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    腫瘤患者肝移植術(shù)中回收自體血細(xì)胞形態(tài)及病理學(xué)研究

    2016-11-12 01:03:32袁莉閆偉華饒偉薛欣李如霞朱孔娟臧運(yùn)金青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科山東青島6600青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科山東青島6600青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植科山東青島6600
    實(shí)用器官移植電子雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:回輸濾器肝移植

    袁莉,閆偉華,饒偉,薛欣,李如霞,朱孔娟,臧運(yùn)金(.青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科,山東 青島 6600;.青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科,山東 青島 6600;.青島大學(xué)附屬醫(yī)院器官移植科,山東 青島 6600)

    肝移植術(shù)患者創(chuàng)傷大、出血多、 凝血功能差,通常需要輸注大量異體血液制品[1],以維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,而異體輸血可能引起傳染性疾病和免疫功能抑制等不良反應(yīng)。術(shù)中自體血液回收、自體輸血已成為肝移植手術(shù)的重要措施之一,但其在腫瘤患者手術(shù)中的應(yīng)用一直存在爭議,主要問題在于血液回輸后引起腫瘤細(xì)胞播散的危險(xiǎn)。本研究對腫瘤患者血液回收、洗滌的自體血細(xì)胞形態(tài)及病理學(xué)方面有無腫瘤細(xì)胞進(jìn)行了研究,結(jié)果報(bào)告如下。

    1 材料與方法

    1.1 研究對象:原位肝移植患者124例,包括2014年56例,2015年65例,2016年3例,活體肝移植5例。其中腫瘤患者55例,占所有患者的44%,包括肝臟腫瘤、胃腫瘤、膽管腫瘤等。

    1.2 麻醉方法:所有124例患者建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓,監(jiān)測脈搏氧飽和度,全身麻醉,右頸內(nèi)靜脈穿刺置入三腔管及肺動(dòng)脈飄浮導(dǎo)管,監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)、肺動(dòng)脈壓(PAP)及肺毛細(xì)血管嵌壓(PAWP)。所有患者自切皮起應(yīng)用自體血回收儀(Cell Saver 5或Cell Saver 5+)進(jìn)行自體血回收。患者身下鋪保溫毯,使用暖風(fēng)機(jī)及輸液加溫儀,室溫調(diào)節(jié)在22~23°C,監(jiān)測患者鼻咽溫度或直腸溫度,盡可能保持正常體溫,避免低溫對患者凝血功能的不利影響。維持尿量>0.5 ml/(kg·h),輸注等滲白蛋白林格液。腫瘤患者自體血僅在大量失血時(shí)回輸。大量失血是指成人出血速度達(dá)到150 ml/min,或出血速度達(dá)到1.5 ml(/kg·min)超過20分鐘,或3小時(shí)內(nèi)丟失50%自身血容量。

    1.3 監(jiān)測指標(biāo):術(shù)中應(yīng)用自體血回收儀做血液回收,應(yīng)用225 ml離心杯進(jìn)行自體血回收,全自動(dòng)清洗,每次得到血細(xì)胞比容0.50的自體血225 ml。采集每次回收后洗滌紅細(xì)胞液3 ml,送中心血站血液研究所及病理科進(jìn)行血液涂片檢查及腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查。

    2 結(jié) 果

    2.1 一般結(jié)果:本研究肝移植手術(shù)總數(shù)為124例,手術(shù)成功率100%,平均總住院天數(shù)為29天,圍術(shù)期病死率4.03%(5/124),患者一年累計(jì)存活率93%(8/124),心臟死亡器官捐獻(xiàn)(DCD)96例。術(shù)中出血600~30 000 ml不等, 輸注紅細(xì)胞0~78 U,新鮮冰凍血漿400~17 090 ml, 輸注冷沉淀0~1 600 U。術(shù)中ACT超過200秒者給予魚精蛋白拮抗殘余肝素。

    2.2 回收血細(xì)胞形態(tài)學(xué)及病理學(xué)結(jié)果(表1,圖1):全自動(dòng)洗滌一次紅細(xì)胞容量225 ml,55例術(shù)前腫瘤患者中,有36例患者回收血量少未洗滌,另外19例患者進(jìn)行自體血回收,其中,失血量<1 000 ml的7例患者自體血未回輸,失血量>1 000 ml的12例患者最終有10例回輸自體血,有2例因?yàn)樾g(shù)中切除肝臟腫瘤,懷疑腫瘤破裂最終未輸注自體血?;厥昭嚎偭?25~13 900 ml。有6例患者回收血液量多,洗滌次數(shù)超過5次。55例腫瘤患者最終有10例回輸自體血。

    表1 19例患者送檢血樣次數(shù)、回收血量及洗滌次數(shù)

    圖1 a:患者不同洗滌次數(shù)的血細(xì)胞涂片,患者第一次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,罕見白細(xì)胞,箭頭所示為正常紅細(xì)胞;b:患者第二次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,僅見少量白細(xì)胞,箭頭所示為典型中性粒細(xì)胞;c:患者第三次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,僅見少量白細(xì)胞,箭頭所示為典型中性粒細(xì)胞;d:患者第四次回收自體血洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,見少量白細(xì)胞,箭頭所示為擠壓的中性粒細(xì)胞(分葉核);e:6例患者大量回收自體血后,洗滌紅細(xì)胞中有白細(xì)胞及可疑腫瘤細(xì)胞,但經(jīng)過兩個(gè)醫(yī)院的病理科醫(yī)生會(huì)診后,排除腫瘤細(xì)胞,確定為白細(xì)胞,箭頭所示為擠壓的中性粒細(xì)胞(分葉核和三葉核);f:6例患者大量回收自體血后,洗滌紅細(xì)胞中未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞(蘇伊士染色×200)

    肝細(xì)胞性肝癌在低倍光鏡下癌細(xì)胞可排列成小梁狀、實(shí)性巢狀、假腺樣或腺泡樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞排列成3~4層厚的小梁或細(xì)胞索;高倍鏡下,癌細(xì)胞漿豐富,嗜酸性,核圓形。核仁清楚,癌細(xì)胞核漿比例明顯增大,常見明顯的異型性,癌細(xì)胞大小不一、形態(tài)怪異,包括畸形的瘤巨細(xì)胞,核深淺差別明顯,可單核或多核。偶見破骨細(xì)胞樣巨細(xì)胞。所有血樣涂片血細(xì)胞形態(tài)正常,病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞?;剌斞?,由于手術(shù)后吸收熱量、帶管時(shí)間不等,手術(shù)患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等輸血并發(fā)癥無法詳細(xì)統(tǒng)計(jì),患者無血紅蛋白尿,初步確定無溶血發(fā)生。

    3 討 論

    隨著外科和麻醉技術(shù)的不斷發(fā)展,目前,肝移植患者圍術(shù)期血制品的使用量大大減少,但相對于其他常規(guī)手術(shù),肝移植圍術(shù)期血制品的需求量仍然較大。曹淑梅等[2]研究表明,肝移植術(shù)中采用自體血回輸,平均每例患者回輸自體濃縮紅細(xì)胞為(2 631±1 637) ml。一項(xiàng)大樣本前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),660例肝移植患者,平均血液回收量為5 086 ml(500~44 300 ml),平均回輸量為1 662 ml( 36~13 630 ml)[3]。原位肝移植手術(shù)患者,術(shù)中采集術(shù)野及回收后血液各15 ml,分別檢測紅細(xì)胞功能,自體血回收后,紅細(xì)胞形態(tài)、結(jié)構(gòu)、生理功能及流變學(xué)指標(biāo)未見明顯不良影響[4]。術(shù)中應(yīng)用回收式自體血回輸對其病毒載量無明顯影響,且病毒定量的改變率與回輸血量不相關(guān),但仍需要大樣本的隨機(jī)化前瞻性研究證據(jù)支持,同時(shí)需要對照實(shí)驗(yàn)排除脾臟血的影響。肝移植患者均為終末期肝病,凝血功能差,術(shù)中容易大量失血,異體輸血可能會(huì)增加腫瘤的復(fù)發(fā)率和病死率[5]。這可能與自然殺傷(NK)細(xì)胞和細(xì)胞毒T細(xì)胞的抑制,以及T抑制細(xì)胞的激活相關(guān)[6]。

    由于腫瘤患者肝移植自體血回輸尚無最后定論,對于腫瘤患者,原則上不進(jìn)行回輸。輸注異體血,尤其是輸血量大時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者圍術(shù)期感染,降低移植器官的存活率,甚至導(dǎo)致多器官的功能衰竭和死亡。近年來,國內(nèi)外的一些研究表明,腫瘤患者肝移植術(shù)中回輸自體血不增加腫瘤的復(fù)發(fā)率及生存率[6-9],即肝移植后患者腫瘤復(fù)發(fā)與是否回輸自體血無關(guān),腫瘤的復(fù)發(fā)與術(shù)前腫瘤的類型和分級(jí)有關(guān),但其合理的術(shù)前評(píng)估系統(tǒng)有待進(jìn)一步建立[10]。1項(xiàng)囊括11項(xiàng)研究,2 326例前列腺癌、肝癌、宮頸癌、胃腸道癌患者的Meta分析,認(rèn)為術(shù)中自體血回輸預(yù)后并不遜色于異體輸血[6]。這些實(shí)驗(yàn)多為回顧性研究和非隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)[3,7]。應(yīng)當(dāng)考慮患者的異質(zhì)性、腫瘤的類型和分期、術(shù)中輸血的具體情況,以及較長的隨訪期等因素。為了更有效地清除腫瘤細(xì)胞,推薦回輸自體血時(shí)應(yīng)使用白細(xì)胞濾器[11]。Catling等[12]在血液回收后加用白細(xì)胞濾器,所有腫瘤患者陽性標(biāo)本均未檢測到腫瘤細(xì)胞。這些數(shù)據(jù)表明,白細(xì)胞濾器能提高血液自體血回收機(jī)清除腫瘤細(xì)胞的能力,大的腫瘤細(xì)胞簇能夠以物理方式被濾網(wǎng)捕獲,小的腫瘤細(xì)胞簇和單個(gè)的腫瘤細(xì)胞則通過物理屏障或電荷吸附的方式被阻隔,降低腫瘤細(xì)胞回輸?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)[3]。Gwak 等[13]研究認(rèn)為白細(xì)胞濾器存在閾值,當(dāng)腫瘤細(xì)胞超過一定負(fù)荷時(shí),就不能被完全清除,并認(rèn)為這一閾值為1×105個(gè)/ml。Liang等[11]研究表明,在32例標(biāo)本中,有腫瘤破裂的1例標(biāo)本經(jīng)白細(xì)胞濾器處理后仍檢測到了腫瘤細(xì)胞。這說明白細(xì)胞濾器的清除效能與血液中腫瘤細(xì)胞的負(fù)荷相關(guān)。某些可能導(dǎo)致回收血液中腫瘤細(xì)胞負(fù)荷增加,如術(shù)中腫瘤破裂、進(jìn)展期癌癥,使用血液回收需謹(jǐn)慎[8]。

    本研究全自動(dòng)洗滌一次紅細(xì)胞容量為225 ml,55例術(shù)前腫瘤患者中,回收血液總量225~13 900 ml,有36例患者回收血量少未洗滌。有5例患者回收的血液量多,洗滌次數(shù)超過5次。隨著洗滌次數(shù)的增加,雖然有1份涂片中紅細(xì)胞團(tuán)有可疑細(xì)胞, 但經(jīng)過病理科醫(yī)生聯(lián)合診斷,排除腫瘤細(xì)胞的可能,全部送檢回收洗滌紅細(xì)胞血樣中均未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞。

    目前,許多城市“血荒”現(xiàn)象持續(xù)存在,對于腫瘤患者肝移植手術(shù),國內(nèi)外的通行做法是在術(shù)中應(yīng)用血細(xì)胞回輸儀行自體血回收,并進(jìn)行離心、洗滌,最終成為血細(xì)胞比容(Hct) 0.50~0.65的紅細(xì)胞懸液[14]。只有在大量失血和異體血供應(yīng)相對不足時(shí),為挽救患者生命才回輸洗滌的自體血液,另外加異體血輸注。肝移植患者圍術(shù)期應(yīng)用舒萊等免疫抑制劑,圍術(shù)期大量異體血輸注除了可能導(dǎo)致急性排斥反應(yīng),還可能導(dǎo)致輸血相關(guān)性肺損傷、移植物抗宿主反應(yīng)等不良后果,因此,大量失血患者有回輸自體血的適應(yīng)證,本研究中有10例腫瘤患者回輸了自體血。由于青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝臟移植科成立僅2年多時(shí)間,術(shù)后隨訪時(shí)間不長,回輸自體血是否增加腫瘤復(fù)發(fā)率,還需要后續(xù)的進(jìn)一步研究,全自動(dòng)清洗及白細(xì)胞濾器的聯(lián)合使用對提高患者的安全性很有必要。如果腫瘤手術(shù),特別是惡性腫瘤肝移植手術(shù)中輸血幾乎不可避免,血液回收自體輸血是一種重要的選擇。

    鑒于多個(gè)實(shí)驗(yàn)研究的支持,包括英國國立健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)在內(nèi)的機(jī)構(gòu)都認(rèn)為,術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用的情況下,可用于惡性腫瘤手術(shù)。意大利輸血和免疫協(xié)會(huì)(SIMTI)建議術(shù)中血液回收自體輸血與白細(xì)胞濾器聯(lián)合使用,可以用于前列腺癌根治術(shù)、根治性膀胱切除術(shù)、肝癌切除術(shù)、肝移植術(shù)、婦科手術(shù)等[15]。

    綜上所述,本研究中回收自體血無論從紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)、腫瘤細(xì)胞病理學(xué)方面均提示是安全的,未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞,用于大量失血的腫瘤肝移植患者,挽救了患者的生命。由于研究時(shí)間短,樣本量較少,隨訪時(shí)間短,仍需更大量的樣本進(jìn)一步研究方能得出是否安全的結(jié)論。

    (致謝:本文得到青島市中心血站血液研究所馮智慧所長及青島大學(xué)附屬醫(yī)院病理科閆偉華醫(yī)生的大力協(xié)助,在此致謝)。

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