FTS理念在髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的療效性meta分析

唐 杰 豐 哲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

FTS理念在髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的療效性meta分析

唐 杰 豐 哲

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

目的：系統(tǒng)性評價FTS（加速康復(fù)方法）在髖部骨折（hip fracture）圍手術(shù)期治療應(yīng)用療效性與安全性分析。方法：檢索PubMed、OVDΑ、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)光盤數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普網(wǎng)。收集FTS理念療法與常規(guī)療法在髖部骨折圍手術(shù)期療效比較的臨床隨機(jī)對照試驗，對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價；使用RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：本研究納入文獻(xiàn)12 篇，共 1441例患者（FTS組715例，常規(guī)對照組726例）。Meta分析結(jié)果顯示：FTS組顯著縮短了術(shù)后住院時間［均數(shù)差（ MD = 10.32，95% 可信區(qū)間（ 95%）CI: —24.20～44.85，P＜0.00001］，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率（Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49），提高了患者術(shù)后滿意度［Z=3.65，P=0.0001［OR=4.00，95%CI（1.90，8.42）］，減少了住院費(fèi)用（SMD=0.06，95%CI：—4.58～4.70，P＜0.00001）；術(shù)后患者Harris評分明顯提高（MD=3.01，95%CI：—0.82～6.84，P＜0.00001）。結(jié)論:FTS 應(yīng)用于髖部骨折圍手術(shù)期的治療，顯著減少術(shù)后住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后患者滿意度及Harris評分。由于可納入研究對象質(zhì)量總體不高，該結(jié)論尚需嚴(yán)格設(shè)計的高質(zhì)量、大樣本隨機(jī)對照試驗證實。

快速康復(fù)外科；髖部骨折；FTS理念；圍手術(shù)期；股骨頸骨折；粗隆間骨折

髖部骨折最常見于股骨頸骨折、粗隆間骨折等發(fā)生于髖關(guān)節(jié)部的骨折，與骨質(zhì)疏松癥密切相關(guān)，年輕人主要與外傷有關(guān)。隨著我國人口老齡化日趨加劇，髖部骨折的發(fā)病率也越來越高，研究表明，近年來髖部骨折的數(shù)量呈 4倍上升［1］。目前臨床上治療髖部骨折方法較多，手術(shù)治療為主要治療手段，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療各類型髖部骨折應(yīng)用最廣泛。隨著微創(chuàng)手術(shù)方式的不斷發(fā)展，快速康復(fù)外科逐漸應(yīng)用于骨科圍手術(shù)期?？焖倏祻?fù)外科（fast track surgery FTS）是指為了減少手術(shù)應(yīng)激和術(shù)后并發(fā)癥、降低術(shù)后病死率、加快患者術(shù)后恢復(fù)及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科綜合運(yùn)用措施［2］?？焖倏祻?fù)外科一般包括以下幾個重要內(nèi)容：（1）術(shù)前病人教育（包括術(shù)前準(zhǔn)備及心理宣教）；（2）更好的麻醉、止痛及外科技術(shù)以減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適反應(yīng)；（3）強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療，包括早期下床活動及早期腸內(nèi)營養(yǎng)?？焖倏祻?fù)外科必須是一個多學(xué)科協(xié)作的過程，不僅包括外科醫(yī)生、麻醉師、康復(fù)治療師、護(hù)士，也包括病人及家屬的積極參與，良好而完善的組織實施是保證其成功的重要前提［2］。FTS（快速康復(fù)外科）理念較早由丹麥腹外科醫(yī)生 Henrik Kehlet提出，其目的在于通過一系列具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的優(yōu)化措施以達(dá)到減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來的應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而減輕患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院成本及時間、減輕病人痛苦以期達(dá)到快速康復(fù)［3-4］。本研究旨在通過Cochrane系統(tǒng)評價方法，全面檢索相關(guān)的隨機(jī)對照試驗（ radomized controlled trail，RCT） ，系統(tǒng)評價了FTS 應(yīng)用于髖部骨折圍手術(shù)期的應(yīng)用有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 納入文獻(xiàn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

RCT，不論是否采用盲法，語種為中文或英文。

1.1.2 研究對象

確診為股骨頸、股骨粗隆間及髖臼骨折并行手術(shù)治療的患者。

1.1.3 干預(yù)措施

FTS組為在圍手術(shù)期治療全程中應(yīng)用FTS措施，對照組為在圍手術(shù)期治療全程應(yīng)用常規(guī)措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

至少包括治療的安全性和有效性之一。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

病種復(fù)雜且重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 結(jié)局指標(biāo)

①住院時間；②住院總費(fèi)用；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④術(shù)后隨訪患者滿意度；⑤術(shù)后患者Harris評分。

1.3 文獻(xiàn)檢索方式

1.3.1 計算機(jī)檢索

PubMed、Cochrane library、中國知網(wǎng)、維普和萬方數(shù)據(jù)庫中相關(guān)的RCT文獻(xiàn)，檢索詞包括“快速康復(fù)外科”、“髖部骨折”、“圍手術(shù)期”、“股骨頸骨折”、“粗隆間骨折”、“FTS”、“intertrochanteric fracture”、“hip fracture”、“perioperative period”、“fracture of neck of femur”篩選并檢索文獻(xiàn)的中、英文標(biāo)題。

1.3.2 文獻(xiàn)的篩選及資料的提取

依據(jù)納入文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，人工初步閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，剔除非RCT試驗的文獻(xiàn)，并進(jìn)一步剔除與文獻(xiàn)題目無關(guān)的試驗，獲取可納入研究文獻(xiàn)的RCT全文，最終依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選可納入研究的文獻(xiàn)。將最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行初步歸納，并提取第一作者、發(fā)表時間、患者年齡、患者性別、診斷結(jié)果、手術(shù)方式及快速康復(fù)措施。

1.3.3 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane風(fēng)險評估手冊中的條目進(jìn)行評估是否存在偏倚，是否采用盲法、是否采用分配隱藏及分配隱藏方法是否合理、有無退出、失訪及脫落病例、是否選擇性報道結(jié)果、其他偏倚。

1.3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Reman5.3統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用相對危險度（RR）及其95%可信區(qū)間（CI）表示，計量資料采用Q權(quán)重的均差（MD）表示，各研究間的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性采用χ2檢驗。存在統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性（P＞0.1或I2＜50%）時，采用固定效應(yīng)模型；存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P≤0.1或I2≥50%）時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況

初步檢索到文獻(xiàn)182篇，最終納入符合文獻(xiàn)12篇［5-16］，共計 1441例患者，其中 FTS組 715例，常規(guī)對照組 726例（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選納入流程圖

合并分析研究的文獻(xiàn)中6項［5-6，9，14-16］納入了股骨粗隆間骨折患者，6項［7-9，11-13］納入了股骨頸骨折患者，3項［8，10-11］納入了股骨頭壞死的患者，各項納入的研究都采用手術(shù)治療并在圍手術(shù)期都采取了不同于常規(guī)對照組的FTS治療康復(fù)及護(hù)理理念（表1）。

納入的12項研究均采用平行隨機(jī)對照試驗設(shè)計（RCT），3項研究［5-6，9］報道了分配隱藏，0項研究報道了病例的脫落、失訪、退出情況，3項［7，11，13］研究報道了術(shù)后隨訪（表2）。

表1 納入研究文獻(xiàn)資料的一般特征

FTS措施：①術(shù)前口服碳水化合物；②術(shù)前心理健康宣教；③術(shù)前6小時禁食，2小時禁飲；④術(shù)中保溫技術(shù)；⑤術(shù)前、術(shù)后口服+自控式聯(lián)合鎮(zhèn)痛；⑥術(shù)后早期規(guī)范性功能鍛煉；⑦術(shù)后1天拔除尿管；⑧術(shù)后2h進(jìn)水，4h進(jìn)食流質(zhì)飲食，6h進(jìn)食高熱量、高蛋白飲食；⑨術(shù)前不放置引流管；⑩術(shù)前不放置尿管。

表2 納入文獻(xiàn)研究的質(zhì)量評價

Meta分析8篇文獻(xiàn)［4，7-8，10-11，14-16］報道了FTS理念組與常規(guī)對照組住院時間，異質(zhì)性檢驗Ι2=100%表明，各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示為：（MD=10.32，95%CI：—24.20～44.85，P＜0.00001）詳見（圖2）表明：與傳統(tǒng)常規(guī)對照組相比FTS理念組顯著縮短了患者住院時間。

圖2 FTS組與常規(guī)對照組住院時間meta分析森林圖

10篇文獻(xiàn)［5-9，12-16］報道了FTS理念組與常規(guī)對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)，異質(zhì)性檢驗（x2=12.66，P=0.12，Ι2=37%）表明，各研究間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析，詳見（圖3），圖3分析結(jié)果可知：［Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明：與傳統(tǒng)常規(guī)對照組相比FTS理念組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

圖3 FTS組與常規(guī)對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率meta分析森林圖

4篇文獻(xiàn)［10，12-13，16］報道了FTS理念組與常規(guī)對照組術(shù)后半年患者滿意度隨訪結(jié)果，異質(zhì)性檢驗（x2=0.25，P=0.97，Ι2=0%）表明，各研究間無異質(zhì)性，用固定效應(yīng)模型分析，詳見（圖4），圖4分析結(jié)果可知：Z=3.65，P=0.0001［OR= 4.00，95%CI（1.90，8.42）］，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果表明：與傳統(tǒng)常規(guī)對照組相比FTS理念組術(shù)后半年患者滿意度明顯優(yōu)于常規(guī)對照組。

圖4 FTS組與常規(guī)對照組術(shù)后半年患者滿意度meta分析森林圖

3篇文獻(xiàn)［10-11，14］報道了 FTS理念組與常規(guī)對照組住院費(fèi)用比較，異質(zhì)性檢驗Ι2=99%表明，各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示為：（SMD= 0.06，95%CI：—4.58～4.70，P＜0.00001）詳見（圖 5）表明與傳統(tǒng)常規(guī)對照組相比 FTS理念組明顯降低了患者住院費(fèi)用。

圖5 FTS組與常規(guī)對照組術(shù)后半年患者住院費(fèi)用meta分析森林圖

4篇文獻(xiàn)［8，10，11，15］報道了 FTS理念組與常規(guī)對照組術(shù)后Harris評分，異質(zhì)性檢驗Ι2=92%表明，各研究間有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果顯示為：（MD=3.01，95%CI：—0.82～6.84，P＜0.00001）詳見（圖 6）表明：與傳統(tǒng)常規(guī)對照組相比FTS理念組術(shù)后Harris評分優(yōu)于常規(guī)對照組，證明FTS組術(shù)后康復(fù)效果較常規(guī)對照組更顯著。

圖6 FTS組與常規(guī)對照組術(shù)后Harris評分meta分析森林圖

發(fā)表偏倚 比較納入文獻(xiàn)研究的 FTS組與常規(guī)對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)的發(fā)生偏倚，納入術(shù)后并發(fā)癥的研究文獻(xiàn)10篇，本研究的倒漏斗圖如（圖7）所示圖形較對稱，表明納入研究文獻(xiàn)的偏倚程度偏低。

圖7 納入研究發(fā)生偏倚程度的倒漏斗圖

3 討論

FTS（加速康復(fù)外科）作為一種近年提出的用于外科的新型理念，目前已廣泛用于普通外科，并取得了業(yè)界的普遍認(rèn)可。隨著對手術(shù)生理/病理認(rèn)識的不斷深化和發(fā)展，F(xiàn)TS理念亦逐步被應(yīng)用于骨外科圍手術(shù)期的治療及康復(fù)。與既往研究不同的是，本研究通過查閱大量國內(nèi)外文獻(xiàn)系統(tǒng)性評價 FTS應(yīng)用于骨外科髖部骨折圍手術(shù)期患者住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥等一系列指標(biāo)以評價其有效性與安全性。

研究結(jié)果顯示，與常規(guī)治療及康復(fù)理念相比，F(xiàn)TS明顯縮短了患者的住院時間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低、患者術(shù)后滿意度的隨訪調(diào)查明顯提高、術(shù)后患者Harris評分明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方式。綜合比較，F(xiàn)TS較傳統(tǒng)治療組有明顯優(yōu)勢。

本研究的局限性及不足之處在于納入的研究分析大多為國內(nèi)文獻(xiàn)，各研究間FTS所采取的圍手術(shù)期的治療、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后康復(fù)措施并不完全一致，如術(shù)前口服碳水化合物劑量及鎮(zhèn)痛藥物使用方面存在差異。面對這一長期存在的爭議話題，國外學(xué)者提出了“基于區(qū)域統(tǒng)計數(shù)據(jù)的FTS標(biāo)準(zhǔn)化和指南化”［17］，有部分研究在2015年已發(fā)表［18］，系統(tǒng)總結(jié)FTS在北歐地區(qū)及丹麥、英國的應(yīng)用情況，同時有學(xué)者提出了制定和提倡標(biāo)準(zhǔn)化的FTS措施，會有益于醫(yī)護(hù)的專業(yè)化培訓(xùn)和管理，以及治療效果的最大化。

4 納入研究的有效性與安全性分析

本研究的評價結(jié)果顯示，與常規(guī)對照組相比，F(xiàn)TS在患者住院時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后患者滿意度、住院費(fèi)用及術(shù)后Harris評分等各個結(jié)局指標(biāo)均優(yōu)于傳統(tǒng)對照組，表明FTS理念優(yōu)勢切實有效，但由于各研究所采用的FTS不完全一致，所以不能證明何種措施更有效。本研究由于納入文獻(xiàn)的限制，尚不能客觀、系統(tǒng)地評價FTS組的安全性，需要大樣本、高質(zhì)量的研究對其安全性的進(jìn)一步評價。

由于病人的個體差異，可能導(dǎo)致FTS選擇的不一致性，提示在醫(yī)療臨床中，尤其是醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)和提高自身專業(yè)技能，更加注重經(jīng)驗的積累。由于FTS理念涉及到較多的現(xiàn)代護(hù)理的相關(guān)專業(yè)理念，所以在臨床診治過程中應(yīng)更加注重醫(yī)護(hù)協(xié)同與合作。以期醫(yī)護(hù)共同參與到臨床的診治決策，在圍手術(shù)期及時的轉(zhuǎn)化臨床FTS理念，采用切實有效的FTS措施，充分發(fā)揮其在臨床中的積極作用，亦對當(dāng)前的醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求。

總之，F(xiàn)TS應(yīng)用于臨床復(fù)雜髖部骨折圍手術(shù)期時，相對于傳統(tǒng)治療理念可降低并發(fā)癥發(fā)生率風(fēng)險、住院費(fèi)、住院時間，提高患者術(shù)后Harris評分及滿意度提高社會經(jīng)濟(jì)效益。

［1］ 張英澤.老年髖部骨折--中國骨科醫(yī)師面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2014，30（3）:193-195.

［2］ 江志偉，李寧，黎介壽.快速康復(fù)外科的概念及臨床意義［J］.中國實用外科雜志，2007，27（2）:131-133.

［3］ Wilmore DW，Kehelt H.Management of paients in fast track suegery［J］.BMJ，2001，322（7284）:473-476.

［4］ Kehlt H，wilmore DW.Multimodal strategies to improve surgical outcome［J］.Αm J Surg，2002，183（6）:630-641.

［5］ 韓玉琴.加速康復(fù)護(hù)理在老年患者股骨粗隆間骨折的應(yīng)用效果觀察［J］.天津護(hù)理，2013，26（6）:494-495.

［6］ 吳偉.加速康復(fù)外科在老年股骨粗隆間骨折治療中的應(yīng)用［J］.實用骨科雜志，2011，17（2）:117-119.

［7］ 陳映瓊.加速康復(fù)外科在老年股骨頭置換患者康復(fù)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2014，11（10）:151-152.

［8］ 許碩葵.加速康復(fù)外科在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用效果觀察［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2015，36（12）:813-815.

［9］ 任昌松，尹良軍，孟子君，等.快速康復(fù)理念在超高齡患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2014，43（36）:4881-4883.

［10］ 高珞珞.快速康復(fù)外科理念在高齡髖關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理進(jìn)修雜志，2015，30（19）:1768-1769.

［11］ 楊俊興.快速康復(fù)外科理念在股骨頭壞死保髓治療中的應(yīng)用［J］.中醫(yī)結(jié)合雜志，2008，10（12）:188-189.

［12］ 楊微.快速康復(fù)外科在髖關(guān)節(jié)周圍性骨折圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用［J］.護(hù)理實踐與研究，2013，10（22）:45-46.

［13］ 李洪娥.快速康復(fù)外科在全髖關(guān)節(jié)置換中的應(yīng)用［J］.齊魯護(hù)理雜志，2012，18（23）:29-30.

［14］ 吳滿榮.快速康復(fù)外科中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理預(yù)防股骨干骨折術(shù)后深靜脈血栓形成［J］.護(hù)理研究，2014，12（28）:4277-4278.

［15］ 劉法銀.快速康復(fù)外科理念在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，12（30）:1247-1249.

［16］ 阮肇海.中青年股骨粗隆間骨折治療中實施加速康復(fù)鍛煉的研究［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26（5）:969-971.

［17］ JΑKOBSEN DH，RUD K，KEHLET H，et al.Standardising fast-track surgical nursing care in Denmark［J］.Br J Nurs，2014，23（9）:471-476.

［18］ SIMPSON JC，MOONESINGHE SR，GROCOTT MP，et al. Enhanced recovery from surgery in the UK:an audit of the enhanced recovery partnership programme 2009-2012［J］. Br J Αnaesth，2015.

Concept of FTS in hip fracture the curative effect of perioperative application of meta analysis

Objective: TO evaluate the effectiveness and safety of Fast-tract surgery in perioperative cure for Hip fracture surgery. Methods: Retrieved from Pubmed， OVDΑ， Cochrane Library， CNKI， CBM， Wanfang and VIP datebase， RCT about cure of FTS concept VS rourine treatment in perioperative for Hip fracture. Meta-analysis was conducted by using Revman5.3 software. Results: Α total of 12 RCTS with 1441 patients were included（715 cases in FTS group and 726 cases in concept group）.The result of meta-analysis showed that the FTS can significantly reduced the hospital stays（MD = 10.32，95% （ 95%）CI: —24.20～44.85，P＜0.00001）；and reduced the postoperative morbidity（Z=5.00，P＜0.0001［OR=0.31，95%CI（0.19，0.49）；meanwhile FTS improved the postoperative patients with satisfaction（Z=3.65，P=0.0001［OR=4.00，95%CI（1.90，8.42））； It was also proved that FTS reduced the hospitalization costs（SMD= 0.06，95%CI:—4.58～4.70，P＜0.00001）；The postoperative of Harris scores obviously improved（MD=3.01，95%CI:—0.82～6.84，P＜0.00001）；Conclusion FTS is effective and safe in perioperative for Hip fracture surgery， It can significantly reduced the hospital stays，and reduced the postoperative morbidity，It improved the postoperative patients with satisfaction， and It was also proved that FTS reduced the hospitalization costs， The postoperative of Harris scores obviously improved. Since the quality of the inclued study is not high， the conclusion still needs strict design of high quality and large sample randomized controlled trial.

Fast-tract surgery； Hip fracture； perioperative； FTS Concept； hip fracture； intertrochanteric fracture

R274

Α

1008-1151（2016）06-0073-04

2016-05-11

廣西科技基金攻關(guān)項目（桂科攻1598012-57）。

唐杰（1989-），湖南衡陽人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院碩士研究生，研究方向為骨四肢創(chuàng)傷與修復(fù)。

豐哲，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院碩士研究生導(dǎo)師，博士，研究方向為骨四肢、關(guān)節(jié)的損傷與修復(fù)。