波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK治療近視散光術(shù)后療效觀察

趙曉彬，李科軍，樊　芳

?

波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK治療近視散光術(shù)后療效觀察

趙曉彬，李科軍，樊芳

?METHODS: Prospective study. Forty-five patients(62 eyes) with myopia and myopic astigmatism were randomly dividied into two groups: the wavefront-guided and aspheric LASIK group and the wavefront-guided LASIK group. Safety, efficacy, predictability, ocular higher order aberrations(HOAs), and contrast sensitivity under mesopic condition were compared at 6mo postoperatively.

?RESULTS: Both platforms had equal safety, efficacy and predictability. At 6mo after operation, total HOAs, spherical aberration and coma increased in both groups(P<0.01). The changes of total HOAs and spherical aberration in wavefront-guided and aspheric group were significantly less than those in wavefront-guided group(P<0.05), while the change of coma between two groups was not statistically significant(P=0.657).Contrast sensitivity in the wavefront-guided and aspheric group recovered to preoperative levels under mesopic conditions at all spatial frequencies(P>0.05), while contrast sensitivity in the wavefront-guided group recovered to preoperative levels at all spatial frequencies(P>0.05).

?CONCLUSION: Wavefront-guided and aspheric LASIK induced less HOAs and associated with better mesopic contrast sensitivity compared with wavefront-guided LASIK.

目的:觀察波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK治療近視散光眼的臨床療效。

方法：前瞻性研究。選取擬行LASIK手術(shù)治療的近視散光眼患者45例62眼，隨機(jī)分為兩組，分別接受波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK與波前像差引導(dǎo)LASIK。觀察術(shù)后6mo兩組安全性、有效性、預(yù)測性、全眼高階像差及暗光下對比敏感度的差異。

結(jié)果:兩種切削模式的安全性、有效性及預(yù)測性相似。術(shù)后6mo，兩組各高階像差均較術(shù)前增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組總高階像差及球差的增幅小于波前像差引導(dǎo)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組術(shù)后彗差的增幅無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.657)。波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組術(shù)后6mo暗光下對比敏感度在各個空間頻率均恢復(fù)至術(shù)前水平, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；波前像差引導(dǎo)組除低空間頻率外，其余空間頻率恢復(fù)至術(shù)前水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

結(jié)論：波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK較波前像差引導(dǎo)LASIK可更好地減少術(shù)后高階像差的增加，改善暗光下對比敏感度。

激光原位角膜磨鑲術(shù)；波前像差；近視

引用：趙曉彬，李科軍，樊芳.波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK治療近視散光術(shù)后療效觀察.國際眼科雜志2016;16(11):2091-2094

0　引言

傳統(tǒng)的準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis, LASIK)在矯正低階像差的同時，也帶來術(shù)后高階像差尤其是球差及彗差的顯著增加，從而使部分患者尤其是高度近視患者術(shù)后出現(xiàn)夜間視力差、眩光、視物疲勞等視覺癥狀[1-2]。波前像差引導(dǎo)LASIK與非球面LASIK的出現(xiàn)，為解決這一問題提供了有效的方法。波前像差引導(dǎo)LASIK以矯正患眼術(shù)前存在的高階像差為目標(biāo)，非球面LASIK則可以減少手術(shù)引入的高階像差[3-4]。因此，理論上講將兩種切削模式聯(lián)合起來，可以更好地改善手術(shù)效果，提高視覺質(zhì)量。本研究采用波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK治療近視散光，并與波前像差引導(dǎo)的LASIK相比較，對其術(shù)后的療效進(jìn)行評估，為個性化角膜屈光手術(shù)的選擇提供更多的臨床依據(jù)。

分組時間總高階像差球差彗差波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組術(shù)前0.36±0.080.13±0.060.18±0.07術(shù)后0.45±0.100.18±0.070.25±0.08t6.5714.3355.221P0.0000.0000.000波前像差引導(dǎo)組術(shù)前0.35±0.070.12±0.060.19±0.07術(shù)后0.51±0.100.23±0.060.26±0.08t9.0637.7955.544P0.0000.0000.000

1　對象和方法

1.1對象前瞻性研究。選擇2014-01/12在我院行LASIK手術(shù)治療的近視散光患者45例62眼，其中男24例34眼，女21例28眼。采用隨機(jī)分配原則將患者分為波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK組23例32眼，平均年齡24.78±5.32歲，術(shù)前最佳矯正視力5.08±0.08，等效球鏡值-4.47±1.21D，柱鏡值-0.73±0.45D；波前像差引導(dǎo)LASIK組22例30眼，平均年齡25.85±5.71歲，術(shù)前最佳矯正視力5.07±0.08，等效球鏡值-4.53±1.13D，柱鏡值-0.71±0.48D。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲，屈光度穩(wěn)定2a以上；(2)等效球鏡值-1.0D～-8.0D，柱鏡值0～-3.0D ；(3)最佳矯正視力≥5.0；(4)全眼總高階像差>0.3μm；(5)無LASIK手術(shù)禁忌證如全身結(jié)締組織病、圓錐角膜、青光眼等；(6)既往無眼外傷及眼部手術(shù)史。兩組間年齡、最佳矯正視力、等效球鏡值、柱鏡值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.381、0.305、0.476、0.404，P=0.708、0.764、0.640 、0.691)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前將全眼波前像差值通過專用U盤導(dǎo)入準(zhǔn)分子激光機(jī)，生成切削數(shù)據(jù)備用，術(shù)中開啟虹膜定位功能。4g/L鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉后，采用 M2一次性90μm刀頭制作蒂位于上方的角膜瓣。掀開角膜瓣，囑患者注視指示光，采用準(zhǔn)分子激光切削角膜基質(zhì)，光學(xué)區(qū)直徑6.0mm，過渡區(qū)2.0mm。切削完成后用乳酸林格氏液沖洗層間碎屑，復(fù)位角膜瓣。術(shù)畢結(jié)膜囊滴用1g/L氟米龍及左氧氟沙星滴眼液各1次，戴透明眼罩。次日起滴用1g/L氟米龍滴眼液，第1wk 4次/d，以后每周遞減1次；左氧氟沙星滴眼液4次/d,共7d；聚乙二醇滴眼液4次/d，根據(jù)干眼情況滴用1～3mo。所有手術(shù)均由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一醫(yī)師完成。

術(shù)前及術(shù)后6mo分別觀察裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈檢查、角膜熒光素染色、超聲角膜測厚、角膜地形圖、全眼波前像差、非接觸眼壓、眼底、小瞳孔及散瞳下顯然驗(yàn)光、暗光下對比敏感度。采用WASCA Analyser波前像差儀(德國Zeiss公司)測量手術(shù)前后全眼波前像差。檢查在暗室環(huán)境中進(jìn)行，記錄瞳孔直徑為6.0mm時全眼總高階像差、球差、彗差均方根值。采用CSV-1000E對比敏感度儀檢測暗光下(3cd/m2)對比敏感度，測定空間頻率為3、6、12、18c/d。所有檢查均由同一醫(yī)師完成。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后計(jì)量資料的比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1安全性、有效性及預(yù)測性情況

2.1.1安全性術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力的比值為安全性指數(shù)。術(shù)后6mo，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組的最佳矯正視力為5.11±0.07，波前像差引導(dǎo)組為5.10±0.06。兩組的安全性指數(shù)分別為1.01±0.04與1.01±0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.336,P=0.741)。

2.1.2有效性術(shù)后裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力的比值為有效性指數(shù)。術(shù)后6mo，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組的裸眼視力為 5.01±0.07，波前像差引導(dǎo)組為4.98±0.09。兩組的有效性指數(shù)分別為0.99±0.06與 0.98±0.07，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.851，P=0.406)。

2.1.3預(yù)測性可預(yù)測性指手術(shù)擬矯正等效球鏡值與實(shí)際矯正等效球鏡值相差在±0.5D范圍內(nèi)術(shù)眼的百分比。由于本研究中所有術(shù)眼均設(shè)計(jì)為全矯，因此可預(yù)測性即為術(shù)后等效球鏡值在±0.5D范圍內(nèi)的比例。術(shù)后6mo，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組的等效球鏡值為 -0.14±0.35D，波前像差引導(dǎo)組為 -0.17±0.39D。兩組術(shù)后等效球鏡值在±0.5D范圍內(nèi)的比例分別為94%(30眼)與90%(27眼)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.667)。

2.2全眼高階像差兩組術(shù)前全眼總高階像差、球差、彗差差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.353、0.653、0.410，P=0.728、0.522、0.687)。與術(shù)前相比，術(shù)后6mo兩組各高階像差均明顯增大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組總高階像差及球差的增幅小于波前像差引導(dǎo)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組彗差的增幅無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.657)，見表2。

2.3暗光下對比敏感度術(shù)前兩組暗光下各空間頻率對比敏感度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.503、0.335、0.435、0.619，P=0.621、0.742、0.669、0.544)。術(shù)后6mo，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組對比敏感度在各個空間頻率均恢復(fù)至術(shù)前水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；波前像差引導(dǎo)組在中、高空間頻率恢復(fù)至術(shù)前水平,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在低空間頻率仍較術(shù)前略低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.017)，見表3。

3　討論

波前像差技術(shù)在角膜屈光手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用，為改善屈光手術(shù)患者術(shù)后視覺質(zhì)量掀開了新的篇章。該技術(shù)主要包括兩種切削模式，波前像差引導(dǎo)切削模式與非球面切削模式。前者根據(jù)患眼術(shù)前存在的全眼波前像差建立切削模型，依據(jù)模型對角膜組織進(jìn)行精確切削，從而達(dá)到消除個體術(shù)前低階及高階像差的目標(biāo)；后者則是使用內(nèi)部特定的計(jì)算公式，通過增加對周邊角膜組織的切削量，減少醫(yī)源性像差的引入，使術(shù)后角膜仍維持術(shù)前的非球面性[3-4]。

表3　波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組與波前像差引導(dǎo)組術(shù)前及術(shù)后對比敏感度比較　±s

以往研究顯示，波前像差引導(dǎo)模式適用于術(shù)前全眼高階像差較高的患者，而非球面切削模式由于僅為減少手術(shù)源性像差，因此適用于多數(shù)屈光不正患者[5-6]。由于設(shè)備的限制，大多數(shù)準(zhǔn)分子激光機(jī)只能提供兩種切削模式中的一種，因此關(guān)于兩種切削模式聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較少。蔡司MEL80準(zhǔn)分子激光系統(tǒng)可以將兩種切削模式聯(lián)合起來，即波前像差引導(dǎo)的非球面切削模式。該模式理論上不僅可以減少術(shù)前存在的高階像差，還可以減少手術(shù)引入的高階像差，從而更好的改善患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。為評估這一切削模式的實(shí)際療效，我們選取術(shù)前全眼高階像差在0.3μm以上的近視散光眼，隨機(jī)分為兩組，分別施行波前像差引導(dǎo)的非球面LASIK與波前像差引導(dǎo)的LASIK，觀察兩組術(shù)后安全性、有效性、預(yù)測性、全眼高階像差及對比敏感度的差異。

安全性指數(shù)、有效性指數(shù)及可預(yù)測性是衡量角膜屈光手術(shù)療效的重要指標(biāo)。安全性指數(shù)為術(shù)后最佳矯正視力與術(shù)前最佳矯正視力的比值，有效性指數(shù)為術(shù)后裸眼視力與術(shù)前最佳矯正視力的比值，可預(yù)測性指手術(shù)擬矯正等效球鏡值與實(shí)際矯正等效球鏡值相差在±0.5D范圍內(nèi)術(shù)眼的百分比[7-8]。本研究中，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組與波前像差引導(dǎo)組術(shù)后6mo的安全性指數(shù)分別為1.01±0.04及1.01±0.05，有效性指數(shù)分別為0.99±0.06及0.98±0.07；兩組術(shù)后6mo的可預(yù)測性分別為93.8%及90.0%,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示此兩種切削模式的安全性、有效性、預(yù)測性相似，二者均可安全、有效的治療近視散光，患者術(shù)后可獲得較好的裸眼視力，效果明確、可靠。

波前像差為實(shí)際波陣面與理想波陣面之間的差異，3階及以上的波前像差稱為高階像差，可客觀反映人眼的視覺質(zhì)量。本研究發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組與波前像差引導(dǎo)組術(shù)后全眼總高階像差均較術(shù)前增大，但波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組增幅小于波前像差引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與劉蘇冰等[9]及Taneri等[10]的研究結(jié)果相似。劉蘇冰等[9]對波前像差引導(dǎo)、非球面、波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面三種切削模式的觀察發(fā)現(xiàn)，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面切削模式術(shù)后全眼總高階像差增幅小于另外兩種切削模式。Taneri等[10]的研究顯示，與術(shù)前相比，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK術(shù)后全眼總高階像差無明顯變化，而波前像差引導(dǎo)LASIK術(shù)后全眼總高階像差則明顯增大。這些研究均表明與波前像差引導(dǎo)的LASIK相比，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK更能減少術(shù)后高階像差的增加。在各高階像差中，對視覺質(zhì)量影響最大的是球差和彗差[1,11]。因此，除總高階像差外，我們還觀察了兩組手術(shù)前后球差和彗差的變化。結(jié)果顯示，兩組術(shù)后球差及彗差均較術(shù)前增大，但波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組球差的增幅小于波前像差引導(dǎo)組，兩組彗差的增幅無顯著性差異。傳統(tǒng)的切削模式基于Munnerlyn公式，激光切削后使角膜前表面由長橢球形向橫橢球形轉(zhuǎn)變，從而導(dǎo)致球差的顯著增加[12-13]，非球面切削模式的引入使得術(shù)后球差的增加明顯降低[4,14]。本研究中，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組較波前像差引導(dǎo)組誘導(dǎo)產(chǎn)生更少的球差，充分證明了將波前像差引導(dǎo)與非球面兩種切削模式聯(lián)合起來，不僅可以減少術(shù)前存在的高階像差，還可以減少手術(shù)引入的球差。此外，彗差的增加主要與激光切削過程中因眼球旋轉(zhuǎn)等原因造成的臨床或亞臨床偏中心切削有關(guān)[15-16]，術(shù)中啟動虹膜定位功能可明顯減少彗差的誘導(dǎo)[17-18]。本研究中兩組均采用了虹膜定位功能，因此，兩組手術(shù)前后彗差的變化無顯著性差異。

對比敏感度檢查可以評價視覺系統(tǒng)在不同亮度及對比度情況下對正眩光柵的識別能力，更接近人眼所處的實(shí)際環(huán)境，較視力檢查能更準(zhǔn)確、全面地反映視功能變化。以往研究表明，LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量的下降主要表現(xiàn)在夜間[19]，因此我們觀察了兩組在暗光環(huán)境下對比敏感度的變化。結(jié)果顯示，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組術(shù)后6mo各空間頻率對比敏感度均恢復(fù)至術(shù)前水平，波前像差引導(dǎo)組在中、高空間頻率恢復(fù)至術(shù)前水平，在低空間頻率仍較術(shù)前略低。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，角膜屈光手術(shù)后早期對比敏感度下降，但隨時間延長，可逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平[20-21]。本研究中，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面組對比敏感度在低空間頻率較波前像差引導(dǎo)組更快的恢復(fù)至術(shù)前水平，表明波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK較波前像差引導(dǎo)LASIK能更好的改善患者術(shù)后早期的視覺質(zhì)量。

綜上所述，與波前像差引導(dǎo)LASIK相比，波前像差引導(dǎo)聯(lián)合非球面LASIK可更好地減少術(shù)后高階像差的增加，改善暗光下對比敏感度，為患者帶來更好的視覺質(zhì)量。然而，LASIK術(shù)后視覺質(zhì)量受多種因素的影響，除切削模式外，還與手術(shù)的操作及術(shù)后角膜生物力學(xué)的改變密切相關(guān)[22]。如何有效消除像差，最大限度地提高患者術(shù)后的視覺質(zhì)量，尚需更深入的研究。

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Outcomes of combined wavefront-guided and aspheric LASIK for myopia and myopic astigmatism

Xiao-Bin Zhao, Ke-Jun Li, Fang Fan

Hebei Health and Family Planning Commission Funded Project(No.20150136)

Xiao-Bin Zhao. Department of Ophthalmology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, Hebei Province, China. zhaoxiaobin8@163.com

2016-06-23Accepted：2016-10-09

?AIM: To evaluate the clinical outcomes of combined wavefront-guided and aspheric laserinsitukeratomileusis(LASIK) to correct myopia and myopic astigmatism.

laserinsitukeratomileusis; wavefront aberration; myopia

河北省衛(wèi)計(jì)委基金資助項(xiàng)目(No.20150136)

(050051)中國河北省石家莊市，河北省人民醫(yī)院眼科

趙曉彬，博士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：角膜屈光手術(shù)、白內(nèi)障。

趙曉彬.zhaoxiaobin8@163.com

2016-06-23

2016-10-09

Zhao XB, Li KJ, Fan F. Outcomes of combined wavefront-guided and aspheric LASIK for myopia and myopic astigmatism.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2091-2094

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.27

Department of Ophthalmology, Hebei General Hospital, Shijiazhuang 050051, Hebei Province, China