正確識(shí)別心絞痛，勿被不典型癥狀蒙蔽

那開憲

心絞痛是冠心病最常見的癥狀，是心肌缺血引起胸部和（或）附近部位的不適感。典型的心絞痛主要表現(xiàn)為發(fā)作性胸痛，疼痛發(fā)作時(shí)，患者往往被迫停止正在進(jìn)行的活動(dòng)，直到癥狀緩解。對(duì)于心絞痛，很多人顧名思義認(rèn)為其必有痛感，心絞痛的疼痛部位一定在心臟的部位，含化硝酸甘油有效的疼痛就一定是心絞痛。然而，事實(shí)并非如此。本文就來講講冠心病心絞痛的典型癥狀、不典型癥狀、常見誤區(qū)，以便基層醫(yī)師準(zhǔn)確識(shí)別。對(duì)于處理方法，建議基層醫(yī)師做力所能及的處理，Ⅱ級(jí)以上心絞痛，建議盡快將患者轉(zhuǎn)院以進(jìn)一步診治。

典型心絞痛特點(diǎn)

誘發(fā)因素心絞痛發(fā)作常于體力活動(dòng)、勞累、情緒激動(dòng)時(shí)激發(fā)，但其發(fā)作常常在勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)而不是在之后。受寒、吸煙、飽餐、逆風(fēng)行走、心動(dòng)過速或血壓低等情況也可誘發(fā)心絞痛。

發(fā)作部位疼痛部位在胸骨上、中段，少數(shù)在心前區(qū)或劍突下，范圍為手掌大小。疼痛可放射于左胸、左背、左肩、左上臂前內(nèi)側(cè)直達(dá)無名指及小指，亦可放射至頸部、后背、咽喉、下頜和牙齒。

疼痛性質(zhì)為壓迫感、緊縮感，或悶脹性或窒息性疼痛，發(fā)作時(shí)迫使患者立即停止活動(dòng)，直至心絞痛癥狀緩解。如發(fā)生急性心肌梗死其心絞痛可呈銳痛、灼痛甚至刀割樣疼痛，并伴有瀕死樣恐懼感。

疼痛時(shí)間

心絞痛可數(shù)日發(fā)作1次，亦可每日發(fā)作多次。疼痛一般歷時(shí)1～5min，很少>15min，如果心絞痛時(shí)間>15min，或舌下含服硝酸甘油心絞痛不緩解，應(yīng)考慮可能發(fā)生急性心肌梗死。

緩解方式

休息或含服硝酸甘油后2～3min內(nèi)可緩解癥狀，極少>5min緩解。

體征心絞痛發(fā)作時(shí)一般無特異性體征，患者可出現(xiàn)心率增快、血壓一過性升高、出汗、皮膚發(fā)涼等。心絞痛時(shí)聽診可有第一心音低鈍，有的患者可聞及附加心音，如第三心音或第四心音。不典型心絞痛特點(diǎn)

有的患者心絞痛發(fā)生部位為胸骨下段、左前胸或上腹部，疼痛可放射至頸部、下頜、左肩胛區(qū)或右前胸部。也有的患者如女性、老年、糖尿病、心力衰竭患者?？扇狈π赝幢憩F(xiàn)，此類患者需注意“心絞痛的等同癥狀”。“心絞痛的等同癥狀”也是由心肌缺血引起，包括虛弱、氣短、胸悶、呼吸困難、多汗、眩暈、暈厥、心悸等，對(duì)這一類型的患者應(yīng)提高警惕，因其易誤診為其他疾病。

心絞痛不一定痛事實(shí)上，相當(dāng)一部分患者心肌缺血發(fā)作時(shí)并不會(huì)產(chǎn)生明顯的痛感。往往用“火辣辣的燒灼感”“胸口壓了塊石頭”或“胸口捆了繃帶”的壓迫感、緊縮感和脹悶感等詞匯描述胸部的不適感。因此，一定要注意，不要被心絞痛這個(gè)名字所迷惑，心絞痛并不一定是心臟有絞痛感。

心絞痛不一定位于心前區(qū)如果認(rèn)定心絞痛只會(huì)發(fā)生在心臟所在的部位，那就大錯(cuò)特錯(cuò)了。心絞痛發(fā)作時(shí)，可以通過身體的內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)放射到其他部位，但一般不會(huì)放射到下肢。向兩側(cè)放射到肩臂和手，誤診為肩周炎和頸椎病等；向后放射到后背，誤診為胸椎、脊背部肌肉疾病等；向上放射到頸、咽、下頜、面頰部和牙齒，誤診為咽炎、三叉神經(jīng)痛、牙病和下頜關(guān)節(jié)疾病；向下放射到上腹部，誤診為胃病、肝膽疾病。

含硝酸甘油有效不一定是心絞痛經(jīng)常遇到患者會(huì)問“含上硝酸甘油過一會(huì)兒胸口就不痛了，這就是冠心病吧！”仔細(xì)一問，多長時(shí)間就不痛了？答案不一，有的是2～3min，有的是10多分鐘，還有半個(gè)小時(shí)……真正的心絞痛含化硝酸甘油緩解疼痛一般在1～5min之間。如果>10min才能緩解，有2種可能，要么是不穩(wěn)定性心絞痛或心肌梗死，要么根本不是心肌缺血。例如，有些食管疾病（比如食管痙攣）也表現(xiàn)出胸痛，服用硝酸甘油也可緩解胸痛感，但是食管疼痛較心絞痛更常放射到背部。

胸痛不一定是心絞痛胸痛不僅可以來源于心臟，也可以由其他組織的病變引起。因?yàn)楝F(xiàn)在心血管疾病的高發(fā)，有不少人一有胸痛樣的感覺就懷疑是心絞痛，這是不正確的認(rèn)識(shí)。胸部的臟器以及上腹部的消化器官都可以引起胸痛，較為常見的有以下原因：①胸壁肌肉、肋骨或肋間神經(jīng)以及骨關(guān)節(jié)疾?。簬畎捳睢⒗唛g神經(jīng)痛、肋骨骨折、頸椎病、胸椎疾病、肩周炎等。②呼吸系統(tǒng)疾病：過度通氣綜合征、慢性阻塞性肺疾病、自發(fā)性氣胸、胸膜炎、支氣管炎、肺炎和肺栓塞等。③消化系統(tǒng)疾病：反流性食管炎、食管痙攣、食管裂孔疝、胃和十二指腸疾病、膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎等。④其他循環(huán)系統(tǒng)病變：急性心肌梗死、心包炎、心肌病、瓣膜性心臟病、主動(dòng)脈夾層或主動(dòng)脈瘤等主動(dòng)脈疾病。⑤神經(jīng)或心理方面疾?。阂钟舭Y、焦慮、心臟神經(jīng)官能癥。

由此可見，引起胸痛的原因復(fù)雜多樣，對(duì)臨床醫(yī)生也是極大的挑戰(zhàn)。如果發(fā)生類似于心絞痛發(fā)作的胸痛，建議及早就診專科醫(yī)生。

心電圖正常也不能排除心絞痛有些患者有典型的心絞痛癥狀，但是心電圖的檢查結(jié)果正常，就可以排除冠心病了嗎？事實(shí)上，大約超過一半的心絞痛患者不發(fā)病時(shí)心電圖是正常的，如果做心電圖檢查時(shí)沒有發(fā)作心絞痛，心電圖很有可能是正常的；部分冠心病患者即使在心絞痛發(fā)作時(shí)，心電圖也是正常的。所以即使心電圖檢查結(jié)果正常，如果有典型的心絞痛發(fā)作癥狀，也應(yīng)進(jìn)一步檢查，例如行冠狀動(dòng)脈造影檢查，明確診斷，以免貽誤病情。

可以除外冠心病心絞痛的情況

●胸痛持續(xù)幾秒鐘或持續(xù)性，歷時(shí)數(shù)小時(shí)，甚至1天或數(shù)天。

●胸痛呈針刺樣感，僅局限在某一點(diǎn)不放射，能用手指指出或圈出疼痛范圍，呈一點(diǎn)、一條線、一小片或前胸后背對(duì)稱性一點(diǎn)疼痛。此情況多數(shù)是肋間神經(jīng)痛或頸、胸椎疾患。

●50歲左右的女性，特別是絕經(jīng)前的女性出現(xiàn)胸痛，而且胸痛呈持續(xù)隱痛，伴胸悶、氣短，當(dāng)大口呼吸后自感癥狀明顯好轉(zhuǎn)?？赡芘c自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征有關(guān)。

●胸痛呈持續(xù)隱痛、胸悶。發(fā)作時(shí)如能從事一些活動(dòng)如與人聊天，從事一些生活勞作時(shí)胸痛減輕或消失。此種胸痛多與神經(jīng)精神因素有關(guān)。

●胸痛部位用手按壓時(shí)疼痛重，不按壓時(shí)疼痛輕。此可能與肋軟骨炎、肋間肌勞損或肋間肌炎有關(guān)。

●胸痛發(fā)作時(shí)常常伴胸骨后、上腹部燒灼樣疼痛，伴反酸、胃灼熱、上腹飽脹，胸痛發(fā)作時(shí)含化硝酸甘油不能緩解，服用制酸或解痙藥物能緩解。此種胸痛應(yīng)考慮是消化道疾病所引起。

●胸痛多在休息時(shí)或在活動(dòng)后休息時(shí)發(fā)生，而不是在活動(dòng)過程中出現(xiàn)。

●胸痛含化硝酸甘油需要>10min才能夠緩解。

心絞痛的嚴(yán)重程度判斷

對(duì)心絞痛嚴(yán)重程度判斷，國內(nèi)外均采用1970年加拿大心血管協(xié)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)。I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限，僅于強(qiáng)快運(yùn)動(dòng)或長時(shí)間體力活動(dòng)時(shí)可引起心絞痛；Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限，在飯后、冷風(fēng)、精神應(yīng)激下引起心絞痛；Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)明顯受限，以一般速度在一般條件下平地步行一個(gè)街區(qū)或上一層樓即可引起心絞痛；Ⅳ級(jí)：輕微活動(dòng)就可引起心絞痛發(fā)作，甚至于靜息狀態(tài)下也可發(fā)生心絞痛。

基層醫(yī)院的醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生Ⅱ級(jí)以上心絞痛，建議盡快將患者轉(zhuǎn)院進(jìn)一步診治。

不穩(wěn)定性心絞痛的處理

不穩(wěn)定性心絞痛是指介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的一種臨床心絞痛綜合征，極易惡化為急性心肌梗死和心臟性猝死。包括初發(fā)勞累性心絞痛、惡化勞力性心絞痛、梗死后心絞痛、變異性心絞痛。不穩(wěn)定性心絞痛的處理方法如下。

抗心肌缺血應(yīng)用β受體阻滯劑、硝酸酯類制劑。β受體阻滯劑可緩解心絞痛癥狀，大大緩解心肌缺血，減少安靜和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，使心臟舒張期延長、冠狀動(dòng)脈供血時(shí)間延長，改善心室壁張力，減輕心肌收縮力，降低血壓，減輕心臟負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心肌缺血，改善左室功能，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)，抗心律失常，降低心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)，特別適用于交感神經(jīng)張力較高的患者。硝酸酯類制劑能減輕和防止缺血性疼痛的再發(fā)生，能降低肺毛細(xì)血管楔壓和收縮期動(dòng)脈壓，減小左心室容量，減少容量負(fù)荷，進(jìn)而降低心肌需氧量，縮小梗死面積，減少機(jī)械性并發(fā)癥的發(fā)生。

抗凝低分子肝素的應(yīng)用，可降低不穩(wěn)定性心絞痛患者的高凝狀態(tài)，減少非閉塞性血栓形成與擴(kuò)展，減少不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心肌梗死和猝死機(jī)會(huì)。低分子量肝素皮下注射，每12h1次，共7～10d。

抗血小板治療抗血小板凝集是抗血栓形成的一個(gè)重要方面。應(yīng)用阿司匹林，而且需要長期服用，首次劑量為160～325mg/d，可以嚼碎以便迅速達(dá)到有效血藥濃度，繼而以100～75mg/d維持。同時(shí)合并應(yīng)用氯吡格雷75mg/d，時(shí)間1年。

他汀類調(diào)脂藥物的應(yīng)用低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是致動(dòng)脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，LDL-C是最主要的調(diào)脂治療的靶點(diǎn)。他汀類藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物，他汀類藥物不僅僅調(diào)脂，還具有穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、抗炎、抗血小板等作用，有效減少不穩(wěn)定性心絞痛患者發(fā)生心血管事件，應(yīng)選擇阿托伐他汀20mg/d或瑞舒伐他汀鈣10mg/d。

基層醫(yī)生經(jīng)過上述處理后應(yīng)盡快將患者轉(zhuǎn)至有血管重建條件的醫(yī)院，進(jìn)行進(jìn)一步治療。

不穩(wěn)定性心絞痛患者不能夠行溶栓治療，而應(yīng)當(dāng)盡早針對(duì)患者具體情況行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成型術(shù)或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。