原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

路　明　陳紅姍, 2　韓　翔　楊　薇　朱　翔　朱　紅　賀　蓓　姚婉貞*

(1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科，北京 100191；2. 北京市延慶縣醫(yī)院腫瘤科，北京 102100；3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，北京 100191)

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· 呼吸疾病基礎(chǔ)與臨床 ·

原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞瘤2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

路明1陳紅姍1, 2韓翔1楊薇1朱翔3朱紅1賀蓓1姚婉貞1*

(1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科，北京 100191；2. 北京市延慶縣醫(yī)院腫瘤科，北京 102100；3. 北京大學(xué)第三醫(yī)院病理科，北京 100191)

目的提高對原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞瘤(primary malignant mediastinal germ cell tumor，PMMGCT)的認(rèn)識。方法回顧分析2例PMMGCT患者的臨床資料，并檢索復(fù)習(xí)文獻(xiàn)。結(jié)果病例1，男性，22歲，咳嗽、呼吸困難5個(gè)月，胸部CT顯示前縱隔巨大腫物，血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-HCG)升高，超聲引導(dǎo)穿刺病理為精原細(xì)胞瘤。病例2，男性，20歲，胸痛10 d，胸部CT顯示前縱隔巨大腫物，血甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)明顯升高，CT引導(dǎo)穿刺病理為縱隔卵黃囊瘤?；仡櫸墨I(xiàn)，PMMGCT多見于青年男性，癥狀缺乏特異性，胸部CT可見巨大腫物多位于前縱隔，內(nèi)部可見低密度囊性改變和鈣化。精原細(xì)胞瘤血β-HCG升高，卵黃囊瘤血AFP明顯升高。PMMGCT對化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)敏感，首選含鉑類的聯(lián)合化療，后可輔以手術(shù)或放射治療清除殘留病灶。結(jié)論P(yáng)MMGCT臨床罕見，呼吸科和放射科醫(yī)師應(yīng)提高認(rèn)識，為患者爭取較好的預(yù)后。

前縱隔腫物；原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤；診斷；治療

縱隔腫物傳統(tǒng)意義上歸胸外科范疇，但如今“肺部陰影”越來越多，包括很多縱隔腫物的患者也會被收到呼吸科進(jìn)一步診療。因此，呼吸科醫(yī)師很有必要對縱隔疾病譜，尤其是前縱隔惡性腫瘤的鑒別診斷加強(qiáng)了解。本文報(bào)道了2例原發(fā)性縱隔惡性生殖細(xì)胞腫瘤(primary malignant mediastinal germ cell tumor，PMMGCT)，臨床罕見[1]，結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，總結(jié)PMMGCT的臨床、影像、檢驗(yàn)、診療思路以及和其他前縱隔惡性腫瘤的鑒別要點(diǎn)，以提高對本病的認(rèn)識。

1　研究對象與方法

1.1研究對象

2014年至2015年，北京大學(xué)第三醫(yī)院呼吸科經(jīng)病理確診的2例PMMGCT患者。PMMGCT的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國際生殖細(xì)胞協(xié)作組制定的專家共識[2]。

1.2研究方法

總結(jié)上述2例PMMGCT患者的臨床、影像、檢驗(yàn)、病理等資料。并通過Pubmed檢索系統(tǒng)以“primary mediastinal germ cell tumors，malignant”為檢索詞，檢索時(shí)限為1967年1月至2016年5月；通過萬方數(shù)據(jù)庫以“原發(fā)性惡性縱隔生殖細(xì)胞瘤”為檢索詞進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為1978年1月至2016年5月，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索復(fù)習(xí)。

2　結(jié)果

2.1患者資料

病例1， 患者男，22歲，咳嗽、呼吸困難5月，加重伴低熱2周，體質(zhì)量下降10 kg。既往體健。胸片顯示縱隔向兩側(cè)明顯增寬(圖1A)。查體：端坐呼吸。雙側(cè)鎖骨上可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，前胸壁可見靜脈曲張，右肺呼吸音減低，睪丸查體未見異常。胸部CT示前縱隔巨大占位病變，內(nèi)部密度尚均勻，縱隔內(nèi)脂肪間隙消失，增強(qiáng)掃描后病變呈不均勻強(qiáng)化，未見明顯脂肪密度影(圖1B-D)，影像診斷惡性胸腺瘤可能。血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin,β-HCG)為920 IU/L(↑)，甲胎蛋白(α-fetoprotein, AFP)和雌激素濃度正常。雙側(cè)睪丸超聲未見異常。超聲引導(dǎo)下對前縱隔腫物穿刺，病理示符合縱隔精原細(xì)胞瘤(圖1E)。后行EP方案(依托泊苷+順鉑)化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療)，血β-HCG濃度降至正常，腫瘤明顯縮小(圖1F)?；?次后行放射治療(以下簡稱放療)，隨訪至今已1年半，患者一般情況良好。

圖1　原發(fā)性縱隔精原細(xì)胞瘤(患者1)影像學(xué)和病理學(xué)表現(xiàn)

The chest radiograph shows a mediastinal enlargement on admission (A). Chest CT shows an approximately 15 cm mass apparently in the anterior mediastinum(B-D). The ultrasound guided needle core biopsy shows a malignant germ cell tumor corresponded to seminoma (E， HE staining, 100×). Chest CT shows partial response after 4 cycles of chemotherapy (F). CT:computed tomography.

病例2，患者男，20歲，既往體健。低熱、胸痛10 d，伴輕微咳嗽、活動后氣短，胸片示左肺大片實(shí)變影(圖2A)，胸部增強(qiáng)CT示前縱隔巨大軟組織腫塊影，其內(nèi)密度不均，可見多發(fā)囊性變(圖2B～D)，影像診斷考慮惡性胸腺瘤可能性大。大學(xué)一年級新生，3個(gè)月前入學(xué)體檢時(shí)胸片無異常。查體：左肺呼吸音減低，睪丸無異常。血AFP 42 701 ng/mL(正常0～20 ng/mL)，β-HCG正常。雙側(cè)睪丸超聲未見異常。CT引導(dǎo)下對前縱隔腫物穿刺，病理示符合縱隔來源的卵黃囊瘤(圖2E)。后行EP方案(依托泊苷+順鉑)化療，血AFP明顯下降，腫瘤明顯縮小(圖2F)。家屬拒絕手術(shù)，化療4次后間斷行放療，隨訪至今已1年，患者一般情況良好。

2.2文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

檢索的文獻(xiàn)中絕大多數(shù)為個(gè)案報(bào)道，從中篩選出6篇文獻(xiàn)，均為單中心或多中心，為期16～50年的病例回顧性總結(jié)，匯總詳見表1。PMMGCT患者可發(fā)生于12～64歲，但絕大多數(shù)為28歲左右男性。約10%無臨床癥狀因體檢而發(fā)現(xiàn)，也可表現(xiàn)為胸痛、胸悶、氣短、發(fā)熱、咳嗽、咯血、聲嘶、上腔靜脈壓迫，以及血AFP和HCG不同程度的升高。所有病例(257例)均為病理確診，多數(shù)為手術(shù)切除后標(biāo)本(120例)，也有術(shù)前超聲或CT引導(dǎo)下穿刺活檢標(biāo)本(62例)，縱隔鏡活檢標(biāo)本(3例)，另有尸體解剖標(biāo)本2例。整體預(yù)后不佳，5年生存率低(23%～88%)，縱隔精原細(xì)胞瘤預(yù)后好于非精原細(xì)胞瘤。

圖2　原發(fā)性縱隔卵黃囊瘤(患者2)影像學(xué)和病理表現(xiàn)

The chest radiograph shows left upper lobular consolidation (A). Contrast-enhanced chest CT shows an anterior left mediastinal mass with multiple low-density areas and irregular contrast enhancement (B-D). The CT-guided needle core biopsy showed a malignant germ cell tumor corresponded to yolk sac tumor (E, HE staining, 200×). Chest CT shows partial response after 4 cycles of chemotherapy (F).CT:computed tomography.

表1　6篇大樣本量文獻(xiàn)報(bào)道的臨床資料匯總

M/F: male/female; AFP: α-fetoprotein; HCG: human chorionic gonadotropin; PRE biopsy: preoperative biopsy; SGCT: seminomatous germ cell tumors; NSGCT: nonseminomatous germ cell tumors; 5-a OSR: the 5-year overall survival rate.

3　討論

常見的前縱隔惡性腫瘤包括惡性胸腺癌、淋巴瘤、肺癌和縱隔惡性生殖細(xì)胞瘤(PMMGCT)。縱隔生殖細(xì)胞瘤每年發(fā)病率約為0.1/10萬～0.2/10萬[1]。從表1各研究中心數(shù)十年報(bào)道的病例數(shù)量來看，平均約為每年1～3例，提示該病臨床罕見，因此大多醫(yī)生認(rèn)識不足?？v隔生殖細(xì)胞瘤絕大多數(shù)(約94%)位于前縱隔，組織學(xué)上可分為畸胎瘤、單純精原細(xì)胞瘤和非精原細(xì)胞瘤，后者又包括卵黃囊瘤(又稱內(nèi)胚竇瘤)、胚胎癌、絨毛膜癌和混合型瘤。其中畸胎瘤最為常見，且通常為良性，其余均為惡性。診斷PMMGCT時(shí)需通過觸診與超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)睪丸和卵巢腫瘤，由此認(rèn)為是原發(fā)于性腺之外。

從表1中PMMGCT的發(fā)病年齡、性別來看，絕大多數(shù)見于青年，平均年齡約為28歲，而且?guī)缀踔话l(fā)生于男性[1, 3-7]，本文報(bào)道的2個(gè)病例分別為21歲和23歲男性，與文獻(xiàn)相符。相比而言，惡性胸腺癌的高發(fā)年齡為中年(50～70歲)，女性患者稍多[8]。因此，發(fā)病的年齡和性別可作為PMMGCT和惡性胸腺癌的鑒別點(diǎn)之一。而縱隔淋巴瘤的高發(fā)年齡同樣為20～30歲，但女性稍多于男性。

從臨床表現(xiàn)來看，PMMGCT起病隱匿，早期可無癥狀，因體檢而發(fā)現(xiàn)。隨著腫瘤增大可逐漸出現(xiàn)胸痛、胸悶、干咳、低熱等非特異癥狀以及壓迫大氣道、大血管、神經(jīng)相關(guān)的各種癥狀，如壓迫氣管支氣管可出現(xiàn)呼吸困難，壓迫上腔靜脈可出現(xiàn)胸壁、面部水腫和靜脈曲張，壓迫喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞等[1, 3-5]。本文中的病例2，在3個(gè)月前入學(xué)體檢時(shí)胸片尚無異常，可見縱隔卵黃囊瘤生長之快速。胸腺瘤通常也無特異表現(xiàn)，但有時(shí)可合并重癥肌無力，有助于和其他前縱隔腫瘤的鑒別。而淋巴瘤多表現(xiàn)為長期發(fā)熱和無痛性淋巴結(jié)腫大等。

影像學(xué)檢查通常是診斷PMMGCT的重要切入點(diǎn)。胸部X線片可見前縱隔巨大腫物，邊界清晰，可有分葉，可向兩側(cè)或偏向一側(cè)生長。胸部CT特點(diǎn)更為突出[9-10]：① 腫物多巨大，邊界清晰，呈不規(guī)則及分葉狀生長；② 因腫物巨大，多伴有壓迫同側(cè)肺門支氣管、血管以及上腔靜脈；③ 腫瘤侵襲性強(qiáng)，多沿縱隔內(nèi)大血管間隙“灌注樣生長”填充于前上縱隔間隙，導(dǎo)致臨近大血管周圍脂肪間隙模糊并消失；④ 腫物內(nèi)部一般呈軟組織密度(CT值約20 ～50 HU)，不含脂肪密度(CT值約-100 ～-50HU)。精原細(xì)胞瘤通常呈均一軟組織密度影，而非精原細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為密度不均一，可包含大小不等多個(gè)低密度區(qū)，提示瘤內(nèi)壞死或出血，并且可有局灶性鈣化；⑤ 增強(qiáng)掃描腫瘤內(nèi)部呈不均勻強(qiáng)化。惡性胸腺癌也可表現(xiàn)為前縱隔密度不均勻的腫塊影，但相比而言，PMMGCT的體積更大，腫瘤內(nèi)低密度壞死區(qū)域更明顯。而前縱隔淋巴瘤CT影像常表現(xiàn)為均質(zhì)、輕度強(qiáng)化的軟組織密度影，有學(xué)者[9]認(rèn)為如果前縱隔腫物出現(xiàn)鈣化或脂肪密度，則可基本排除淋巴瘤的診斷。且淋巴瘤多伴有縱隔肺門淋巴結(jié)腫大，以此可與PMMGCT鑒別。本文的2例患者，均為20多歲的男性，前縱隔巨大腫物，直徑均在15 cm左右，內(nèi)部密度不均勻，均是PMMGCT的典型表現(xiàn)，但經(jīng)病理確診前放射科的影像診斷均為胸腺瘤，提示部分放射科醫(yī)師對縱隔生殖細(xì)胞腫瘤的特征也不夠了解。

在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，只有卵黃囊瘤細(xì)胞可以產(chǎn)生AFP；精原細(xì)胞腫瘤不產(chǎn)生AFP，但可產(chǎn)生β-HCG[11]。因此血AFP明顯升高可作為非精原細(xì)胞瘤，尤其是卵黃囊瘤的特異性診斷指標(biāo)。而血β-HCG升高則要考慮精原細(xì)胞瘤或絨毛膜癌。相比而言，胸腺癌[12]和淋巴瘤[13]則無血清腫瘤標(biāo)志物可以輔助診斷。Rivera等[7]制定了PMMGCT的診療流程。結(jié)合青年男性、前縱隔巨大腫物，血清腫瘤標(biāo)志物明顯升高(β-HCG>5 000 U，AFP>1 000 U)，可臨床診斷縱隔非精原細(xì)胞瘤，此時(shí)無須活檢明確病理，即可給予鉑類聯(lián)合治療。

但如果血AFP和β-HCG正常，診斷性穿刺活檢明確病理則是必要的。由于瘤體位于前縱隔，CT或超聲引導(dǎo)穿刺取材均可，粗針穿刺活檢的陽性率可達(dá)80%，穿刺合并癥僅為3.8%[14-15]。各醫(yī)院醫(yī)生可根據(jù)自身及患者病情酌情選擇。本文中的病例1，由于縱隔腫物巨大，患者平臥困難，此時(shí)選擇半臥位超聲引導(dǎo)下穿刺可行性更大。

人們一度認(rèn)為根治性手術(shù)后再輔以化療是PMMGCT最主要的治療模式[1,3]。但由于腫塊巨大，直接根治術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，同時(shí)由于近年來不斷取得的令人鼓舞的化療效果，因此，外科切除的地位有所改變，而以鉑類(順鉑、卡鉑)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療方案逐漸成為本病目前最主流的標(biāo)準(zhǔn)治療方式[4]，后續(xù)如條件允許可放療或/和手術(shù)清除殘留病灶。即便如此，PMMGCT的預(yù)后依然不佳。精原細(xì)胞瘤的5年生存率約為90%，而非精原細(xì)胞瘤5年生存率仍不足40%[4]。

總之，作為呼吸科醫(yī)師和放射科醫(yī)師，應(yīng)該熟知前縱隔腫物的鑒別診斷。青年男性前縱隔巨大腫物，內(nèi)部密度不均勻，同時(shí)出現(xiàn)低密度區(qū)囊變和鈣化應(yīng)高度懷疑PMMGCT。對于這樣的“肺部陰影”，有時(shí)無須穿刺明確病理，血清β-HCG和AFP檢測有助于快速縮小鑒別診斷范圍。

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編輯陳瑞芳

， E-mail：yaowanzhen@126.com

Primary malignant mediastinal germ cell tumor：report of two cases and literature review

Lu Ming1, Chen Hongshan1, 2, Han Xiang1, Yang Wei1, Zhu Xiang3, Zhu Hong1, He Bei1, Yao Wanzhen1*

(1.DepartmentofRespiratoryMedicine,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191，China； 2.DepartmentofOncology,BeijingYanqingCountyHospital,Beijing102100，China；3.DepartmentofPathology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100191，China)

ObjectiveTo improve the recognition of primary malignant mediastinal germ cell tumor (PMMGCT). MethodsWe describe in detail the clinical data of 2 patients with PMMGCT, and reviewed the relevant literature. ResultsPatient 1, a 22-year-old man, presented with cough and dyspnea for 5 months. Chest CT showed a large homogeneous mass. Serum beta human chorionic gonadotrop(h)in (β-HCG) level was elevated. Ultrasound-guided biopsy confirmed seminoma. Patient 2, a 20 year-old man, presented with chest pain for 10 days. Chest CT showed a large heterogeneous mass, and his serum alpha-fetoprotein (AFP) level elevated significantly. CT-guided biopsy confirmed yolk sac tumor. PMMGCT is seen almost exclusively in young men. Symptoms usually are nonspecific. Chest CT often shows a large heterogeneous mass with obliteration of adjacent fat planes. Elevated serum AFP or β-HCG can be used as diagnostic clues. PMMGCT are highly sensitive to cisplatin-based chemotherapy, followed by radiotherapy or surgical resection. ConclusionPMMGCT patients are rarely seen clinically. Respiratory and radiological physicians should raise awareness and strive for a better prognosis.

anterior mediastinal masses;primary malignant mediastinal germ cell tumors;diagnose;treatment

中華醫(yī)學(xué)會臨床醫(yī)學(xué)科研專項(xiàng)基金(QT09-5-09)。This study was supported by Chinese Medical Association of Clinical Medicine Research Fund(QT09-5-09).

時(shí)間：2016-10-1611∶00

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20161016.1100.058.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2016.05.003]

R 734.5

2016-06-30)