高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療中超早期經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)免疫功能的影響

苑亞東，靖 明，夏云忠，郭瑞波，孟 陽

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高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療中超早期經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)免疫功能的影響

苑亞東，靖 明，夏云忠，郭瑞波，孟 陽

目的 分析在高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血治療中超早期經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)患者免疫功能的影響。方法 回顧性分析我院2012-02至2014-02收治的191例接受超早期經(jīng)外側(cè)裂入路治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者的臨床資料，觀察其治療前后B淋巴細(xì)胞、免疫球蛋白及補(bǔ)體水平變化。結(jié)果 患者出院前CD19+-CD25+(0.91%±0.29%)、CD19+-CD25-(10.74%±2.33%)較入院后(1.36%±0.58%，12.27%±4.01%)顯著降低(P<0.05)，其總淋巴細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；患者入院后及出院前IgA、IgG、IgM及C3水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。191例均獲得有效隨訪，其中2例死亡，均因肺部感染。ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)101例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)3例，有效率94.7%(179/189)。結(jié)論 超早期經(jīng)外側(cè)裂入路可有效改善高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者體液免疫紊亂狀態(tài)，但對(duì)其免疫球蛋白和補(bǔ)體水平無明顯影響。

超早期；外側(cè)裂入路；高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血；免疫功能；影響

高血壓是臨床最常見的非創(chuàng)傷性腦出血病因，由于血壓長期處于高水平導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈發(fā)生病變，血管無法承受巨大壓力即造成腦出血的發(fā)生[1]。超早期經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血具有良好的臨床療效，但對(duì)其具體機(jī)制鮮有研究。有報(bào)道指出，腦出血患者伴有體液免疫紊亂狀態(tài)，而抑制體液免疫的激活有望改善患者的預(yù)后，提示對(duì)患者免疫功能的保護(hù)可能是該術(shù)式良好療效的基礎(chǔ)[2]。為探討該術(shù)式對(duì)患者免疫功能的影響，筆者對(duì)我院接受超早期經(jīng)外側(cè)裂入路治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者資料進(jìn)行了回顧性分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取我院2012-02至2014-02收治的191例接受超早期經(jīng)外側(cè)裂入路治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者，均經(jīng)頭顱CT檢查確診，確診依據(jù)參考文獻(xiàn)[3]。其中男107例，女84例，年齡42～77歲，平均(61.4±9.2)歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)間52 min～6 h，平均(1.3±0.4)h，入院格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)5～13分，平均(10.1±2.7)分，血腫量32～74 ml，平均(49.4±8.2)ml。血腫分型：Ⅰ型(血腫局限)56例，Ⅱ型(侵犯內(nèi)囊前肢)28例，Ⅲ型(侵犯內(nèi)囊前肢合并腦室出血、侵犯內(nèi)囊后肢)41例，Ⅳ型(侵犯內(nèi)囊前肢合并后肢、侵犯內(nèi)囊前后肢合并腦室出血)49例，Ⅴ型(侵犯丘腦)17例。

1.2 手術(shù)方法 行氣管插管全身麻醉，取側(cè)臥位，偏向健側(cè)臥，固定頭部后，自血腫側(cè)翼點(diǎn)入路，首先開啟骨窗，無腦疝患者骨窗面積約為4 cm×4 cm，有腦疝患者骨窗面積約為8 cm×8 cm，骨窗打開后，滴注甘露醇以降低顱內(nèi)壓；顯微直視下將側(cè)裂池打開，銳性分離側(cè)裂，向兩側(cè)血管置入腦棉加以保護(hù)；沿蛛網(wǎng)膜間隙走行對(duì)動(dòng)、靜脈血管進(jìn)行牽引分離，使島葉顯露，并將其切除；島葉切除后即見血腫腔，使用負(fù)壓吸引將血凝塊吸出，血腫清除過程中持續(xù)使用0.9%生理鹽水沖洗術(shù)腔，保證血腫吸出率在80%以上[4]，并對(duì)其他出血點(diǎn)采用小功率電凝止血；留置硬膜外引流管，減張縫合硬膜，還納骨瓣后結(jié)束手術(shù)。術(shù)后行防治感染、脫水、鎮(zhèn)靜等常規(guī)支持治療，并于24 h后復(fù)查頭顱CT。

1.3 免疫功能觀察 患者入院時(shí)及出院前分別抽取其靜脈血4 ml，分成2份，其中1份采用流式細(xì)胞儀及全自動(dòng)細(xì)胞計(jì)數(shù)儀對(duì)B淋巴細(xì)胞(CD19+-CD25+、CD19+-CD25-)、總淋巴細(xì)胞數(shù)進(jìn)行檢測(cè)，另1份采用散射比濁法對(duì)免疫球蛋白(IgA、IgG、IgM)及補(bǔ)體(C3)進(jìn)行檢測(cè)。并對(duì)其入院時(shí)、出院前免疫水平進(jìn)行比較。

1.4 隨訪 對(duì)兩組患者進(jìn)行2年的隨訪，記錄其病死情況，并按照日常生活能力(ADL)評(píng)級(jí)記錄手術(shù)效果[5]：Ⅰ級(jí)，日常生活完全恢復(fù)；Ⅱ級(jí)，日常生活部分恢復(fù)；Ⅲ級(jí)，經(jīng)人協(xié)助可完成日?；顒?dòng)；Ⅳ級(jí)，意識(shí)清晰但無活動(dòng)能力；Ⅴ級(jí)，植物生存。Ⅰ～Ⅲ級(jí)為效果良好，Ⅳ、Ⅴ級(jí)為效果較差。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴細(xì)胞水平 患者出院前CD19+-CD25+、CD19+-CD25-較入院后降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而總淋巴細(xì)胞數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血191例患者入院后及出院前淋巴細(xì)胞水平比較 ±s)

2.2 免疫球蛋白及補(bǔ)體水平 患者入院后及出院前IgA、IgG、IgM及C3水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血191例患者入院后及出院前免疫球蛋白及補(bǔ)體水平比較 ±s)

2.3 隨訪結(jié)果 191例均獲得有效隨訪，其中2例死亡，均因肺部感染。ADL分級(jí)：Ⅰ級(jí)43例，Ⅱ級(jí)101例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)7例，Ⅴ級(jí)3例，有效率94.7%(179/189)。

3 討 論

腦出血是高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，且高血壓導(dǎo)致的腦出血常侵犯基底節(jié)區(qū)殼核、丘腦，由于患者自身高血壓狀態(tài)，加速了血腫組織的增大，使得腦組織缺血、缺氧狀態(tài)發(fā)生更早，導(dǎo)致預(yù)后較差。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血的血腫擴(kuò)大時(shí)間一般為發(fā)病6 h以內(nèi)，發(fā)病6 h后血腫不會(huì)繼續(xù)增大，但會(huì)導(dǎo)致周圍組織迅速水腫、壞死甚至繼發(fā)出血[6]，因此，在發(fā)病7 h以內(nèi)的超早期手術(shù)治療是降低神經(jīng)損傷的關(guān)鍵。

超早期經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血已在臨床應(yīng)用數(shù)年，其療效獲得了廣泛認(rèn)可[7]，本研究亦發(fā)現(xiàn)其有效率達(dá)到94.7%。多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為，經(jīng)外側(cè)裂入路良好的血腫清除效果和超早期手術(shù)在遏制病情加劇方面發(fā)揮了重要作用，但近年來有研究指出，腦出血恢復(fù)期的毒性生物活性物質(zhì)積累和炎性介質(zhì)對(duì)腦組織的損傷是導(dǎo)致患者術(shù)后生活能力下降的重要原因[8]；因此，探究手術(shù)方法對(duì)患者免疫功能的影響有助于指導(dǎo)更為合適的術(shù)式選擇。

本研究選取191例接受超早期經(jīng)外側(cè)裂入路手術(shù)治療的高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者進(jìn)行回顧性分析，在淋巴細(xì)胞水平的觀察中，我們發(fā)現(xiàn)，患者出院前CD19+-CD25+、CD19+-CD25-較入院后顯著降低，而總淋巴細(xì)胞數(shù)差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示患者發(fā)病后體液免疫功能發(fā)生了較大變化。這與Arima等[9]研究結(jié)果一致，其機(jī)制可能為：腦出血致機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺軸發(fā)生應(yīng)激性改變，隨著腦組織缺血、缺氧狀態(tài)的加劇，下丘腦和交感神經(jīng)受到刺激，其免疫調(diào)控作用遭到破壞，導(dǎo)致機(jī)體體液免疫出現(xiàn)紊亂，從而導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞表達(dá)異常，突出的表現(xiàn)為B淋巴細(xì)胞表面特異性抗原CD19的明顯活化和活化B淋巴細(xì)胞表面抗原CD25的顯著增加。而活化的B淋巴細(xì)胞具有較強(qiáng)的分泌功能，且主要分泌免疫球蛋白和補(bǔ)體，但本研究發(fā)現(xiàn)患者入院后及出院前IgA、IgG、IgM及C3水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示超早期經(jīng)外側(cè)裂入路對(duì)免疫球蛋白及補(bǔ)體紊亂未能進(jìn)行有效糾正，其原因可能為：腦組織結(jié)構(gòu)的破壞使得交感神經(jīng)路徑紊亂，導(dǎo)致脂-膽固醇脂、嗜蛋白的分泌不受控制，而脂-膽固醇脂、嗜蛋白分泌增多是促使免疫球蛋白合成的重要因素[10]。同時(shí)，腦出血導(dǎo)致的局部大量白細(xì)胞聚積對(duì)血流量造成了影響，使得局部蛋白酶、氧自由基等細(xì)胞毒性物質(zhì)對(duì)組織造成了嚴(yán)重?fù)p傷，因此，在術(shù)中及時(shí)應(yīng)用抗白細(xì)胞黏附藥物有望維持患者免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的穩(wěn)定，對(duì)改善患者的預(yù)后及生存質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，超早期經(jīng)外側(cè)裂入路可有效改善高血壓基底節(jié)區(qū)腦出血患者體液免疫紊亂狀態(tài)，但對(duì)其免疫球蛋白和補(bǔ)體水平無明顯影響，在今后的臨床治療中，應(yīng)關(guān)注對(duì)免疫球蛋白和補(bǔ)體水平的改善，以進(jìn)一步改善患者的預(yù)后。

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(2016-06-15收稿 2016-07-15修回)

(責(zé)任編輯 武建虎)

Super early stage transsylvian fissure in analysis way to alter immune function in treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia

YUAN Yadong, JING Ming, XIA Yunzhong, and GUO Ruibo.

Department of Neurosurgery, Henan Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Zhengzhou 450052

Objective To analyze ultra early transsylvian fissure in the effect on the immune function of the patients in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia. Methods The retrospective analysis of the clinical data of an ultra early transsylvian fissure treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia patients in this hospital from 2012 February to 2014 year in February 191 cases was carried out. The change in B lymphocyte, immunoglobulin and complement level before and after the treatment was observed. Results The patients before discharge CD19+-CD25+(0.91%±0.29%), CD19+-CD25-(10.74%±2.33%) decreased significantly after admission (P<0.05), the total number of lymphocytes was not statistically significant; before and after the IgA, IgG, IgM and C3levels were not statistically significant. 191 patients obtained effective follow-up, 2 patients died, all because of pulmonary infection. ADL grade: Ⅰ grade 43 cases, Ⅱ grade 101 cases, 35 cases of grade Ⅲ, 7 cases of grade IV, 3 cases of grade V, with an efficiency of 94.7% (179/189). Conclusions Ultra early transsylvian approach can effectively improve the humoral immune disorder in patients with hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia, but has no significant effect on the immunoglobulin and complement level, in the clinical treatment. In the future, we should focus on immunoglobulin and complement levels of improvement, in order to further improve the prognosis of the patients.

ultra early; lateral fissure approach; hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia; immune function; influence

苑亞東，碩士，主治醫(yī)師。

450052 鄭州，武警河南總隊(duì)醫(yī)院神經(jīng)外科

孟 陽，E-mail:wjyymenyang@126.com

R651.1