結(jié)合全科臨床需要，談神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查（上）

張健+李智莉+劉鳳奎

神經(jīng)系統(tǒng)檢查是建立在全身體格檢查基礎(chǔ)上的，包括一般狀況、高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)、反射、腦膜刺激征和自主神經(jīng)功能檢查等內(nèi)容。筆者結(jié)合全科醫(yī)生的學(xué)習(xí)和臨床實(shí)際需要，分別作一闡述。

【高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)檢查】意識(shí)障礙

常見(jiàn)的意識(shí)障礙通常分為以下幾種。

以覺(jué)醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

嗜睡睡眠期過(guò)度延長(zhǎng)，是一種病理性嗜睡，呼喚或推動(dòng)患者肢體時(shí)可以醒來(lái)，并能正確對(duì)答和配合檢查，一旦刺激停止患者又繼續(xù)睡去。

昏睡比嗜睡更深的一種意識(shí)障礙，患者不易被喚醒，在較強(qiáng)刺激下可以被喚醒，但清醒的時(shí)間非常短暫，患者回答問(wèn)題含糊不清或答非所問(wèn)，當(dāng)刺激減弱患者很快入睡。

昏迷意識(shí)喪失，患者缺乏睡眠一覺(jué)醒周期，無(wú)自發(fā)睜眼，任何刺激均不能把患者喚醒。根據(jù)程度可分為淺昏迷、中度昏迷和深昏迷。

以意識(shí)內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

意識(shí)模糊患者可有注意力減退、定向力障礙、情感淡漠、隨意運(yùn)動(dòng)減少、思睡、語(yǔ)言不連貫等表現(xiàn)，對(duì)聲、光、疼痛等刺激有反應(yīng)。

譫妄狀態(tài)意識(shí)清晰度降低，對(duì)環(huán)境的認(rèn)識(shí)和反應(yīng)能力均下降。意識(shí)活動(dòng)范圍縮窄。言語(yǔ)增多，思維不連貫，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，以幻視為多?；糜X(jué)內(nèi)容多生動(dòng)逼真，患者多興奮不安、緊張恐懼。多伴有睡眠一覺(jué)醒周期的紊亂。多數(shù)譫妄狀態(tài)在晚間加重。持續(xù)時(shí)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)日不等，與原發(fā)病有關(guān)。意識(shí)恢復(fù)后，患者對(duì)其病中經(jīng)過(guò)可部分或完全遺忘。

以意識(shí)范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R(shí)障礙

朦朧狀態(tài)意識(shí)范圍縮小同時(shí)伴有意識(shí)清晰度的降低。意識(shí)活動(dòng)集中于較狹窄的而孤立的范圍內(nèi)，對(duì)以外的事物的感知判斷有困難，可出現(xiàn)定向力障礙，也可有片斷的幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)、妄想，在幻覺(jué)、妄想的支配下可產(chǎn)生攻擊行為。意識(shí)朦朧狀態(tài)一般是發(fā)作性的，發(fā)作后一般多陷入深度睡眠，意識(shí)恢復(fù)后常伴有完全性遺忘，多見(jiàn)于癲癇和癔癥。

漫游性自動(dòng)癥是意識(shí)朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，特點(diǎn)是不具有幻覺(jué)妄想和情緒改變。在發(fā)作期間可表現(xiàn)為一系列的與所在環(huán)境不適應(yīng)的無(wú)目的的動(dòng)作，通常持續(xù)時(shí)間較短，清醒后對(duì)發(fā)作過(guò)程不能回憶。可見(jiàn)于癲癇、癔癥和急性顱腦損傷并發(fā)的精神障礙。

言語(yǔ)障礙

言語(yǔ)障礙在神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見(jiàn)的表現(xiàn)，也可以是疾病首發(fā)或唯一的表現(xiàn)。主要有失語(yǔ)和構(gòu)音障礙兩種形式。多見(jiàn)于腦卒中、腦外傷、腦炎、腦腫瘤等。

失語(yǔ)是指在神志清楚的情況下由于大腦半球語(yǔ)言中樞受損導(dǎo)致的語(yǔ)言表達(dá)或理解障礙。社區(qū)常見(jiàn)的類型有以下幾種。

運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)患者能夠發(fā)音，也能夠理解他人語(yǔ)言和書(shū)面文字，但不能言語(yǔ)，或用詞錯(cuò)誤，不能說(shuō)出連貫的句子。

感覺(jué)性失語(yǔ)患者在聽(tīng)力正常的情況下，不能理解他人和自己的言語(yǔ)，不能對(duì)他人的指令或提問(wèn)作出正確的反應(yīng)?；颊唠m然言語(yǔ)流利，但語(yǔ)言凌亂缺乏邏輯，使人不能理解。

命名性失語(yǔ)患者對(duì)語(yǔ)言理解和表達(dá)都正常，僅對(duì)物體的命名發(fā)生障礙，不能正確說(shuō)出該物體的名稱，但對(duì)該物體性狀的描述及使用均不存在問(wèn)題。

構(gòu)音障礙是指由于與發(fā)音相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)、周圍神經(jīng)或肌肉病變導(dǎo)致的一類言語(yǔ)障礙，可由大腦、小腦、腦干、舌咽部肌肉病變引起，不同的病因臨床表現(xiàn)也不盡相同。多表現(xiàn)為發(fā)音含混不清、聲音嘶啞、語(yǔ)速緩慢不連貫等。

【腦神經(jīng)檢查】

腦神經(jīng)共12對(duì)，其檢查對(duì)顱腦病變的定位診斷極為重要。檢查時(shí)應(yīng)按序進(jìn)行，同時(shí)注意雙側(cè)對(duì)比進(jìn)行。嗅神經(jīng)、視神經(jīng)和位聽(tīng)神經(jīng)屬于特殊感覺(jué)神經(jīng)，多在相關(guān)?？茩z查，不在此敘述。社區(qū)醫(yī)生在臨床工作中常常需要做以下幾種檢查。

眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查

動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)和外展神經(jīng)分屬第3、4、6對(duì)腦神經(jīng)，共同支配眼球運(yùn)動(dòng)，合稱眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，檢查時(shí)需注意雙側(cè)眼裂外觀（瞼裂的大?。⒀矍蜻\(yùn)動(dòng)、瞳孔及對(duì)光反射、調(diào)節(jié)反射等。

眼瞼和瞼裂囑患者坐位，雙眼平視前方，觀察雙側(cè)瞼裂大小是否正常、一致，有無(wú)眼瞼下垂，有無(wú)一側(cè)瞼裂的變大或變小。一側(cè)瞼下垂可見(jiàn)于后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤、重癥肌無(wú)力、肌營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病等多種病因引起的眼肌麻痹等。

眼球

眼球位置觀察患者眼球有無(wú)凸出、內(nèi)陷，向前平視情況下眼球有無(wú)偏視、斜視。

眼球運(yùn)動(dòng)檢查者將示指置于患者眼前30cm處，囑患者在頭部不動(dòng)的情況下眼球隨檢查者手指分別向左、右、上、下、右上、右下、左上、左下8個(gè)方向移動(dòng)，分別檢查兩側(cè)眼球各方向的運(yùn)動(dòng)幅度，注意有無(wú)某一方向的活動(dòng)受限。最后檢查調(diào)節(jié)和輻輳反射，囑患者雙眼注視正前方約30cm處檢查者的示指，然后迅速移動(dòng)示指至患者鼻根處，正常情況下可見(jiàn)患者雙側(cè)瞳孔縮小，眼球內(nèi)聚。

瞳孔正常瞳孔為圓形，邊緣整齊，在室內(nèi)正常光線下成人瞳孔直徑約3～4mm，>5mm為瞳孔散大，<2mm為瞳孔縮小。

瞳孔對(duì)光反射檢查：檢查者用一手豎直放于被檢查者兩眼之間，以擋住手電筒的光線照到對(duì)側(cè)。此時(shí)用手電筒照射一側(cè)瞳孔，可觀察到被照射一側(cè)的瞳孔和另一側(cè)瞳孔立即縮小，移開(kāi)光線瞳孔立即復(fù)原。以同樣的方法檢查對(duì)側(cè)瞳孔，表現(xiàn)同上即為正常。照射側(cè)瞳孔縮小為直接對(duì)光反射，另一側(cè)為間接對(duì)光反射。

眼球震顫

眼球震顫是指眼球不自主、有節(jié)律地往復(fù)快速移動(dòng)，按照其移動(dòng)的方向可分為水平性、垂直性、旋轉(zhuǎn)性等。應(yīng)記錄其方向和形式。

眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的麻痹可出現(xiàn)相應(yīng)眼外肌的功能障礙導(dǎo)致麻痹性斜視，單側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的麻痹可導(dǎo)致復(fù)視。

三叉神經(jīng)檢查

三叉神經(jīng)系第5對(duì)腦神經(jīng)，有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)兩部分功能。感覺(jué)纖維分布于面部皮膚、眼、鼻、口腔黏膜，支配這些部位的痛覺(jué)、溫度覺(jué)和觸覺(jué)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼肌、顳肌和翼狀內(nèi)外肌的運(yùn)動(dòng)。

面部感覺(jué)囑患者閉眼，以細(xì)針肅檢查痛覺(jué)、棉絮檢查觸覺(jué)和盛有冷或熱水的試管檢查溫度覺(jué)。根據(jù)三叉神經(jīng)的走形特點(diǎn)，一般按照從上至下、外側(cè)向內(nèi)側(cè)的順序兩側(cè)及內(nèi)外對(duì)比檢查，評(píng)價(jià)患者有無(wú)感覺(jué)過(guò)敏、感覺(jué)減退、感覺(jué)消失。同時(shí)確定感覺(jué)障礙區(qū)域。注意區(qū)分周圍性與核性感覺(jué)障礙，前者為患側(cè)患支（眼支、上頜支、下頜支）分布區(qū)各種感覺(jué)缺失，后者呈蔥皮樣感覺(jué)障礙。

運(yùn)動(dòng)功能檢查者先觀察患者雙側(cè)顳肌、咀嚼肌有無(wú)萎縮，然后雙手觸按患者顳肌、咀嚼肌，囑患者做咀嚼動(dòng)作，體會(huì)患者雙側(cè)顳肌和咀嚼肌收縮力量的強(qiáng)弱；再囑患者做張口運(yùn)動(dòng)或露齒，以上下門齒中縫為標(biāo)準(zhǔn)，觀察張口時(shí)下頜有無(wú)偏斜。當(dāng)一側(cè)三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維受損時(shí)，病側(cè)咀嚼肌肌力減弱或出現(xiàn)萎縮，張口時(shí)由于翼狀肌癱瘓，下頜偏向病側(cè)。

角膜反射囑患者睜眼向一側(cè)注視，以捻成細(xì)束的棉絮從患者視野外側(cè)接近并輕觸注視方向?qū)?cè)的角膜，避免觸及睫毛、鞏膜和瞳孔，正常反應(yīng)為雙側(cè)迅速出現(xiàn)眼瞼閉合（瞬目反應(yīng)），角膜反射消失見(jiàn)于面神經(jīng)麻痹和三叉神經(jīng)病變。

面神經(jīng)檢查

面神經(jīng)系第7對(duì)腦神經(jīng)，主要功能是面部表情肌的運(yùn)動(dòng)和舌前2/3味覺(jué)。

運(yùn)動(dòng)功能首先觀察患者雙側(cè)額紋、眼裂、鼻唇溝和口角是否對(duì)稱。然后，囑患者做皺額、閉眼、示齒（齜牙）、鼓腮或吹口哨動(dòng)作。

面神經(jīng)受損可分為周圍性和中樞性損害2種，一側(cè)周圍性面神經(jīng)損害時(shí)，患側(cè)額紋減少、眼裂不能閉合、鼻唇溝變淺，不能皺額、閉眼，示齒時(shí)口角偏向健側(cè)，鼓腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。

中樞性面神經(jīng)損害時(shí)，由于上半部面肌受雙側(cè)皮質(zhì)腦干束的支配，皺額、閉眼無(wú)明顯影響，僅出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)下半部鼻唇溝變淺，鼓腮及吹口哨時(shí)病變側(cè)漏氣。周圍性面神經(jīng)麻痹多見(jiàn)于面神經(jīng)炎，中樞性面神經(jīng)麻痹多見(jiàn)于腦血管病。

味覺(jué)檢查多在需要判斷面神經(jīng)鼓索支是否受累時(shí)由?？漆t(yī)生進(jìn)行，本文不作贅述。檢查時(shí)應(yīng)雙側(cè)分別進(jìn)行并比較。

舌咽、迷走神經(jīng)檢查

舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)分別為第9、第10對(duì)腦神經(jīng)，屬于混合神經(jīng)，兩者在解剖與功能上關(guān)系密切，常同時(shí)受損。損傷的主要癥狀是聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難，多見(jiàn)于腦血管病、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病等。

運(yùn)動(dòng)功能檢查時(shí)注意患者有無(wú)發(fā)音嘶啞、帶鼻音或完全失音，是否嗆咳、有無(wú)吞咽困難。觀察患者張口發(fā)“啊”音時(shí)腭垂是否居中，兩側(cè)軟腭上抬是否一致。

當(dāng)一側(cè)神經(jīng)受損時(shí)，患側(cè)軟腭上抬減弱，腭垂偏向健側(cè)；雙側(cè)神經(jīng)麻痹時(shí)，腭垂雖居中，但雙側(cè)軟腭上抬受限，甚至完全不能上抬。

咽反射囑患者張口發(fā)“啊”音，用壓舌板輕觸左側(cè)或右側(cè)咽后壁黏膜，正常者出現(xiàn)咽部肌肉收縮和舌后縮，并有惡心反應(yīng)，有神經(jīng)損害者則患側(cè)咽反射遲鈍或消失。

副神經(jīng)檢查

副神經(jīng)系第11對(duì)腦神經(jīng)，屬單純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，支配胸鎖乳突肌及斜方肌。

檢查時(shí)觀察以上肌肉有無(wú)萎縮，有無(wú)斜頸和塌肩，囑患者做聳肩及轉(zhuǎn)頭運(yùn)動(dòng)時(shí)，檢查者給予一定的阻力，比較兩側(cè)肌力。副神經(jīng)受損時(shí)，向?qū)?cè)轉(zhuǎn)頭及同側(cè)聳肩無(wú)力或不能，同側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌萎縮。

舌下神經(jīng)檢查

舌下神經(jīng)系第12對(duì)腦神經(jīng)。檢查時(shí)囑患者伸舌，注意觀察有無(wú)伸舌偏斜、舌肌萎縮及肌束顫動(dòng)。單側(cè)舌下神經(jīng)麻痹時(shí)伸舌舌尖偏向病側(cè)，雙側(cè)麻痹者則不能伸舌。單純伸舌向一側(cè)偏斜，多為舌下神經(jīng)核上性病變，多見(jiàn)于腦血管病，伸舌偏斜或不能伸舌同時(shí)伴有舌肌萎縮、肌束顫動(dòng)者多為舌下神經(jīng)核性、核下性病變，多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、延髓空洞癥等。