撐開提拉復(fù)位法治療兒童腰椎滑脫初步探討

孫保勝，孫 琳，胡金剛

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撐開提拉復(fù)位法治療兒童腰椎滑脫初步探討

孫保勝1，孫 琳1，胡金剛2

腰椎滑脫；兒童

兒童腰椎峽部裂和(或)腰椎滑脫，平均發(fā)病率4%～5%[1]，診斷上有一定困難，容易引起誤診，臨床治療也存在較大爭(zhēng)議。特別是兒童重度腰椎滑脫，治療難度更大。筆者于2009-01至2016-03收治9例腰椎滑脫患兒，取得滿意療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例中，男2例，女7例。年齡7.3～12.9歲，平均9.4歲。4例同時(shí)存在L5峽部裂畸形。按照Meyerding分度方法，4例為Ⅰ度到Ⅱ度滑脫，2例為Ⅲ度滑脫，3例為Ⅳ度以上滑脫(表1)。

表1 9例腰椎滑脫患兒的臨床資料

1.2 手術(shù)方法 患兒術(shù)前行腰椎正側(cè)位X線片及斜位X線片、腰椎螺旋CT及核磁共振檢查以明確畸形程度，了解椎管及脊髓情況。9例均行脊柱后路腰椎滑脫復(fù)位、神經(jīng)根松解減壓、器械內(nèi)固定術(shù)，2例Ⅳ度以上患者同時(shí)行椎體穹頂及L5-S1椎間盤切除、放置椎間融合器植骨融合，融合范圍是L4-S1。

1.3 結(jié)果

1.3.1 滑移角改善情況 全部患兒術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月到7年，平均3.6年。4例Ⅰ度到Ⅱ度滑脫術(shù)后復(fù)查完全復(fù)位，未進(jìn)一步加重，術(shù)后滑移角改善88%；2例Ⅲ度滑脫復(fù)位80%，滑移角改善94%，3例Ⅳ度以上滑脫術(shù)中復(fù)位50%，滑移角改善84%～95%，其中1例Ⅳ度患兒術(shù)后11個(gè)月出現(xiàn)S1螺釘斷裂，再次手術(shù)固定到S2。

1.3.2 術(shù)后伴發(fā)側(cè)彎恢復(fù)情況 2例Ⅲ度患兒和3例Ⅳ度患兒術(shù)后脊柱側(cè)凸改善，Ⅲ度患兒術(shù)前側(cè)凸角度45°，術(shù)后18°，側(cè)凸改善60%。Ⅳ度患兒中，1例術(shù)前側(cè)凸角度57°，術(shù)后25°，側(cè)凸改善56%；1例術(shù)前側(cè)凸角度45°，術(shù)后20°，側(cè)凸改善55%；1例術(shù)前側(cè)凸角度35°，術(shù)后10°，側(cè)凸改善71%。

1.3.3 臨床癥狀恢復(fù)情況 4例Ⅰ度到Ⅱ度滑脫患兒術(shù)后無腰痛癥狀，另外5例Ⅲ度、Ⅳ度滑脫患兒術(shù)后腰痛癥狀好轉(zhuǎn)，下肢疼痛及屈膝得以緩解，其中1例重度滑脫患者術(shù)前跛行步態(tài)術(shù)后基本正常。

圖1 腰椎滑脫患兒影像資料

A.術(shù)前脊柱正側(cè)位片；B.術(shù)中C形臂X線圖像；C.術(shù)后3個(gè)月復(fù)查脊柱正側(cè)位片

2 討 論

1854年Kilian醫(yī)生提出腰椎滑脫的概念，指由于先天性發(fā)育不良、創(chuàng)傷、勞損等原因造成相鄰椎體骨性連接異常而發(fā)生的上位椎體與下位椎體部分或全部滑移[1]。腰椎峽部裂大部分病例發(fā)生在6歲，發(fā)生率4.4%～5%，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率增高，18歲達(dá)6%，其中過半數(shù)患兒發(fā)生腰椎滑脫，男女發(fā)病比例相近，病變主要集中在L5-S1[2，3]。本組中女孩有6例，占75%；5例9歲以上發(fā)病，占63%，與以上報(bào)道相符。本組5例高度發(fā)育不良患兒，均發(fā)生L5-S1滑脫。都有腰痛，并隨腰椎滑脫逐漸加重。3例Ⅳ度患兒出現(xiàn)下肢疼痛，1例出現(xiàn)足部不同程度下垂，臀部后翹、行走時(shí)屈膝，無排便異常。

該病手術(shù)方法有多種，腰椎原位植骨融合術(shù)是早期常用的方法，但對(duì)于重度腰椎滑脫患者，還不能取得很好的效果。隨著對(duì)腰椎滑脫的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)及內(nèi)固定器械不斷改進(jìn)，腰椎后路椎弓根螺釘固定越來越常用于臨床[4]。

2.1 手術(shù)操作技巧 筆者采用滑脫椎體撐開滑動(dòng)提拉復(fù)位法，即腰椎后路顯露L4到S1節(jié)段椎板、橫突及上下關(guān)節(jié)突，探查L(zhǎng)5椎板情況，有無峽部裂畸形，存在峽部裂畸形時(shí)，椎板呈現(xiàn)為“漂浮狀”，提拉棘突椎板浮動(dòng)。對(duì)于低度發(fā)育不良性腰椎滑脫，尚易顯露椎板及椎弓根解剖位置，對(duì)于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫，由于L5嚴(yán)重前移，L5-S1椎板間形成臺(tái)階狀，椎板間韌帶被嚴(yán)重拉長(zhǎng)，S1上關(guān)節(jié)面后凸，L5-S1上下關(guān)節(jié)突之間的關(guān)節(jié)也拉長(zhǎng)變形，L5椎板掩藏于L4及S1椎板下方，看不到L5椎板，用力向上提拉L4棘突，才能勉強(qiáng)顯露L5椎板，同時(shí)可伴有椎體部分旋轉(zhuǎn)及側(cè)凸。顯露椎弓根解剖位置后，C形臂下雙側(cè)置入長(zhǎng)尾椎弓根螺釘，置釘過程中C形臂透視腰椎正側(cè)位，依照椎體走行，與椎體上下緣平行，依次按破皮質(zhì)骨、探孔、擴(kuò)孔、攻絲及置釘?shù)牟襟E置入L4、L5、S1椎弓根螺釘，S1盡量應(yīng)用直徑較粗的短螺釘，置釘后透視確認(rèn)螺釘走行及長(zhǎng)度。截取兩段適當(dāng)長(zhǎng)度的直棒，連接于雙側(cè)椎弓根螺釘，螺栓初步固定，雙側(cè)同時(shí)撐開L4-S1之間隙，在撐開時(shí)L5椎體得到部分提拉，進(jìn)而顯露隱藏的L5椎板及椎間孔，切除L5椎板及關(guān)節(jié)突，顯露L5-S1間神經(jīng)根，充分松解并減壓。對(duì)于高度發(fā)育不良性腰椎滑脫，經(jīng)側(cè)后方切除S1上部穹頂樣骨質(zhì)及L5-S1之間的椎間盤，所留間隙置入椎間融合器，融合器內(nèi)放有植骨骨粒。L4-S1撐開固定后，雙側(cè)交替逐漸旋緊L5螺釘螺栓，進(jìn)一步提拉L5椎體，逐漸復(fù)位。在提拉復(fù)位過程中，椎體旋轉(zhuǎn)及腰椎側(cè)凸得以矯正。

2.2 效果初步分析 4例峽部裂畸形伴有Ⅰ度到Ⅱ度滑脫，非手術(shù)治療仍有腰痛癥狀，術(shù)后滑脫完全復(fù)位，腰痛癥狀消失。2例Ⅲ度滑脫術(shù)前腰痛逐漸加重，術(shù)后腰痛癥狀消失，腰椎側(cè)凸明顯改善。 1例Ⅳ度滑脫手術(shù)時(shí)對(duì)S1穹頂及間盤切除不夠完全、前方植骨融合不佳，術(shù)后11個(gè)月因下肢乏力、易勞累復(fù)查發(fā)現(xiàn)S1螺釘斷裂，滑脫復(fù)位效果丟失，術(shù)后1年再行手術(shù)重新固定S1，并延長(zhǎng)到S2，滑脫部分復(fù)位，下肢癥狀緩解。2例Ⅳ度以上嚴(yán)重滑脫患者行復(fù)位及神經(jīng)根松解的同時(shí)，將S1穹頂及間盤切除，L5-S1間植入腎形椎間融合器以利腰椎穩(wěn)定及促進(jìn)植骨融合，腰椎滑脫復(fù)位超過50%以上。術(shù)后患者腰痛消失，復(fù)查腰椎正側(cè)位片，L5-S1滑移角顯著減小，脊柱腰椎側(cè)凸減輕，下肢行走步態(tài)好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)下肢無力、足下垂等表現(xiàn)，無神經(jīng)并發(fā)癥。近年來，腰椎滑脫對(duì)脊柱矢狀位影響研究也逐步深入，尤其是滑脫復(fù)位術(shù)后脊柱矢狀位序列改變對(duì)軀干及骨盆平衡的改善至關(guān)重要[5]，本組患者術(shù)后脊柱矢狀位序列均獲得很好改善，但對(duì)于兒童日后生長(zhǎng)過程中脊柱矢狀位的變化及對(duì)滑脫的影響還需進(jìn)一步深入研究。

總之，兒童腰椎峽部裂及腰椎滑脫是比較少見的疾病，臨床診治有很大的難度，尤其重度發(fā)育不良性滑脫，對(duì)于需行手術(shù)治療的Ⅱ度以上腰椎滑脫，采用L4到S1節(jié)段撐開提拉復(fù)位、神經(jīng)根減壓及植骨融合術(shù)是一種有效的治療方法。

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(2016-04-03收稿 2016-08-06修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

孫保勝，碩士，副主任醫(yī)師。

1.100045，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院；2.100039，武警北京總隊(duì)第三醫(yī)院

孫 琳，E-mail:marksunhk@126.com

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