中藥聯(lián)合TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能的影響

苗同國(guó)，馬立偉，王立靜，陳午盛，邵明亮，段玉松

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中藥聯(lián)合TACE對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能的影響

苗同國(guó)，馬立偉，王立靜，陳午盛，邵明亮，段玉松

目的 觀察中藥聯(lián)合肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)對(duì)原發(fā)性肝癌患者免疫功能的影響。方法 原發(fā)性肝癌80例被分為治療組(中藥聯(lián)合TACE組，40例)和對(duì)照組(TACE組，40例)。兩組均于TACE術(shù)前24 h、術(shù)后1周和4周，檢查外周血T淋巴細(xì)胞亞群、CD4CD25調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)，以及AFP含量，并進(jìn)行臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)分(KPS)比較。結(jié)果 治療1周后，對(duì)照組CD3+[(45.26±2.83)vs(50.16±6.31)]、CD4+[(22.65±2.35)vs(27.12±3.36)]、CD4+/CD8+[ (0.85±0.16)VS(1.16±0.27)]較術(shù)前降低，CD8+[(32.48±6.21)vs(27.36±5.64)]及CD4+CD25+[(12.65±5.12)vs(9.15±3.63)]調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組CD3+[(46.55±3.94)vs(49.33±3.12)]、CD4+[(23.13±2.72)vs(25.53±2.52)]、CD8+[(25.26±3.52)vs(27.69±5.13)]、CD4+/CD8+[(1.13±0.39)vs(1.22±0.16)]及Treg細(xì)胞[(10.36±5.62)vs(8.20±2.25)]較治療前變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療4周后，兩組患者T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Treg細(xì)胞組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組[(3.96±1.32)vs(6.21±3.42)]，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AFP測(cè)定及KPS評(píng)分，治療組均優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 中藥聯(lián)合TACE可以更好的改善原發(fā)性肝癌患者的免疫狀況及生活質(zhì)量。

原發(fā)性肝癌;中藥;肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù);細(xì)胞免疫功能

原發(fā)性肝癌(primary liver carcinomas, PLC)是我國(guó)常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率和死亡率。介入治療是治療肝癌，特別是中晚期肝癌的有效措施之一，但其也存在著諸多的弊端。例如，介入治療后腫瘤側(cè)支循環(huán)的建立、腫瘤生物學(xué)行為、對(duì)化療藥物的不敏感、免疫功能抑制，以及肝功能損害等，都制約著介入治療的遠(yuǎn)期療效和患者生活質(zhì)量的提高。如何尋找一個(gè)有效治療措施，改進(jìn)其技術(shù)方法、獲取最有效藥物是目前介入治療的研究重點(diǎn)。

本研究擬用自制中藥制劑(柔肝增免合劑)配合肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization,TACE)治療原發(fā)性肝癌，通過檢測(cè)肝癌患者在不同治療時(shí)段外周血CD3、CD4、CD8、CD4/CD8及CD4CD25調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)，以及AFP含量，以觀察肝癌患者機(jī)體免疫功能的變化和由此帶來的對(duì)肝癌患者臨床療效和生活質(zhì)量的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2011-01至2014-12經(jīng)臨床或肝穿病理證實(shí)為原發(fā)性肝癌的患者80例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)為衛(wèi)生部《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)》[1]。其中男62例，女18例。肝功能Child-Pugh分級(jí)[1]：A級(jí)28例，B級(jí)41例，C級(jí)11例。兩組研究對(duì)象久居當(dāng)?shù)?，在年齡、性別、飲食、嗜好、民族、氣候環(huán)境等方面基線一致。所有研究對(duì)象均有乙型肝炎病史，均無糖尿病、類風(fēng)濕、甲狀腺功能亢進(jìn)等自身免疫性疾病史，入組前后均未進(jìn)行過免疫治療。

1.2 治療方法

1.2.1 治療分組 采用SAS軟件，給定種子數(shù)，將所有符合入選條件的患者隨機(jī)分入治療組和對(duì)照組。治療組40例，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組40例，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療。

1.2.2 肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù) 全部患者均符合TACE治療適應(yīng)證[1]，并行TACE治療，采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}并行DSA造影。根據(jù)腫瘤血供情況進(jìn)行栓塞。治療方案為氟尿嘧啶750～1000 mg，順鉑40～80 mg，絲裂霉素20 mg，聯(lián)合超液化碘油5～15 ml進(jìn)行栓塞。

1.2.3 中藥制劑 柔肝增免合劑主要成分：黨參、黃芪、白芍、白花蛇舌草、半枝蓮、青皮、陳皮、三棱、莪術(shù)、生山楂等。功效：益氣柔肝，軟堅(jiān)散結(jié)。用法：每日1劑，2次/d，水煎服。由石家莊市第五醫(yī)院制劑室煎取，采用韓國(guó)東華DHJ-102煎藥機(jī)，每劑煎取2袋，每袋150 ml。

1.3 流式細(xì)胞術(shù)(flow cytometry，F(xiàn)CM)檢測(cè) CD3、CD4、CD8、CD4CD25及CD4/CD8 、CD4CD25/CD4比值 分別于術(shù)前24 h和術(shù)后1周、術(shù)后4周早晨空腹靜脈采集血樣。用淋巴細(xì)胞分離液密度梯度離心法分離外周血中有核細(xì)胞，外周血中有核細(xì)胞染色標(biāo)記30 min，溶血 10 min，300 g 離心 5 min，棄上清液，PBS洗2次，隨后上機(jī)檢測(cè)。采用德國(guó)美天妮MACS Quant流式細(xì)胞儀檢測(cè)并分析免疫細(xì)胞亞群。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)TACE術(shù)前及術(shù)后4周CT結(jié)果對(duì)照比較，分為：(1)完全緩解(CR)， 病灶全部吸收者；(2)部分緩解(PR)，腫瘤最大直徑乘以其垂直直徑較治療前縮小50%以上；(3)穩(wěn)定(SD)，病灶縮小面積不到25%或增大不超過25%；(4)進(jìn)展(PD)，病灶較治療前擴(kuò)大25%。有效率(%)=CR+PR/觀察組例數(shù)×100%。

1.4.2 生活質(zhì)量 以卡氏評(píng)分法(KPS)，評(píng)為降低、穩(wěn)定、提高三級(jí)。治療后比治療前增加10分以上者為提高，減少10分以上者為降低，無變化者為穩(wěn)定。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組患者性別、年齡、肝功能分級(jí)等方面比較差異無顯著意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 兩組原發(fā)性肝癌患者一般資料比較 (n=40)

注：治療組，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療

2.2 治療前后T細(xì)胞亞群比較 治療前兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療1周后，對(duì)照組CD3、CD4、CD4/CD8較術(shù)前明顯降低，CD8及Treg細(xì)胞呈升高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組CD3、CD4、CD8、CD4/CD8及Treg細(xì)胞較治療前變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療4周后，兩組患者T細(xì)胞亞群各項(xiàng)指標(biāo)均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Treg細(xì)胞組間比較，治療組優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后外周血淋巴細(xì)胞亞群比較 (n=40；%；±s)

注：治療組，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療。與術(shù)前比較,①P<0.05；與對(duì)照組比較， ②P<0.05

2.3 治療前后AFP變化情況比較 兩組患者治療前AFP值比較，差異無顯著意義(P>0.05)，具有可比性；治療后AFP均有所下降，組間比較治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組原發(fā)性肝癌患者治療前后AFP比較 (n=40；ng/mL)

注：治療組，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療。與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.4 療效評(píng)價(jià)

2.4.1 體力狀況(KPS)評(píng)分比較 兩組患者治療前后體力狀況評(píng)分經(jīng)t檢驗(yàn)，治療組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05) 。見表4。

表4 兩組原發(fā)性肝癌患者體力狀況(KPS)評(píng)分比較 (n=40；±s)

注：治療組，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療。與對(duì)照組比較，①P<0.05

2.4.2 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較 兩組患者客觀療效比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 兩組原發(fā)性肝癌患者實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較 [n=40;(n；%)]

注：治療組，應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)并口服中藥柔肝增免合劑治療；對(duì)照組，單純應(yīng)用肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)治療。

3 討 論

原發(fā)性肝癌是我國(guó)常見的惡性腫瘤之一，它起病隱匿，病死率高，在我國(guó)惡性腫瘤死亡率中已居第二位。早期患者多無癥狀，確診時(shí)多已屬中晚期，通常只有30%～40%的患者適合接受包括肝臟移植及外科切除在內(nèi)的根治性治療[2]。介入治療是目前非手術(shù)治療肝癌的首選方案，其中，肝動(dòng)脈化療栓塞適應(yīng)證較廣，以創(chuàng)傷小、栓塞腫瘤血管效果明顯、局部藥物濃度高等特點(diǎn)被國(guó)內(nèi)外廣泛采用[3],已然成為治療中晚期肝癌的主要手段。同時(shí)，介入治療引發(fā)的毒副作用也難以避免，比如栓塞后綜合征,以及化療藥物作用所引起的免疫功能下降、骨髓抑制、肝功能損傷等不良反應(yīng)，并且多次反復(fù)治療,導(dǎo)致了患者耐受性下降，療效降低。

中醫(yī)藥對(duì)中晚期肝癌的治療上具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，具有改善臨床癥狀，縮小腫瘤及延長(zhǎng)帶瘤生存期等方面的效果。肝癌屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”、“鼓脹”等病的范疇，其發(fā)生主要以正氣虛損，氣血虧虛為本，濕、毒、郁、瘀為標(biāo)，日久導(dǎo)致肝癌的形成。故治療上活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)以柔肝，扶正培本、益氣養(yǎng)血以增免，遂成為本方柔肝增免合劑的指導(dǎo)原則。

加強(qiáng)對(duì)機(jī)體免疫狀態(tài)的監(jiān)測(cè)，對(duì)于肝癌患者病情評(píng)估、臨床診療方案的制定、完善肝癌治療模式和提高療效具有重要作用[4]。并且,機(jī)體的免疫功能與腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，其中 T淋巴細(xì)胞在機(jī)體抗腫瘤的免疫調(diào)節(jié)中起著舉足輕重的作用[5]。本研究發(fā)現(xiàn)兩組肝癌患者均存在著細(xì)胞免疫功能紊亂，表現(xiàn)為外周血CD4、CD4/CD8水平明顯降低，CD8比例明顯升高，提示肝癌患者的細(xì)胞免疫功能處于明顯抑制狀態(tài)。對(duì)照組治療1周后，CD3、CD4、CD4/CD8比值較治療前顯著降低，CD8及Treg細(xì)胞明顯升高，表明TACE治療在短時(shí)間內(nèi)加重了肝癌患者原有的免疫抑制狀態(tài)?？赡芤?yàn)榇蟛糠指伟┗颊咭训搅酥型砥?，腫瘤體積較大，介入栓塞范圍較大，對(duì)肝組織產(chǎn)生了的一定損害，且短期內(nèi)應(yīng)用大劑量化療藥物進(jìn)一步加重了原有的免疫抑制狀態(tài)。治療4周后，在未給予免疫增強(qiáng)劑情況下，患者免疫功能恢復(fù)明顯好于治療前，這可能是由于TACE 直接殺傷腫瘤細(xì)胞，減輕甚至清除腫瘤負(fù)荷，致使腫瘤細(xì)胞分泌的免疫抑制因子減少，使得腫瘤導(dǎo)致的免疫抑制得到緩解，促進(jìn)了機(jī)體免疫功能的恢復(fù)，呈現(xiàn)先抑后揚(yáng)的態(tài)勢(shì)。與我科既往的研究結(jié)果一致[6]，并未呈現(xiàn)出明顯的免疫抑制狀態(tài)。治療組在合用柔肝增免合劑的情況下，治療1周后并未加重免疫抑制狀態(tài)，治療4周后呈現(xiàn)出了較對(duì)照組更佳的免疫功能改善，對(duì)評(píng)價(jià)腫瘤治療效果的重要指標(biāo)——甲胎蛋白的減低也更有意義，在患者的生存質(zhì)量上也具有明顯改善效果。

[1] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.原發(fā)性肝癌診療規(guī)范(2011版)[J].臨床肝膽病雜志，2011,27(11):1141-1159.

[2] Song P, Tang W, Tamuras S，etal. The management of hepatocellular carcinoma in Asia:a guideline combining quantitative and qualitative evaluation[J].Biosci Trends，2010，4(6):283-287.

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[5] 王志利，張躍偉，徐丹鳳.射頻消融治療肝癌后機(jī)體免疫功能變化的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(14)：24 -25.

[6] 王立靜，苗同國(guó)，寧更獻(xiàn),等.肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)對(duì)原發(fā)性肝癌患者T 淋巴細(xì)胞亞群的影響[J].介入放射學(xué)雜志，2015，24(2)：174 -177.

(2016-03-09收稿 2016-06-20修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)

Influence of Traditional Chinese medicine combined with transcatheter arterial chemoembolization on immune function of primary liver cancer patients

MIAO Tongguo, MA Liwei, WANG Lijing, CHEN Wusheng, SHAO Mingliang, and DUAN Yusong.

Department of Interventional Radiology, Fifth Hospital of Shijiazhuang, Shijiazhuang 050021, China

Objective To explore the influence of Traditional Chinese Medicine combined with transcatheter arterial chemoembolization (TACE) on immune function in primary liver cancer patients. Methods A total of 80 patients with pathologically-proved PLC were enrolled in this study, and randomly divided into a study group and a control group．The study group was treated with TCM combined TACE, while the control group was treated by TACE alone. Peripheral blood T lymphocyte subsets cells, AFP, CD4+CD25+Treg cell, as well as the therapeutic effect, Karnofsky sore (KPS) were determined 24 h before treatment and one, and 4 weeks after treatment. The results were statistically analyzed．Results At the end of the first week after treatment, the preoperative peripheral T lymphocyte subsets CD3+(45.26±2.83)vs(50.16±6.31), CD4+(22.65±2.35)vs(27.12±3.36) T cells and CD4+/CD8+(0.85±0.16)vs(1.16±0.27) in the study group were significantly lower，while CD8+(32.48±6.21)vs(27.36±5.64) T cells, CD4+CD25+(12.65±5.12)vs(9.15±3.63) Treg cells were significantly higher than that before treatment(P<0.05). However, in control group, the peripheral T lymphocyte subsets CD3+, CD4+, CD8+T cells and CD4+/CD8+were not statistically significantly different. After 4 weeks，for two groups, the peripheral T lymphocyte subsets CD3+(46.55±3.94)vs(49.33±3.12), CD4+(23.13±2.72)vs(25.53±2.52), CD8+(25.26±3.52)vs(27.69±5.13) T cells and CD4+/CD8+(1.13±0.39)vs(1.22±0.16) were significantly different (P<0.05). Treg cells, AFP, KPS were statistically significantly different when compared with those in the control group (P<0.05). Conclusions TCM combined with TACE can enhance the immunity and quality of life in patients with primary liver cancer.

primary liver cancer；traditional Chinese medicine；transcatheter arterial chemoembolization；cellular immune function

苗同國(guó)，碩士，主治醫(yī)師。

050021，河北省石家莊市第五醫(yī)院介入科

R735.7