結(jié)合案例談支氣管哮喘的診斷

沈凌

支氣管哮喘是非常常見(jiàn)的呼吸道疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，典型的哮喘表現(xiàn)為喘息、胸悶、氣短，兩肺聞及呼氣相哮鳴音，很容易診斷。但是對(duì)于不典型的哮喘和哮喘樣發(fā)作的病例，不少醫(yī)生對(duì)此認(rèn)識(shí)不深，容易造成誤診和漏診。

臨床上要重視哮喘的某些不典型表現(xiàn)，特別是咳嗽變異型哮喘以慢性咳嗽為主要表現(xiàn)，很多醫(yī)生簡(jiǎn)單地認(rèn)為是慢性支氣管炎，給予大量抗生素和多種止咳藥片，結(jié)果讓患者花了很多冤枉錢(qián)，有時(shí)部分患者自行緩解，但卻被當(dāng)成自己的功勞。

其實(shí)哮喘的診斷并不難，主要依靠肺功能檢查。所有可疑哮喘患者都應(yīng)該進(jìn)行肺通氣功能檢查，若出現(xiàn)阻塞性通氣功能障礙，加上舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性通常即可診斷。但有時(shí)不典型哮喘會(huì)出現(xiàn)通氣功能正常，這時(shí)要加做支氣管激發(fā)試驗(yàn)，若激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性有助于診斷。

下面結(jié)合3則案例進(jìn)行講解。以胸悶為主癥的哮喘日益受到關(guān)注

案例1

患者，女，57歲，反復(fù)胸悶2年，曾經(jīng)在多個(gè)醫(yī)院就診，查動(dòng)態(tài)心電圖顯示頻發(fā)室性早搏，因此診斷“冠心病”，予以美托洛爾（倍他樂(lè)克）、阿司匹林、曲美他嗪（萬(wàn)力爽）等藥物治療，但是癥狀似乎改善得不明顯。患者的胸悶感覺(jué)類(lèi)似有東西壓在胸口，大約持續(xù)半小時(shí)左右后慢慢好轉(zhuǎn)，發(fā)作時(shí)會(huì)有頭部冒汗。發(fā)作無(wú)規(guī)律，呈間歇性，走樓梯需要休息，總是感覺(jué)累。

在2012年和2013年2次血常規(guī)檢查單上的嗜酸性粒細(xì)胞分別是10.1%和8.3%，胸部CT正常。肺功能檢查示第1秒用力呼氣容積（FEVi）為1.48L，占預(yù)計(jì)值57%，用力肺活量（FVC）為2.16L，占預(yù)計(jì)值68%，F(xiàn)EVI/FVC為68%，符合中重度阻塞性通氣功能障礙。做支氣管舒張?jiān)囼?yàn)，F(xiàn)EV，在用藥后為1.68L，提示支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為支氣管哮喘。

診斷分析臨床上以胸悶為主要或者唯一癥狀的哮喘是日益受到關(guān)注的一類(lèi)哮喘，在臨床工作中極易誤診，英文簡(jiǎn)稱(chēng)CTVA。

CTVA診斷標(biāo)準(zhǔn)：①以胸悶作為臨床唯一或主要癥狀，無(wú)喘息、氣急、慢性咳嗽等典型哮喘的癥狀。②發(fā)作時(shí)在雙肺聽(tīng)診不能聞及哮鳴音。③應(yīng)至少具備以下1項(xiàng)試驗(yàn)陽(yáng)性：a.支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性；b.支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，F(xiàn)EV1增加≥12%，且FEV，絕對(duì)值增加≥200 mL；c.呼氣流量峰值日內(nèi)（或2周）變異率≥20%。④排除其他原因引起的胸悶。

慢性咳嗽是哮喘常見(jiàn)表現(xiàn)

案例2患者，女，67歲，咳嗽2個(gè)月，以夜間尤其是下半夜明顯，近期出現(xiàn)了活動(dòng)后的氣急。胸部CT檢查正常。之前在外院診斷支氣管炎，給予“止咳藥水”（具體藥物不詳）和抗生素治療均無(wú)效。

查體聽(tīng)到兩肺對(duì)稱(chēng)低調(diào)的呼氣相哮鳴音，肺功能檢查FEV，只有0.69L，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，診斷支氣管哮喘明確。

診斷分析哮喘患者癥狀中除了喘息和氣急外，慢性咳嗽也是其常見(jiàn)表現(xiàn)之一，在慢性咳嗽（>6周的咳嗽）中，哮喘是可以排前3位的。

為什么有些哮喘患者的主要表現(xiàn)是咳嗽呢？這主要是根據(jù)患者氣道炎癥發(fā)生的部位決定的。例如，炎癥發(fā)生在小氣道（直徑<2mm）的地方，由于小氣道沒(méi)有軟骨，因此氣道黏膜水腫使管腔狹窄，在呼氣時(shí)氣道陷閉則發(fā)生喘息，此時(shí)也可以聽(tīng)到明顯的哮鳴音。

但是如果炎癥發(fā)生在氣管和主支氣管等大氣道時(shí)，由于氣管軟骨的支撐作用則不可能出現(xiàn)氣道陷閉，因此喘息不明顯，但由于大氣道神經(jīng)末梢豐富，對(duì)炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)為咳嗽。

為什么夜間癥狀更明顯呢？這是因?yàn)樵谝归g尤其是下半夜時(shí)，迷走神經(jīng)張力最高，這時(shí)候氣道處于最緊張和一天當(dāng)中氣道管腔最狹窄的時(shí)刻，因此氣流受限的程度最明顯，當(dāng)然癥狀也就更明顯。

偶爾會(huì)遇到以胸痛為首發(fā)癥狀的哮喘

案例3患者，男，31歲，主訴胸痛2周?；颊咝赝闯视巫咝浴灻洏?，但體格檢查胸壁無(wú)壓痛，呼吸音也正常。胸部CT、心電圖檢查正常。曾考慮胃食管反流病，給予抑酸劑治療無(wú)效。筆者抱著試試看的態(tài)度給患者做了肺功能檢查，結(jié)果是中度阻塞性功能障礙，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，診斷為支氣管哮喘，給予相應(yīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

診斷分析

以胸痛為首發(fā)癥狀的哮喘在臨床上偶爾會(huì)遇到，曾有人撰文總結(jié)了20多例這類(lèi)患者，發(fā)現(xiàn)其特點(diǎn)：①中青年居多，老年患者少；②病程短，多在半年之內(nèi)；③絕大多數(shù)患者仍有胸悶、氣急或者咳嗽，只不過(guò)癥狀較輕微，容易被患者和醫(yī)生忽視；④多數(shù)患者胸痛癥狀仍具有哮喘的基本特征：間歇性、發(fā)作性與可逆性；⑤多數(shù)患者肺功能為輕度障礙，少數(shù)為中度障礙。

哮喘胸痛的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，可能為：①哮喘導(dǎo)致肺部過(guò)度充氣，肺體積膨脹刺激臟層胸膜引發(fā)牽拉痛；②氣流受限、氣道阻力增加、呼吸肌負(fù)荷增加，可能造成肋間肌損傷；③哮喘存在氣道炎癥，局部釋放的某些炎性介質(zhì)作用于氣管的迷走神經(jīng)感覺(jué)纖維，引起炎癥性或神經(jīng)性疼痛；④哮喘發(fā)作的不可預(yù)測(cè)性以及病程慢性化可能使患者產(chǎn)生焦慮恐懼心理，而精神高度緊張的患者會(huì)由于精神壓力的主要軀體表現(xiàn)形式，而過(guò)度焦慮導(dǎo)致兒茶酚胺釋放增多，從而使外周神經(jīng)末梢敏感性增高。

注意“偽裝”成哮喘的疾病

臨床中，還會(huì)遇到一些“偽裝”成哮喘的疾病，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療后才發(fā)現(xiàn)是誤診了。這類(lèi)疾病主要有上氣道梗阻、支氣管管腔局部堵塞、聲帶功能失調(diào)、過(guò)度通氣綜合征、嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎。肺功能檢查不僅有助于明確診斷哮喘，還對(duì)于類(lèi)哮喘樣疾病的鑒別有幫助。以下再通過(guò)3則案例進(jìn)行講解。

腺樣囊性癌

案例4患者，女，54歲，進(jìn)行性呼吸困難5年，最初在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院聞及肺部喘鳴音，診斷為哮喘，長(zhǎng)期給予霧化治療。癥狀最初是有所緩解，但近2～3年效果不理想，癥狀呈現(xiàn)進(jìn)行性加重的趨勢(shì)。肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，肺功能報(bào)告為阻塞性通氣功能障礙。

轉(zhuǎn)診我院后體檢發(fā)現(xiàn)患者的呼吸困難為吸氣性呼吸困難，肺功能檢查發(fā)現(xiàn)吸氣相和呼氣相均呈現(xiàn)平臺(tái)樣改變（見(jiàn)圖1），考慮為頸部氣道梗阻，行氣管CT檢查發(fā)現(xiàn)在氣管上段管腔環(huán)形狹窄，術(shù)后示腺樣囊性癌。

支氣管結(jié)核

案例5患者，女，36歲，以慢性咳嗽半年為主要表現(xiàn)。當(dāng)?shù)匦仄瑘?bào)告正常，肺功能報(bào)告為阻塞性通氣功能障礙，診斷哮喘，予以吸入激素治療。癥狀一度有所改善，但近1個(gè)月病情反復(fù)加重，再次就診時(shí)發(fā)現(xiàn)當(dāng)時(shí)的肺功能圖像呈現(xiàn)特殊的雙蝶形改變（見(jiàn)圖2），認(rèn)真復(fù)習(xí)胸片發(fā)現(xiàn)右中葉肺不張改變，氣管鏡顯示右中葉管腔口固定性狹窄，活檢示肉芽腫，抗酸染色陽(yáng)性。診斷支氣管結(jié)核。

聲帶功能失調(diào)

案例6患者，女，74歲，因咳嗽及突發(fā)胸悶多年就診，每次胸悶發(fā)作時(shí)有明顯的憋氣感，發(fā)作常無(wú)預(yù)兆。肺功能檢查報(bào)告正常，但重復(fù)檢查后發(fā)現(xiàn)患者在吸氣相時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)樣改變和鋸齒波。喉鏡顯示吸氣相聲帶閉合不全，診斷為聲帶功能失調(diào)。

診斷分析聲帶功能失調(diào)是極易與哮喘混淆的疾病，目前對(duì)它的認(rèn)識(shí)還不充分，診斷也較困難，特別是它還可與哮喘共同存在。聲帶功能失調(diào)多好發(fā)于20～40歲，女性較多，臨床表現(xiàn)為頸部或者上胸部悶脹感、吸氣相喘息、聲音嘶啞以及常常要清嗓子以及發(fā)作性咳嗽。體檢可以正常，也可以發(fā)現(xiàn)上氣道喉鳴音，發(fā)作可以為精神緊張、運(yùn)動(dòng)以及某些物質(zhì)（如胃食管反流）長(zhǎng)期激惹所致。肺功能呈現(xiàn)吸氣相的平臺(tái)樣改變。