù)算編報(bào)模式，預(yù)算管理委員會(huì)職責(zé)由計(jì)劃財(cái)務(wù)部門承擔(dān)，根據(jù)醫(yī)院發(fā)展計(jì)劃及工作安排編制總體任務(wù)，各業(yè)務(wù)部門根據(jù)財(cái)務(wù)部門預(yù)算分類，按照預(yù)算科目分類標(biāo)準(zhǔn)編制本部門各項(xiàng)預(yù)算支出，上報(bào)至各項(xiàng)支出所屬歸口職能科室，職能科室匯總業(yè)務(wù)科室上報(bào)預(yù)算經(jīng)費(fèi)，同時(shí)，職能部門還要編報(bào)本部門預(yù)算經(jīng)費(fèi)上報(bào)該項(xiàng)經(jīng)費(fèi)所屬職能科室，可見，各職能科室要匯總經(jīng)費(fèi)預(yù)算包括業(yè)務(wù)科室和職能科室上報(bào)的歸口管理的經(jīng)費(fèi)，上報(bào)至預(yù)算管理委員會(huì)，完成預(yù)算上報(bào)程序“一上”；預(yù)算管理委員會(huì)根據(jù)全院預(yù)算上報(bào)情況、往年各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支出情況及醫(yī)院發(fā)展任務(wù)目標(biāo)，確定各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)分配比例和標(biāo)準(zhǔn)，將各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)目標(biāo)下達(dá)到歸口職能管理部門，完成“一下”的程序；職能管理部門根據(jù)預(yù)算管理委員會(huì)下達(dá)各經(jīng)費(fèi)預(yù)算分解各業(yè)務(wù)部門預(yù)算，在這一過(guò)程中職能部門需要與各科室反復(fù)溝通，有理有據(jù)分?jǐn)偨?jīng)費(fèi)預(yù)算。完成經(jīng)費(fèi)分?jǐn)偤笊蠄?bào)至預(yù)算管理委員會(huì)，此為“二上”的程序；預(yù)算管理委員會(huì)匯總?cè)侯A(yù)算上報(bào)至醫(yī)院黨委會(huì)和院長(zhǎng)辦公會(huì)批準(zhǔn)后下達(dá)當(dāng)年預(yù)算，預(yù)算以醫(yī)院紅頭文件的形式下達(dá)，最終完成預(yù)算編報(bào)程序的“二下”。

由此可見，職能部門在預(yù)算編報(bào)過(guò)程中承擔(dān)著承上啟下，分解預(yù)算的任務(wù)，確定各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)的必要性。各歸口部門分管經(jīng)費(fèi)情況附表1。

（三）創(chuàng)新支出預(yù)算編制方法，完善預(yù)算編制執(zhí)行體系

預(yù)算編制工作要分主次不能眉毛胡子一把抓，對(duì)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)重要程度要進(jìn)行區(qū)分，在保證醫(yī)院正常運(yùn)轉(zhuǎn)前提下，合理安排醫(yī)院重點(diǎn)發(fā)展項(xiàng)目。醫(yī)院在“以收定支”前提下，如何將有限的資源合理利用，是所有醫(yī)院所面臨的同樣的難題。我院將預(yù)算上報(bào)過(guò)程中支出預(yù)算分類，根據(jù)支出的預(yù)算的必要性進(jìn)行分類分為不可控支出與可控支出，不可控支出除了包括醫(yī)院剛性支出外，還包括緊緊圍繞醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的必須性支出，其他均為可控支出。不可控支出一般根據(jù)固定比例和既定目標(biāo)確定，支出預(yù)算首先保證不可控支出，然后，對(duì)可控支出根據(jù)重要程度進(jìn)行排序，超出收入預(yù)算的經(jīng)費(fèi)支出，編制預(yù)算時(shí)基本不予考慮。

預(yù)算執(zhí)行時(shí)對(duì)批復(fù)的預(yù)算要逐級(jí)分解，落實(shí)到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。對(duì)責(zé)任主體及責(zé)任人的職責(zé)要明確，只有這樣才能能夠加大對(duì)醫(yī)院重大項(xiàng)目安排及大額資金使用規(guī)范管理力度；明確“三公經(jīng)費(fèi)”定額管理科室及責(zé)任，確立了預(yù)算執(zhí)行的監(jiān)督部門及監(jiān)督方法，才能夠強(qiáng)化對(duì)失職行為的責(zé)任追究。各項(xiàng)支出歸口控制，嚴(yán)格按照預(yù)算執(zhí)行。需要重點(diǎn)控制的支出主要通過(guò)費(fèi)用申請(qǐng)審核、合同制度安排、預(yù)算總額及明細(xì)、績(jī)效考核進(jìn)行控制。各項(xiàng)重點(diǎn)控制的支出管理控制點(diǎn)見附表2。

預(yù)算執(zhí)行階段重點(diǎn)工作：一是各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)、財(cái)務(wù)指標(biāo)任務(wù)的分解要借助業(yè)務(wù)管理部門去完成，而不是財(cái)務(wù)部門去落實(shí)；二是項(xiàng)目管理部門要對(duì)年度內(nèi)任務(wù)完成程度清楚并督促實(shí)施；三是各項(xiàng)支出使用要符合開支標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院審批程序。醫(yī)院財(cái)務(wù)審批以年度預(yù)算為依據(jù)，不得超預(yù)算批報(bào)和批辦。實(shí)行“分口管理、三級(jí)審核、審批會(huì)簽”制度，要形成全院上下建立“沒有預(yù)算無(wú)法支出”的意識(shí)；四是要規(guī)范預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督部門和監(jiān)督方法；五是對(duì)失職行為要追究。

四、醫(yī)院預(yù)算管理應(yīng)堅(jiān)持以下幾個(gè)方面

一是堅(jiān)持“兩原則”：編制日常運(yùn)轉(zhuǎn)預(yù)算要堅(jiān)持“以收定支不搞赤字預(yù)算” 和大型基建項(xiàng)目“適度舉債”相結(jié)合的編制原則；預(yù)算編制要突出財(cái)務(wù)專業(yè)性和運(yùn)營(yíng)系統(tǒng)相結(jié)合的原則。充分利用H-ERP系統(tǒng)方便、快捷及時(shí)的優(yōu)勢(shì)。

二是堅(jiān)持“三強(qiáng)化”：預(yù)算執(zhí)行過(guò)程要強(qiáng)化預(yù)算的約束性、增強(qiáng)其剛性；二是強(qiáng)化預(yù)算的公開性，即編制、執(zhí)行、監(jiān)控、違規(guī)處罰整個(gè)過(guò)程的公開性；三是強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)公開。只有堅(jiān)持“三強(qiáng)化”才能保證預(yù)算工作有備無(wú)患、工作有的放矢。

三是堅(jiān)持“五規(guī)范”： 以“五規(guī)范”保障全面預(yù)算的效益性：一是規(guī)范各類支出標(biāo)準(zhǔn)，保障支出的真實(shí)性和可控性，防止不合財(cái)務(wù)規(guī)定的開支通過(guò)預(yù)算變?yōu)榧傩院侠淼拈_支；二是規(guī)范審批程序和權(quán)限，規(guī)范權(quán)利運(yùn)行；三是規(guī)范預(yù)算公開的內(nèi)容、程序和方法，讓非專業(yè)人員能讀懂看懂預(yù)算內(nèi)容；四是規(guī)范監(jiān)督辦法，確保預(yù)算的執(zhí)行不偏離規(guī)矩；五是規(guī)范各類獎(jiǎng)勵(lì)，正確運(yùn)用激勵(lì)機(jī)制。

四是堅(jiān)持“三嚴(yán)查”：對(duì)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程違規(guī)違紀(jì)行為堅(jiān)持“三嚴(yán)查”：一是嚴(yán)肅查處預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中違犯國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)的行為；二是嚴(yán)肅查處預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中違犯相關(guān)財(cái)經(jīng)紀(jì)律的行為；三是嚴(yán)肅查處違犯行業(yè)和醫(yī)院財(cái)務(wù)規(guī)章制度的行為。

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