B超介導(dǎo)下宮腔鏡對宮角妊娠的診治

師俊梅 楊建華

B超介導(dǎo)下宮腔鏡對宮角妊娠的診治

師俊梅①楊建華①

目的：探討B(tài)超介導(dǎo)下宮腔鏡對宮角妊娠的診斷及治療。方法：回顧性分析12例采用B超介導(dǎo)下宮腔鏡診治的宮角妊娠患者的臨床資料，觀察妊娠囊的部位、形態(tài)、大小、回聲、血流分布特征及有無合并術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：所有患者均治愈出院。12例患者在B超監(jiān)護(hù)下經(jīng)宮腔鏡定位，病灶清除術(shù)一次性成功11例，1例宮腔鏡復(fù)查提示宮角組織殘留，使用宮腔鏡電切環(huán)切除病灶。結(jié)論：B超監(jiān)測下宮腔鏡定位刮宮，判斷宮角妊娠準(zhǔn)確性高，能較大程度保留患者的生育功能，并可重復(fù)進(jìn)行，是診治宮角妊娠的一種有效方法。

超聲介導(dǎo)；宮腔鏡；宮角妊娠；診治

［First-author’s address］ The People's Hospital of Gynecology and Obstetrics Yunnan Jinghong， Xishuangbanna 666100， China.

宮角妊娠指孕卵種植在子宮、輸卵管口交界處的一種特殊的異位妊娠，臨床較少見，發(fā)病率占異位妊娠的2%～4%［1］。胚胎向?qū)m腔生長，常在妊娠早期（3個月內(nèi)）出現(xiàn)流產(chǎn)或破裂，因種植部位的血供豐富，一旦破裂出血，嚴(yán)重者將危及患者生命。既往常規(guī)行開腹宮角切除加修補(bǔ)術(shù)，一部分患者采用負(fù)壓吸宮術(shù)治療則易漏吸或子宮穿孔，使患者的身心受到較大傷害，故早期診斷并及時治療尤為重要。宮角妊娠不屬異位妊娠，但由于兩者癥狀和治療方法相似，故本研究將其納入觀察范圍，應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合B超治療宮角妊娠患者12例，探討B(tài)超介導(dǎo)下宮腔鏡對宮角妊娠的診斷及治療［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年5月至2014年4月西雙版納州人民醫(yī)院應(yīng)用宮腔鏡聯(lián)合B超治療的12例宮角妊娠患者，年齡20～38歲，平均年齡（28±2.1）歲；停經(jīng)39～70 d，平均52 d。宮外孕史2例，5例有人工流產(chǎn)史，5例為初次妊娠。7例表現(xiàn)為停經(jīng)，下腹隱痛，出現(xiàn)反復(fù)陰道流血。經(jīng)B超檢查為宮內(nèi)妊娠者12例，孕囊均偏向一側(cè)宮角，其中1例宮角部回聲異常，伴有血流，提示不全性流產(chǎn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)臨床表現(xiàn)、超聲及宮腔鏡檢查確診。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管間質(zhì)部妊娠、殘角子宮、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、子宮肌瘤、伴嚴(yán)重肝腎功能不全、精神系統(tǒng)疾病以及血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 檢查方法

（1）使用飛利浦高分辨力彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5～6 MHz，陰道探頭頻率5.5～10 MHz，探查角度多為120o。囑患者超聲檢查前適度充盈膀胱，取仰臥位經(jīng)腹部超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)可疑病變，則排空膀胱后，采用陰道超聲檢查，分別對患者子宮附件及盆腔行縱、橫、斜多切面掃查。注意觀察：①妊娠囊是否位于宮腔內(nèi)；②附件區(qū)有無異?；芈暟鼔K；③有無異常包塊位于宮角處并外??；④觀察包塊的位置、性狀、內(nèi)部回聲結(jié)構(gòu)及大小等；⑤有無與宮腔內(nèi)膜粘連；⑥有無子宮肌層包繞包塊旁宮角處；⑦行彩色多普勒超聲探查血流信號、有無盆腔積液等，記錄B超表現(xiàn)并用圖文工作站存儲相關(guān)圖像。

（2）患者取膀胱截石位，采用1%洗必泰溶液消毒外陰和陰道，1%利多卡因各3 ml在宮頸3，6點行阻滯麻醉，探查宮腔位置和深度。將宮腔鏡與冷光源、膨?qū)m裝置連接，在B超介導(dǎo)下，將5%葡萄糖液體作為膨?qū)m介質(zhì)沖洗，膨?qū)m壓為15 kPa，直到宮腔沖洗凈；察看宮腔全貌，再依次觀察宮底、前后左右側(cè)壁、雙側(cè)宮角及輸卵管開口處，仔細(xì)觀察孕囊位置和形態(tài)，確定宮角妊娠后采用4號吸引管吸取孕囊，并確認(rèn)孕囊完全吸除宮腔平整，無殘留組織物，結(jié)束手術(shù)。

（3）對于有組織殘留于宮角，在B超及腹腔監(jiān)測下進(jìn)行定位抓刮，直到無組織殘留。術(shù)后為預(yù)防感染、減少出血給予適量抗生素和縮宮劑。如生殖道有炎性感染者，應(yīng)控制感染后再行手術(shù)治療。術(shù)中注意隨時調(diào)整膨?qū)m液的流速，并適時更新膨?qū)m液。密切觀察生命體征，應(yīng)觀察有無子宮穿孔、空氣栓塞、膨?qū)m液中毒、出血以及TURP綜合征等并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)應(yīng)立刻停止操作，及時對癥處理。準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液的出入量及手術(shù)操作時間。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者術(shù)前、術(shù)后超聲檢出宮角妊娠情況；觀察患者病灶清除術(shù)一次性成功率，妊娠囊的部位、形態(tài)、大小、回聲、血流分布特征及有無術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前和術(shù)后超聲檢出宮角妊娠情況

術(shù)前超聲檢出宮角妊娠7例，有4例誤診為宮外孕，1例婦科超聲檢查漏診。本組12例患者術(shù)后無出血、感染、宮腔粘連以及子宮穿孔等并發(fā)癥，復(fù)查B超，宮內(nèi)無異?；芈?、實驗室檢查血HCG逐步恢復(fù)至正常值，治愈出院（如圖1、圖2所示）。

圖1 患者術(shù)前右側(cè)宮角見孕囊聲像圖

圖2 患者術(shù)前右側(cè)宮角區(qū)見混雜回聲組織影聲像圖

2.2 病灶清除術(shù)一次性成功率

12例患者在B超監(jiān)護(hù)下經(jīng)宮腔鏡定位，病灶清除術(shù)一次性成功11例，成功率為91.7%，術(shù)后復(fù)查宮腔鏡顯示宮腔平整，無殘留組織；1例患者宮腔鏡復(fù)查后提示一側(cè)宮角仍有組織殘留，在B超引導(dǎo)下、靜脈麻醉（丙泊酚注射液）并使用宮腔鏡電切環(huán)切除病灶。術(shù)后所有患者宮腔內(nèi)取出物均送病理檢查，見絨毛及退化絨毛組織，手術(shù)病理證實為宮角妊娠，其中右側(cè)7例，左側(cè)5例。

2.3 術(shù)后隨訪情況

12例患者術(shù)后隨訪6～36個月，平均18個月，其中4例有生育要求者已足月分娩，未出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連等并發(fā)癥。3例于術(shù)后約半年進(jìn)行子宮輸卵管碘油造影，顯示宮腔形態(tài)自然，未見粘連變形，雙側(cè)輸卵管未見阻塞。

3 討論

宮角妊娠指孕卵種植于宮角部，不同于輸卵管間質(zhì)部妊娠，其受精卵附著在輸卵管口近宮腔一側(cè)，但并不向輸卵管間質(zhì)部發(fā)育，不屬異位妊娠［3-4］。宮角妊娠較少見，發(fā)病率約為1.21%［5-6］。常參照J(rèn)ansen等［7］提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腹痛伴子宮不對稱性增大，繼發(fā)流產(chǎn)或陰道分娩；②術(shù)中直視，顯示一側(cè)宮角擴(kuò)大，圓韌帶向外側(cè)移位；③子宮角部見胎盤滯留。符合上述其中一項即可考慮為宮角妊娠。B超影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為：孕囊位于宮角區(qū)，與子宮內(nèi)膜相連接，周圍見完整肌層，病變側(cè)宮角明顯增大突出，與另一側(cè)不對稱［8］。超聲分為兩型［9］：①妊娠囊型：在宮角處可見完整妊娠囊征、胚芽、卵黃囊或有原始心管搏動；②混合包塊型：宮角處的包塊回聲混雜，未見妊娠囊回聲，患側(cè)宮角明顯向外膨隆，子宮體積增大。臨床診斷主要依靠B超檢查，但由于該檢查敏感性不高，診斷正確率較低。如B超無法診斷時，可采用磁共振檢查明確診斷，由于后者檢查費用較高，臨床未能廣泛應(yīng)用［10］。而宮腔鏡能在直視下觀察宮腔形態(tài)、胚胎及附屬物的形態(tài)、大小、性質(zhì)以及宮角擴(kuò)張程度，胚胎與肌壁的粘連程度，有無肌層浸潤等，能夠提供可靠的診斷依據(jù)［11］。宮腔鏡所見該病表現(xiàn)：雙側(cè)輸卵管開口不對稱，患側(cè)位置抬高。孕囊占據(jù)擴(kuò)大的輸卵管口，孕囊多呈暗棕色或半透明白色，與周圍內(nèi)膜分界較清楚。腹腔鏡診斷標(biāo)準(zhǔn)為輸卵管間質(zhì)部內(nèi)側(cè)的宮角膨隆、飽滿，子宮不對稱性增大，宮圓韌帶受壓外移［12］。

由于子宮動脈及卵巢動脈在宮角處匯集，血供較豐富，而肌壁及宮角處內(nèi)膜薄弱，與輸卵管妊娠相比，更易破裂引起大出血致失血性休克，宮角妊娠及輸卵管間質(zhì)部妊娠的預(yù)后和治療方法存有較大差異，故早期正確診斷及治療宮角妊娠尤為重要［13-14］。同時必須與下列疾病相鑒別：①間質(zhì)部妊娠：兩者的孕囊著床部位較接近，但超聲圖像上，宮角部妊娠的孕囊在宮腔內(nèi)，有完整的肌肉包圍孕囊，孕囊稍外突，并與子宮內(nèi)膜相通，但間質(zhì)部妊娠縱切孕囊距離宮底較近，間質(zhì)部妊娠則明顯向外突起，孕囊與宮腔間有薄層肌肉包繞，外上方肌肉層不完整或缺如；②惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。河捎诎鼔K型宮角妊娠血流較豐富，RI低，容易誤診為惡性滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。但宮角妊娠多為實性回聲為主的混合型包塊，血管走行規(guī)則。而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病超聲多呈無回聲為主的囊實性包塊，因容易侵犯肌層，導(dǎo)致血管擴(kuò)張迂曲，走行不規(guī)則，出現(xiàn)動靜脈瘺時，超聲顯示病變血流信號較宮角妊娠更為豐富，并注意觀察有無宮旁浸潤，血中人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，病史中有無黃素囊腫等綜合判斷有助于鑒別診斷，鑒別困難時采用超聲導(dǎo)引下活檢以明確診斷；③縱隔子宮一側(cè)妊娠相鑒別，宮底橫徑寬，孕囊位于一側(cè)呈偏心圓，有完整肌層結(jié)構(gòu)圍繞，中央似有條狀縱隔，而另一側(cè)有宮波顯示。若難以診斷時建議行超聲介導(dǎo)下吸宮，既能明確診斷，同時安全和有效。

宮腔鏡在診治宮角妊娠時，膨?qū)m壓力不應(yīng)＞20 kPa，一般為18 kPa左右，否則易引起子宮破裂，或滋養(yǎng)細(xì)胞進(jìn)入母體血液循環(huán)。若術(shù)前評估手術(shù)時間較長，應(yīng)術(shù)前預(yù)處理，視具體情況采取術(shù)中適時中止檢查。在B超監(jiān)測下宮腔鏡操作，進(jìn)行人工負(fù)壓吸引刮宮術(shù)時，能較為有效地避免宮腔內(nèi)過度操作，防止過度刮宮導(dǎo)致子宮穿孔或破裂［15］。因為患側(cè)宮角多向輸卵管方向突出，局部子宮肌層變薄較明顯，應(yīng)選用小號吸管，并掌握吸引頭方向，以順利達(dá)到妊娠囊，并降低操作時宮角破裂風(fēng)險，避免穿孔、子宮破裂或失血性休克。B超監(jiān)測顯示妊娠環(huán)消失，即停止刮宮操作。需復(fù)查宮腔鏡檢視有無胚胎殘留時，因創(chuàng)面有較多血管開放，為避免出現(xiàn)TuRP綜合征，操作時間不宜過長。手術(shù)過程中應(yīng)做好剖腹探查術(shù)準(zhǔn)備，以避免意外發(fā)生，并注意加強(qiáng)手術(shù)護(hù)理及監(jiān)護(hù)。

綜上所述，治療宮角妊娠呈多樣化，但力求用最小的損傷途徑保持生殖器官完整性［16-17］。B超監(jiān)測下宮腔鏡定位刮宮，判斷宮角妊娠準(zhǔn)確性高，能較大程度保留患者的生育功能，手術(shù)時間短，可重復(fù)進(jìn)行，為治療宮角妊娠提供了一種有效的診治方法，特別適用于需要保留生育能力的年輕患者。

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Ultrasound mediated hysteroscopy in diagnosis and treatment of corneal pregnancy

SHI Jun-mei， YANG Jian-hua// China Medical Equipment，2016，13（4）：75-78.

Objective： To explore the effect of diagnosis and treatment in corneal pregnancy by hysteroscope under ultrasound mediated. Methods： Twelve corneal pregnancy wemen as retrospective analysis were collected and observed the gestational sac location， shape， size， echo，blood flow distribution and whether the consolidated common postoperative complications. Results： Twelve patients under ultrasound monitoring by hysteroscopy positioning， removal of lesions one-time success in 11 cases. The residual of palace angle， 1 case of hysteroscopy prompt receives review of the palace using ring of hysteroscopic resection lesions. This group of patients was cured. Conclusion： Orientation of ultrasound mediated by hysteroscopy diagnosis and curettage surgery， is an effective method of diagnosis and treatment of pregnancy of palace angle， judgment cornual pregnancy in high accuracy， preserve fertility in patients， can be repeated.

Ultrasound mediated； Hysteroscopy； Cornhal pregnancy； Diagnosis and treatment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.04.023

1672-8270（2016）04-0075-04

R714.22

A

2015-11-20

①西雙版納州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 云南 景洪 666100

師俊梅，女，（1980- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。西雙版納州人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，研究方向：產(chǎn)科及婦科常見疾病。