輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合的療效因素的分析

朱其發(fā)

（陜西省鎮(zhèn)安縣計劃生育服務(wù)站，陜西 商洛 711500）

輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合的療效因素的分析

朱其發(fā)

（陜西省鎮(zhèn)安縣計劃生育服務(wù)站，陜西 商洛 711500）

目的 分析輸卵管結(jié)扎術(shù)后輸卵管吻合的療效影響因素。方法 選取我站2008年1月～2013年1月進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)的輸卵管結(jié)扎52例為研究對象，對研究對象的基本情況、術(shù)中情況、術(shù)后治療情況、隨訪記錄回顧性分析比較，對術(shù)后輸卵管復(fù)通情況及宮內(nèi)妊娠情況進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果 在這52例研究對象中有48例輸卵管復(fù)通，復(fù)通的概率是92.31％，宮內(nèi)妊娠的患者有40例，概率為86.96％，服務(wù)對象年齡、過去結(jié)扎的方式及吻合的部位等對輸卵管吻合效果不顯著，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是剩余輸卵管的長度、輸卵管壺腹部長度、以及輸卵管是否存在炎癥對妊娠概率具有一定的影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 要提高受術(shù)者的輸卵管復(fù)通率、宮內(nèi)妊娠的概率，就要在如何保持輸卵管正常功能上做文章。其復(fù)通率、妊娠概率主要受到輸卵管結(jié)扎術(shù)時損傷長度、剩余輸卵管長度、輸卵管壺腹部長度、輸卵管是否存在炎癥、術(shù)后規(guī)范治療等方面的影響，術(shù)后黃體酮周期治療有利于提高復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠概率。

輸卵管結(jié)扎；術(shù)后輸卵管吻合；療效分析

自上世紀(jì)80年代計劃生育成為我國基本國策開始，我縣平均每年有1000名婦女采用絕育措施，其中經(jīng)腹小切口輸卵管結(jié)扎術(shù)絕育占90％，但是每年都有部分婦女因?yàn)榧彝プ优舱?、再婚、生育政策的調(diào)整等情況，希望恢復(fù)生育能力。因此，進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)影響因素研究對提高計劃生育服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)計劃生育家庭和諧幸福具有重要的意義。本文對5年來來我站進(jìn)行的輸卵管吻合術(shù)治療的52例婦女妊娠的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取我站2008年1月～2013年1月進(jìn)行輸卵管吻合手術(shù)的輸卵管結(jié)扎52例為研究對象，年齡20～42歲，平均年齡為（34.5±3.9）歲，身體各功能指標(biāo)都較為正常，在結(jié)扎之后月經(jīng)規(guī)律，卵巢功能符合標(biāo)準(zhǔn)，并且其生殖系統(tǒng)無明顯病變，其丈夫也無不育癥狀，進(jìn)行輸卵管結(jié)扎術(shù)的時間是1～16年，平均年限（5.6±2.6）年，關(guān)于其恢復(fù)生育能力的因素中，子女夭折要求生育的有17例，再婚需要靠結(jié)晶維系感情的有32例，其他原因的有3例。

1.2方法

月經(jīng)完全干凈3～5天（不超過月經(jīng)周期的第12天）手術(shù)，術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、婦科B超及心電圖等。在聯(lián)合麻醉下，取下腹正中直切口或恥骨上3 cm橫切口5～6 cm，對患者盆腔等器官進(jìn)行檢查，對輸卵管和周圍組織關(guān)系等進(jìn)行了解，用吊鉤法對一側(cè)輸卵管進(jìn)行挑起，對其性狀進(jìn)行觀察，如果發(fā)現(xiàn)粘連情況，要注意銳性分離情況，如果輸卵管迂曲存在異常，就需要對其進(jìn)行糾正，找準(zhǔn)手術(shù)結(jié)節(jié)的地方。用鼠齒鉗對結(jié)節(jié)兩端進(jìn)行提起，在漿膜處注入生理鹽水，保證漿膜層和管芯之間能夠分離，切開漿膜，游離并切除結(jié)扎瘢痕組織（游離盲端1 cm左右，切除盲端瘢痕0.3～0.5 cm，防止對血液供給及吻合后輸卵管長度帶來影響），用硬膜外麻醉導(dǎo)管分別插入兩斷端通液，確認(rèn)輸卵管通暢，留置硬膜外導(dǎo)管做臨時支架，用7/0可吸收線間斷全層縫合輸卵管斷端（一般縫合6～8針，進(jìn)針出針距斷端緣月2 mm，進(jìn)針角度為45。）。吻合完畢之后，從傘端對導(dǎo)管進(jìn)行抽出，并進(jìn)行通液，對手術(shù)效果進(jìn)行試驗(yàn)，如果沒有出現(xiàn)漏液情況，就表明吻合成功。使用6/0可吸收線來對輸卵管系膜進(jìn)行間斷縫合，漿膜缺損較大時取一塊腹膜覆蓋表面使創(chuàng)面腹膜化減少瘢痕形成，術(shù)中用生理鹽水沖洗吻合部位及子宮表面。腹腔內(nèi)留置6％右旋糖苷200 mL、慶大霉素16萬U、糜蛋白酶4000 U。以預(yù)防術(shù)后粘連。復(fù)通后測量輸卵管長度。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗菌素，囑受術(shù)者麻醉恢復(fù)后早做翻身，下地活動，以避免腹腔粘連。術(shù)后給予黃體酮周期治療3個月，每月于月經(jīng)后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，共3個周期。術(shù)后月經(jīng)干凈后3～7天通液1次，共2次。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

采用描述性統(tǒng)計分析、卡方檢驗(yàn)確切概率。

2　結(jié)果

2.1術(shù)后隨訪結(jié)果比較

手術(shù)后對治療的52例進(jìn)行隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這52例服務(wù)對象中有48例輸卵管復(fù)通，復(fù)通的概率是92.31％，術(shù)后正常妊娠40例，概率為86.96％，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（x2=17.7858，P＜0.05）。

2.2不同的輸卵管結(jié)扎方式對吻合術(shù)后復(fù)通率、妊娠概率的影響分析

按照輸卵管結(jié)扎的方式將對象分為三組，即潘式改良法結(jié)扎組、銀夾結(jié)扎組、抽芯包埋組，復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠率組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示輸卵管結(jié)扎方式對復(fù)通妊娠概率沒有影響。見表1。

表1　不同結(jié)扎方式組吻合術(shù)后復(fù)通率和妊娠率比較（n，％）

2.3不同的吻合部位組對輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況

根據(jù)不同的吻合部位將本組資料分為峽部和峽部組、壺腹部和壺腹部組、一側(cè)壺腹部和一側(cè)峽部組，通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以看出吻合部位對術(shù)后復(fù)通率沒影響，可吻合部位對宮內(nèi)妊娠概率有影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示吻合部位與術(shù)后宮內(nèi)妊娠概率相關(guān)。見表2。

表2　不同結(jié)扎部位組對輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況（n，％）

2.3不同年齡組對術(shù)后復(fù)通率、妊娠情況的影響

本組資料中2 0～2 7歲的有5例，復(fù)通有4例（90.00％）、宮內(nèi)妊娠有3例（75.00％）。27～34歲的有26例，復(fù)通的有24例（92.31％），宮內(nèi)妊娠有22例（91.67％），大于或者等于35歲的有21例，復(fù)通有20例（95.24％），宮內(nèi)妊娠有15例（75.00％）數(shù)據(jù)分析證實(shí)隨著年齡的增長，吻合術(shù)后復(fù)通率和妊娠概率，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4輸卵管存在潛在性炎癥對復(fù)通率、妊娠情況的影響比較

根據(jù)術(shù)后送檢的病理報告將對象分為雙側(cè)輸卵管炎癥組、一側(cè)輸卵管炎癥組、正常輸卵管組織組，復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠概率在三組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示輸卵管炎癥對復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠概率影響較大。見表3。

表3　輸卵管炎癥組吻合術(shù)后正常妊娠情況（n，％）

2.5吻合術(shù)后不同輸卵管長度組復(fù)通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后長度（以最長的一側(cè)輸卵管長度為準(zhǔn)）將對象分成3組，即＜5 cm、5～8 cm組、＞8 cm組，通過三組分析復(fù)通率輸卵管剩余長度對復(fù)通率無影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是對于妊娠概率影響較大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4　不同輸卵管長度組吻合術(shù)后復(fù)通率及宮內(nèi)妊娠情況（n，％）

2.6吻合術(shù)后不同輸卵管壺腹部長度組復(fù)通率、妊娠情況比較

按輸卵管吻合后壺腹部長度（以最長的一側(cè)輸卵管壺腹長度為準(zhǔn)）將對象分成兩組，即＜3 cm、＞3 cm組，通過兩組分析復(fù)通率輸卵管剩余壺腹部長度對復(fù)通率無影響，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是對于妊娠概率影響明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5　不同輸卵管壺腹部長度組吻合術(shù)后正常妊娠情況（n，％）

3　討論

輸卵管吻合術(shù)是輸卵管結(jié)扎術(shù)后實(shí)行的一種輸卵管結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)的手術(shù)［1］?？梢娸斅压芪呛闲g(shù)后療效不僅關(guān)系到服務(wù)對象對計劃生育服務(wù)的認(rèn)可與信任，更關(guān)系到再生育家庭的和諧幸福，探討其療效相關(guān)因素，對提高吻合術(shù)后妊娠率，具有重要意義。本組總?cè)焉锫?6.92％，與文獻(xiàn)報道總?cè)焉锫?6～89％相似［2］。本文對輸卵管吻合術(shù)后妊娠情況及相關(guān)因素進(jìn)行分析認(rèn)為規(guī)范絕育術(shù)操作是前提，顯微外科無創(chuàng)傷操作技巧的應(yīng)用是基礎(chǔ)，科學(xué)的術(shù)后治療及隨訪是保障。本文還提示術(shù)后應(yīng)用黃體酮治療三個周期，有利于提高復(fù)通率，但該組病例偏少，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

本文結(jié)果顯示輸卵管吻合部位不影響輸卵管吻合術(shù)后復(fù)通率，但對的妊娠率影響顯著。與目前多數(shù)研究結(jié)果顯示輸卵管峽部吻合后妊娠率較高相近［3］，筆者認(rèn)為滿意的麻醉、完善的顯微外科手術(shù)技巧提高吻合術(shù)后復(fù)通率，術(shù)中無論在手術(shù)顯微鏡、放大鏡或肉眼下操作，均應(yīng)按無創(chuàng)傷操作原則進(jìn)行手術(shù)，解剖層次清楚，輸卵管對位準(zhǔn)確，縫合操作輕柔精準(zhǔn)，保持組織濕潤及術(shù)野清晰干凈，充分切除炎癥及瘢痕組織的情況下盡量保留輸卵管的長度在5cm以上，手術(shù)結(jié)束前充分沖洗清除異物，盆腔內(nèi)留置低分子右旋糖酐、地塞米松、慶大霉素，有利于減輕術(shù)后炎性反應(yīng)，使創(chuàng)面腹膜化及減少術(shù)后粘連，提高復(fù)通率和妊娠率。

本文研究結(jié)果還顯示術(shù)后輸卵管長度＞5 cm組妊娠率較高，而＜5 cm組術(shù)后妊娠率較低（37.50％），特別吻合術(shù)后輸卵管壺腹部長度＜3 cm受孕率為0，而超過3 cm受孕的機(jī)會達(dá)86.96％，也從另一側(cè)面反映出輸卵管壺腹部在輸卵管生理功能的重要性。與文獻(xiàn)資料輸卵管吻合術(shù)后至少一側(cè)輸卵管＞5 cm的患者妊娠率明顯高于不超過5cm的患者［4］結(jié)果相似。而輸卵管長度8～14cm［5］，確保輸卵管從子宮到卵巢或子宮直腸陷凹需要足夠的長度以撿拾卵子，輸卵管需要足夠的粘膜產(chǎn)生輸卵管液供應(yīng)精子、卵子、及受精卵的需要，特別是輸卵管壺腹部粘膜功能更重要；輸卵管需要足夠的功能遲滯胚泡運(yùn)行，不能過早的運(yùn)輸?shù)骄哂兄矖l件的子宮內(nèi)膜。因此，嚴(yán)格絕育術(shù)的臨床技術(shù)操作規(guī)范操作，在達(dá)到絕育目的的前提下盡可能多地保留輸卵管長度，特別是保留輸卵管壺腹部的長度對恢復(fù)輸卵管功能顯得尤為重要。而在輸卵管吻合術(shù)中切除疤痕時需注意既要把受損部分切凈，又要盡量保留更多的正常部分，以避免術(shù)后輸卵管過短造成“輸卵管縮短綜合征”。筆者認(rèn)為對較短的輸卵管的復(fù)通不應(yīng)輕易放棄，本文研究結(jié)果顯示輸卵管小于5 cm者仍有一定妊娠機(jī)會。其妊娠機(jī)理值得深入探討。

本文資料結(jié)果提示輸卵管炎癥對復(fù)通率沒有影響，但與宮內(nèi)妊娠率有關(guān)，可能因?yàn)槁暂斅压苎装Y引起輸卵管組織學(xué)改變，改變了輸卵管組織結(jié)構(gòu)排列順序能，長期反復(fù)慢性炎癥導(dǎo)致輸卵管組織孕激素受體缺乏，致使孕激素作用失調(diào)，影響復(fù)孕效果。筆者認(rèn)為結(jié)扎年限不影響輸卵管吻合術(shù)后的復(fù)孕率。目前認(rèn)為最佳年齡在35歲以下，隨著目前生活水平的提高，醫(yī)療條件改善，診斷水平提高，吻合術(shù)前卵巢功能檢查評估正常，筆者認(rèn)為45歲以內(nèi)可以行該手術(shù)治療。

本研究組術(shù)后每月月經(jīng)后半期每日肌注黃體酮10 mg，共14天，治療周期為三個月［6］。隨訪發(fā)現(xiàn)可提高輸卵管復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠率，并無異位妊娠發(fā)生。可能因?yàn)辄S體酮對胞質(zhì)雌激素受體的合成抑制作用，使輸卵管功能細(xì)胞萎縮、去纖毛及失去分泌功能，擴(kuò)張輸卵管平滑肌組織，黃體酮有多種快捷的非基因組調(diào)節(jié)功能，這種作用可表現(xiàn)為對孕激素受體含量高的輸卵管組織細(xì)胞凋亡的過程調(diào)節(jié)，在吻合術(shù)后可抑制雌激素介導(dǎo)的組織增生，可減少術(shù)后輸卵管瘢痕組織，防止術(shù)后粘連；因輸卵管結(jié)扎術(shù)后異物刺激、血液供應(yīng)障礙及輸卵管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生了變化，輸卵管孕激素受體相對缺乏，補(bǔ)充孕激素可能能調(diào)節(jié)孕激素作用失調(diào)，減少輸卵管異位妊娠；同時還可以補(bǔ)充卵巢的黃體功能不足，以維持子宮內(nèi)膜的正常分泌期改變，因而獲得較高的受孕率。筆者認(rèn)為進(jìn)一步探討雌孕激素受體對輸卵管周期型結(jié)構(gòu)變化的影響，對于解決有關(guān)輸卵管臨床疑難問題具有指導(dǎo)意義。

［1］陳思文，顯微輸卵管復(fù)通7 5例臨床分析［J］.安徽醫(yī)學(xué)，2011，（5）:275-276.

［2］何 佩，吳 楠.117例輸卵管吻合術(shù)后妊娠效果及影響因素分析［J］.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014，22（2）:62-63.

［3］何小紅，李玉華，等，影響輸卵管吻合術(shù)后妊娠效果相關(guān)因素［J］.中國婦幼保健，2013，26（5）:812-814.

［4］趙 曄，韓 波.248例輸卵管吻合術(shù)后妊娠率及相關(guān)因素分析［J］.中外醫(yī)療，2014（28）:127-128.

［5］茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:7.

［6］曹澤毅.主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)（第二版）.北:人民衛(wèi)生出版社，2005，2835.

本文編輯：劉帥帥

R713.53

B

ISSN.2095-8803.2016.11.027.03

朱其發(fā)（1972-），男，陜西鎮(zhèn)安人，大學(xué)學(xué)歷，副主任醫(yī)師，研究方向：計劃生育臨床