多層螺旋CT在活體腎移植術前左腎靜脈解剖評估中的價值

陶舒敏，張喆，文吉秋，孔祥，張龍江（南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院/南京軍區(qū)南京總醫(yī)院醫(yī)學影像科，江蘇 南京 210002）

腎靜脈的變異多無臨床表現，不易引起關注，但在活體腎移植方面具有重要的臨床價值。左腎靜脈主干比右腎靜脈長［1］，更利于進行腎移植手術，因此，左腎多被選為腎移植中的供腎［2］。左腎靜脈的解剖變異比右腎更為復雜［3］。左腎靜脈主干走行于左腎動脈的前方，向右前方斜行，穿過腹主動脈與腸系膜上動脈的夾角，匯入下腔靜脈。左腎靜脈屬支較多，收集腎上腺靜脈、生殖靜脈、腰靜脈等靜脈的血液。若在術中損傷腰靜脈等屬支，可能引起大出血［4-5］。有研究表明，多層螺旋CT腎血管成像（CTA）能夠可靠、快速顯示腎靜脈的解剖結構［6-7］。本研究通過探討CTA 顯示的左腎靜脈解剖變異對活體腎移植的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象和入選標準：選取2014年10月—2015年10月在南京大學醫(yī)學院附屬金陵醫(yī)院進行腎移植供腎CTA檢查的志愿者。排除年齡小于18歲、腎先天性發(fā)育異常、影響觀察腎及腹部其他器官病變、相關血管的手術病史、心功能不全影響腎灌注或腎靜脈回流的患者。將符合以上標準的79例志愿者納入研究。男性25例，女性54例；年齡為25～60歲，平均年齡（49±7）歲。

1.2 CT檢查方法：使用西門子128排雙源CT機，德國 Ulrich高壓注射器，對比劑為碘普胺80 ml（300 mgI/ml）。先進行腹部平掃，范圍從膈頂到恥骨聯合下緣。平掃掃描參數：探測器準直64×0.6 mm，機架旋轉時間0.5秒/周，螺距1.4，管電壓120 kV，管電流60 mA。平掃結束后，使用高壓注射器經供者肘靜脈注射對比劑80 ml，注射速率為4 ml/s，隨后以4 ml/s的流率注射30 ml生理鹽水沖管。

將興趣區(qū)設在腹主動脈膈肌水平，延遲時間應用人工智能觸發(fā)掃描系統確定，當其密度達到100 HU后，再延遲6秒開始掃描。靜脈期在動脈期結束后約25秒后進行。增強CT掃描參數：128×0.6 mm，機架旋轉時間0.5秒/周，螺距1.2，管電壓120 kV，管電流210 mA，掃描范圍同平掃。

1.3 影像后處理：所有數據傳送至后處理工作站，使用Syngo軟件進行圖像后處理，包括多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、曲面重組（CPR）和容積再現技術（VRT）等。

1.4 影像分析：由熟悉腹部血管診斷的2名放射診斷醫(yī)師在工作站上進行閱片，觀察左腎靜脈主干及屬支的形態(tài)、走行，篩查腎靜脈解剖變異，并確定變異的類型。觀察結果如不一致，則邀請1名高級職稱醫(yī)師參與討論，達成一致意見。

2 結 果

2.1 腎靜脈主干解剖及變異：所有供腎者的左腎靜脈主干均顯示，左腎靜脈主干解剖變異1例，為環(huán)主動脈左腎靜脈（圖1a）。1例伴有左側下腔靜脈變異（圖1b）。

圖1 腎靜脈主干及屬支解剖及變異情況

2.2 腎靜脈屬支解剖及變異（表1）：左腎靜脈屬支主要觀察不同腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈的根數及左腎靜脈屬支匯入口的個數。

表1 腎上腺靜脈、性腺靜脈、腰靜脈及左腎靜脈屬支匯入口情況

98.7%（78/79）供腎者均觀察到1根腎上腺靜脈（圖1c），1.3%（1/79）的供腎者未發(fā)現腎上腺靜脈。腎上腺靜脈自左側腎上腺區(qū)下行，開口于左腎靜脈上方，行程較短，管徑較細，變異較少。

91.1%（72/79） 供腎者觀察到1根性腺靜脈（圖1c）， 5.0%（4/79）觀察到2根（圖1d），3.8%（3/79）未觀察到性腺靜脈。其中8.8%（7/79）供腎者中發(fā)現性腺靜脈增粗（圖1e），即直徑大于7 mm，其直徑平均約（9.6±2.1）mm。性腺靜脈多開口于左腎靜脈主干下方，管徑大小變異較大。1例2根性腺靜脈先匯合，再匯入左腎靜脈。

本組腰靜脈開口變異較多，較多見的為1個開口（圖1f），占59.5%（47/79），2個開口者占8.9%（7/79），其余均未觀察到有腰靜脈匯入左腎靜脈主干。腰靜脈管徑多較粗，單個開口的腰靜脈多在左腎動脈下方，于左腎靜脈后方匯入；兩個開口的腰靜脈多分別走行于左腎動脈上方和下方（圖1g、1h），后匯入左腎靜脈。2個開口的病例中，6例2根腰靜脈先匯合，形成1個開口匯入左腎靜脈。有3例單根的腰靜脈與先性腺靜脈匯合，再匯入左腎靜脈。有2例腎靜脈分支匯入腰靜脈（圖1i）。

3 討 論

3.1 左腎靜脈的解剖結構及變異類型：左腎靜脈主干由2～4支分支在出腎門前匯合成1支。左腎靜脈主干走行于腎動脈的前方，向右前方斜行，穿過腹主動脈與腸系膜上動脈的夾角，匯入下腔靜脈。左腎靜脈較右腎靜脈長，且屬支多，收集腎上腺靜脈、性腺靜脈、第2、3腰靜脈、左膈下靜脈、左輸尿管靜脈的血液［8］。左腎靜脈常與腹膜后靜脈溝通，包括腰靜脈、腰升靜脈、半奇靜脈等［9］。

左腎靜脈解剖變異通常是指主干變異，主要包括主動脈后型、環(huán)主動脈型、匯合過晚、異常回流、左側下腔靜脈或雙側下腔靜脈畸形等［3，10］。主動脈后型左腎靜脈多表現為左腎靜脈主干從正常水平或偏低水平穿過腹主動脈后匯入下腔靜脈。環(huán)主動脈型左腎靜脈主要表現為左腎靜脈主干出腎門后分叉成前、后兩支，前支按正常途徑行走，后支在同水平或偏低水平經過腹主動脈后方匯入下腔靜脈［11］。左腎靜脈匯合過晚是指腹主動脈左側左腎靜脈主干長度≤1.5 cm或腸系膜上動脈左側左腎靜脈主干長度≤2.0 cm［1］。雙側下腔靜脈畸形較為少見，多與兩條髂總靜脈吻合失敗有關，主要表現為腹主動脈兩側各有一下腔靜脈，左腎靜脈主干直接注入左側下腔靜脈，左側下腔靜脈向右繞過腹主動脈前方與右側下腔靜脈匯合形成總下腔靜脈［1］。腎靜脈異?；亓饔卸喾N方式，腎靜脈分支可回流入左腰靜脈、左髂總靜脈，但以異常分支回流至半奇靜脈多見。由于本研究納入的患者例數較少，僅發(fā)現1例患者出現環(huán)主動脈型主干變異。

左腎靜脈的主要屬支包括腎上腺靜脈、性腺靜脈及腰靜脈。腎上腺靜脈干由膈下靜脈、腎上腺靜脈及腎包膜靜脈匯合而成，開口于腎靜脈的上方；生殖靜脈又稱性腺靜脈，從腎靜脈下方垂直匯入，正常管徑范圍約為2～7 mm，有時可出現2根［8-9］。研究表明，生殖靜脈直徑大于7 mm，提示生殖靜脈擴張，可引起盆腔淤血等癥狀［12］。左腎上腺靜脈的開口多位于性腺靜脈內側，也可相對或開口于外側［13］。腰靜脈多從左腎靜脈的后方匯入，變異種類較多，可出現1～3根［12］。這些屬支情況與本研究的觀察結果相近。

3.2 左腎靜脈解剖變異對腎移植的臨床意義：移植手術對靜脈的要求主要包括：① 取下來的靜脈長度盡量長；② 取下來的靜脈是一個開口；③ 確保供者安全。左腎靜脈主干長度約7.5 cm（6～10 cm），是右腎動靜脈長度的3倍左右［1］，更利于腎移植手術的進行，因此，左腎多被選為腎移植中的供腎。在供腎切除術中，術前詳細評估左靜脈解剖結構有助于更好地游離腎靜脈及其屬支，減少術中腎靜脈及其屬支的出血［9，14-15］，降低供者術后出血風險。

本研究詳細記錄了左腎靜脈屬支的開口情況，為術前靜脈屬支的觀察提供參考。若選擇環(huán)主動脈左腎靜脈存在的腎臟作為供腎，會不利于術中血管重建，這種情況下，有時會選擇右腎［2］。本研究分析了左腎靜脈各屬支的個數及開口情況。左腎靜脈的一些屬支，如腰靜脈，若術中損傷破裂出血，有時出血量大，處理比較困難［3-4］。同時，若這些靜脈術中處理不當，可在術后引起出血等并發(fā)癥。因此，在術前確定其血管根數及相對位置，以確保完全結扎，對減少術中風險及患者預后有很大幫助。

3.3 研究的局限性：該研究沒有術中解剖作為對照，一些細小的靜脈可能在CTA上顯示不佳而漏檢。此外，本研究納入的樣本量較少，一些左腎靜脈變異例數較少，不能準確反映其出現率，需要進一步收集大樣本病例進行分析。

總之，左腎靜脈解剖及變異對活體腎移植有重要的臨床意義，在術前的CTA評估時應特別注意觀察并在影像報告中予以提示。