頸動(dòng)脈體瘤的診治觀察

高潮兵，劉業(yè)海，方 平，童步升

頸動(dòng)脈體瘤的診治觀察

高潮兵，劉業(yè)海，方 平，童步升

回顧性分析13例頸動(dòng)脈體瘤的臨床資料。其中單純瘤體切除2例；瘤體切除合并頸外動(dòng)脈結(jié)扎3例；瘤體、頸外動(dòng)脈切除合并頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈端端吻合2例；行血管阻斷后瘤體直接切除的2例；3例放棄手術(shù)；1例由于瘤體上端侵及顱底、腫瘤包繞動(dòng)脈鞘難以分離解剖，中斷手術(shù)。完成手術(shù)的9例患者術(shù)后病理證實(shí)為頸動(dòng)脈體瘤，術(shù)后無1例死亡；1例動(dòng)脈吻合口血栓形成肌張力下降，積極治療后肌張力恢復(fù)至正常；1例喉上神經(jīng)損傷術(shù)后飲水嗆咳，訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)；2例伸舌偏斜，隨訪半年后好轉(zhuǎn)；1例術(shù)后聲音嘶啞，考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。

頸動(dòng)脈體瘤；血管造影；外科手術(shù)

1 材料與方法

1.1 病例資料 回顧性分析2007年6月～2015年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治、隨訪至少10個(gè)月以上的13例頸動(dòng)脈體瘤的臨床資料。男2例，女11例，男女比例為2∶11，年齡19～63（42.4 ±13.4）歲，均為單側(cè)（左側(cè)6例、右側(cè)7例），病程5個(gè)月～6年，平均2年。臨床癥狀一般以無痛性頸部包塊收??；1例在外院行頸部包塊切除術(shù)時(shí)（未完成）發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)入我院的，合并頭痛1例。查體在頸動(dòng)脈分叉處捫及腫塊，有明顯的搏動(dòng)感，瘤體大小約2.5～7.0 cm。

1.2 方法 所有的患者行頸部彩超和CT檢查，8例行CTA（圖1），3例行MRA，2例行DSA。根據(jù)Shamblin分型（Ⅰ型：位于頸總動(dòng)脈分叉處外膜，手術(shù)易切除，不易損傷血管及神經(jīng)；II型：腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除，但風(fēng)險(xiǎn)較I型大；Ⅲ型：常完全包繞動(dòng)脈分叉，損傷血管難以避免，腦神經(jīng)損傷也很常見）。本組Ⅰ型6例，Ⅱ型6例，Ⅲ型1例。本組13例患者，10例進(jìn)行了手術(shù)，另外3例因患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮放棄手術(shù)；所有手術(shù)在全麻下完成，手術(shù)采取胸鎖乳頭肌前緣或頸側(cè)切口，充分顯露頸鞘血管及相應(yīng)顱神經(jīng)，根據(jù)瘤體的范圍及腫瘤與血管的關(guān)系采取相應(yīng)的手術(shù)方式：10例患者中單純瘤體切除2例；瘤體切除合并頸外動(dòng)脈結(jié)扎3例（圖2、3）；瘤體、頸外動(dòng)脈切除合并頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈端端吻合2例；行血管阻斷后，瘤體直接切除的2例。是否采用頸動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流，要根據(jù)大腦Willis環(huán)及頸總動(dòng)脈阻斷實(shí)驗(yàn)（Matas實(shí)驗(yàn)）的情況，術(shù)中配合20%甘露醇脫水治療，術(shù)后進(jìn)行抗凝治療。1例由于瘤體上端侵及顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈上端無法顯露以及腫瘤包繞動(dòng)脈鞘難以分離解剖，中斷手術(shù)。

2 結(jié)果

13例頸動(dòng)脈體瘤患者，3例因患者對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的顧慮放棄手術(shù)，10例進(jìn)行了手術(shù)，9例順利完成，1例由于瘤體上端侵及顱底、頸內(nèi)動(dòng)脈上端無法顯露，以及腫瘤包繞動(dòng)脈鞘難以分離解剖，中斷手術(shù)。完成手術(shù)的9例患者術(shù)后病理證實(shí)為頸動(dòng)脈體瘤，無死亡病例；其中1例出現(xiàn)動(dòng)脈吻合口有血栓形成、肌張力下降，積極治療后肌張力恢復(fù)至正常；1例出現(xiàn)喉上神經(jīng)損傷術(shù)后飲水嗆咳，訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)；2例出現(xiàn)伸舌偏斜，隨訪半年后好轉(zhuǎn)；1例出現(xiàn)術(shù)后聲音嘶啞，考慮環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，手法復(fù)位后仍聲嘶，3個(gè)月后有所好轉(zhuǎn)。

圖1 患者術(shù)前CT

圖2 術(shù)中所見瘤體

圖3 術(shù)后頸外動(dòng)脈已結(jié)扎

3 討論

Lushka在1862年首次報(bào)道了頸動(dòng)脈體瘤［3］，作為來源于頸動(dòng)體的腫瘤，在頭頸腫瘤中的發(fā)病率僅為0.5%，惡變率為6%～12%，是頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤惡變率最高的腫瘤，通常會(huì)發(fā)生肝臟、骨髓及肺部轉(zhuǎn)移［4］。頸動(dòng)脈體瘤根據(jù)是否有遺傳性分為兩類：有遺傳性占30%，無性別差異，雙側(cè)發(fā)病率達(dá)33%；無遺傳性占70%，女性多于男性，雙側(cè)發(fā)病率為5%［5］；臨床上多首先表現(xiàn)為下頜角無痛性腫塊，相當(dāng)于頸總動(dòng)脈分叉處。有文獻(xiàn)［6］報(bào)道頸動(dòng)脈體瘤是引起昏厥的一個(gè)可逆性的誘因，經(jīng)過妥善手術(shù)治療后癥狀可消失；由于臨床癥狀不典型，診斷上要注意與迷走甲狀腺、神經(jīng)纖維瘤、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌、腮腺深葉腫瘤及動(dòng)脈瘤等鑒別。

頸動(dòng)脈體瘤的診斷并不難，誤診主要源于主觀上認(rèn)識(shí)不足。本組中一病例在外院當(dāng)成一般的頸部包塊行手術(shù)治療，準(zhǔn)備不足，中途停止手術(shù)轉(zhuǎn)入我院；臨床上考慮頸動(dòng)脈體瘤時(shí)，切記不要行細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)切片。影像學(xué)檢查是診斷頸動(dòng)脈體瘤必不可少的手段：分別有超聲、CTA、MRI、DSA，超聲診斷可以明確腫瘤的大小、形態(tài)、腫瘤是囊性還是實(shí)性；能初步顯示腫瘤與頸總、頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈的關(guān)系，具有方便、廉價(jià)、無創(chuàng)、可重復(fù)性好的特點(diǎn)，可作為診斷的常規(guī)方法，特別在病例的初篩及隨訪上有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［7］。我院的64排螺旋CT不僅可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、邊界以及腫瘤與周圍組織的關(guān)系，還能通過CTA成像技術(shù)顯示腫瘤與頸部重要血管的關(guān)系及瘤體的主要供血來源。因?yàn)镃TA的無創(chuàng)性，現(xiàn)在很多臨床醫(yī)師將CTA作為頸動(dòng)脈體瘤的首先檢查。MRI對(duì)軟組織的分辨率高，能多軸向成像及三維血管成像，可以顯示瘤體與動(dòng)脈外膜的關(guān)系，Arya et al［8］依據(jù)MR結(jié)果中瘤體與頸內(nèi)動(dòng)脈的關(guān)系對(duì)頸動(dòng)脈體瘤進(jìn)行Shamblin分型。DSA不但可以顯示腫瘤的位置、大小、腫瘤血管的細(xì)節(jié)、滋養(yǎng)血管，還可了解腦血管和大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）的情況以及栓塞瘤體滋養(yǎng)血管縮小瘤體便于操作、減少手術(shù)出血［9］。但是DSA對(duì)瘤體和周圍組織的關(guān)系分辨能力差、費(fèi)用較高、有創(chuàng)傷性、操作復(fù)雜、栓塞時(shí)可以形成異位栓塞等，所以一般在雙側(cè)的或瘤體較大時(shí)使用。

頸動(dòng)脈體瘤的治療雖有爭(zhēng)議，但目前一直公認(rèn)需要手術(shù)切除，因?yàn)镾hamblinⅠ型時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很小，瘤體有惡變可能，腫瘤不會(huì)自然消退而且會(huì)逐步長(zhǎng)大；因此，原則上通過術(shù)前評(píng)估，能夠切除的病例主張手術(shù)治療。1880年Riegner就嘗試手術(shù)治療，但以患者死亡告終，Maydl在1886年雖然成功地完成了手術(shù)，但留下了失語和偏癱；因此手術(shù)要面臨兩方面的問題：①預(yù)防顱神經(jīng)損傷：手術(shù)中通常遇到的神經(jīng)有面神經(jīng)的下頜緣支、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)及其分支喉上、喉返神經(jīng)和頸部交感神經(jīng)。出現(xiàn)神經(jīng)麻痹的癥狀可能是由于腫瘤的壓迫、手術(shù)的牽拉、手術(shù)切割損傷、術(shù)后水腫及疤痕等原因。本組病例出現(xiàn)了1例術(shù)后飲水嗆咳、訓(xùn)練后好轉(zhuǎn)，2例伸舌偏斜、隨訪半年后好轉(zhuǎn)。避免損傷的關(guān)鍵在于要有扎實(shí)的頸部解剖學(xué)基礎(chǔ)、充分的手術(shù)暴露、確切的止血和對(duì)神經(jīng)的辨認(rèn)及保護(hù)；②頸部大血管的處理：一般有兩種情況，一種是頸動(dòng)脈體瘤剝離術(shù)：保留頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈的完整性或頸內(nèi)動(dòng)脈的完整性；另一種是行瘤體與受累血管一起切除，再行頸內(nèi)動(dòng)脈的重建。原則是以頸總動(dòng)脈分叉處為中心，先處理周圍，瘤體與頸總動(dòng)脈分叉處粘連最緊密，滋養(yǎng)血管常由此處發(fā)出，放到最后處理。考慮到手術(shù)出血多、難度較大，術(shù)前需作好輸血準(zhǔn)備，同時(shí)超聲刀的使用可以減少出血、加快手術(shù)進(jìn)程；針對(duì)瘤體及血管壁的微細(xì)小出血，使用雙凝處理止血效果好。對(duì)于需要行血管重建的患者，可以根據(jù)血管缺損的情況，直接行血管端端吻合，或者選擇移植血管，術(shù)后建議抗凝治療，減少腦血管意外［10］。手術(shù)是否采用頸動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流，要根據(jù)大腦Willis環(huán)及頸總動(dòng)脈阻斷實(shí)驗(yàn)（Matas實(shí)驗(yàn)）的情況來定，針對(duì)大腦Willis環(huán)不完整的患者要行動(dòng)脈內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)，提高了手術(shù)成功率和安全性［11］。在行血管結(jié)扎或轉(zhuǎn)流時(shí)，需要加強(qiáng)腦電及神經(jīng)的監(jiān)護(hù)［12］。

綜上所述，頸動(dòng)脈體瘤作為一種少見的化學(xué)感受器腫瘤，臨床處理時(shí)一定要慎重，需要充分地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，結(jié)合B超、CT、MRI的檢查對(duì)腫瘤的大小、范圍、與血管神經(jīng)的關(guān)系及瘤體的血供作一個(gè)詳細(xì)的了解，必要時(shí)可選擇DSA；另外制定縝密的手術(shù)方案，加強(qiáng)多學(xué)科的協(xié)作精神，發(fā)揮超聲刀、雙凝的優(yōu)勢(shì)。

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Diagnosis and treatment of carotid body tumor

Gao Chaobing，Liu Yehai，F(xiàn)ang Ping，et al
（Dept of Otorhinolaryngology，Head and Neck Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei 230022）

Thirteen cases of patients with carotid body tumor were followed-up ten months，2 cases with simple excision，3 cases with tumor resection and external carotid ligation，2 cases with resection of tumor and external carotid，anastomosis of common carotid and internal carotid later，2 cases with resection of tumor after blocking blood vessel，3 cases with give up surgery and 1 case without finish operation.All the nine cases with operation were confirmed as carotid body tumor on postoperative pathological examination.There was no mortality.1 case of arterial anatomotic thrombosis，the descent of the muscle tention recovered to normal after active treatment，1 case with laryngeal nerve injury improved after training，2 cases had hypoglossal nerve injury，improved at half year follow-up；1case had arytenoid dislocation，improved after 3 months.

carotid body tumor；angiography；surgical procedure

R 782.2；R 732.2

A

1000-1492（2016）08-1225-03

時(shí)間：2016-6-22 14：44：59

http：//www.cnki.net/kcms/detail/34.1065.R.20160622.1444.072.html頸動(dòng)脈體是一個(gè)細(xì)小的卵圓形或不規(guī)則形的粉紅色組織，平均體積為6 mm×4 mm×2 mm左右，位于頸總動(dòng)脈分叉處的外鞘內(nèi)。頸動(dòng)脈體瘤是起源于神經(jīng)嵴細(xì)胞的化學(xué)感受器，位于頸總動(dòng)脈分叉后內(nèi)的動(dòng)脈內(nèi)膜中，是一種少見的副神經(jīng)節(jié)瘤。臨床上以頸部腫塊的形式出現(xiàn)，也有相應(yīng)的體征［1-2］：恒定在下頜角稍下方的包塊，可左右移動(dòng)，不能上下移動(dòng)；頸動(dòng)脈向頸淺部移位，常在腫瘤表面能觸及動(dòng)脈的搏動(dòng)和聞及血管雜音。臨床上要注意頸動(dòng)脈體瘤與其他頸部腫塊的鑒別，同時(shí)頸動(dòng)脈體瘤位于頸總動(dòng)脈分叉，血供及其豐富，與頸部大血管關(guān)系密切，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高。該文旨在探討頸動(dòng)脈體瘤的診斷以及圍手術(shù)期的處理。

2016-05-30 接收

安徽省高校自然科學(xué)研究項(xiàng)目（編號(hào)：KJ2015A036）

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，合肥230022

高潮兵，男，博士，副主任醫(yī)師，責(zé)任作者，E-mail：gcb110011@163.com