新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調(diào)整顯微手術(shù)中的應(yīng)用

譚葉輝，廖　武，曾廣川，何　歡，謝仁藝，葉陽(yáng)君

?

新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調(diào)整顯微手術(shù)中的應(yīng)用

譚葉輝1，廖武1，曾廣川1，何歡2，謝仁藝2，葉陽(yáng)君1

?METHODS: With the clinical randomized control study (RCT), 60 (112 eyes) cases of patients in childhood who received microscopic strabismus surgery in our hospital were divided them into two different groups from Jan.2010 to Oct.2015. According to the application of AM on the basis of ophthalmology outpatient number, 30 cases (58 eyes) in group A were treated with rectus muscle recession surgery combined adjustable suture combined with AM. The other 30 cases (54 eyes) in group B were treated with rectus muscle recession surgery combined adjustable suture only. All patients in two groups were followed-up over 6mo after the strabismus surgery.

?RESULTS:Twenty-seven cases (48 eyes) of all the strabismus patients must be adjusted after strabismus surgery, and the eye position adjustment rate was 42.9%. At 1mo after surgery, eye position of 18 cases (29 eyes) can be adjusted in all patients, and 44.8% (16 cases, 26 eyes) in group A with the average of adjustment lengths was 2.56±0.64mm, and 5.6% (2 cases, 3 eyes) in group B, with the average of adjustment lengths was 0.52±0.28mm, the differences of the adjustment rate and the average of adjustment amount were both high statistically significant (χ2=22.477,P<0.01;t=16.502,P<0.01) between the two groups. Except of 3 cases who couldn’t cooperate with eye position adjustment, they all received eye position adjustment in different degrees in one month after strabismus surgery,and after eye position adjustment, 27 cases (53 eyes) in group A got normal eye position, and the correction rate of eye position was 91.4%, and 16 cases (28 eyes) in group B got normal eye position after eye position adjustment, the correction rate was 51.9%, the differences of the correction rate were statistically significant (χ2=21.827,P<0.01) between the two groups.

?CONCLUSION: The application of fresh AM in the microscopic adjustable suture strabismus surgery is exactly effective in treatment of children’s intercommunity strabismus. It can significantly extend the adjustment time and increase the adjustment amount, and it also can statistically improve the controllability and achievement ratio for children’s strabismus surgery.

目的：探討新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調(diào)整顯微手術(shù)中的應(yīng)用療效，為臨床治療提供指導(dǎo)。

方法：應(yīng)用臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，依據(jù)眼科門診就診號(hào)將 2010-01/2015-10在我科住院并行顯微斜視矯正術(shù)的60例112眼兒童共同性斜視患者平均分為兩組，A組30例58眼行直肌后徙縫線調(diào)整聯(lián)合羊膜移植術(shù), B組30例54眼行單純直肌后徙縫線調(diào)整術(shù)，斜視矯正術(shù)后隨訪均≥6mo。

結(jié)果：斜視患者27例48眼術(shù)后眼位需調(diào)整，眼位需調(diào)整率為42.9%。術(shù)后1mo，眼位可調(diào)整18例29眼，其中A組16例26眼，眼位可調(diào)整率為44.8%，眼位可調(diào)整量平均為2.56±0.64mm；B組2例3眼，眼位可調(diào)整率為5.6%，眼位可調(diào)整量平均為0.52±0.28mm，兩組比較眼位可調(diào)整率及可調(diào)整量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.477，P<0.01；t=16.502，P<0.01)。除3例患兒術(shù)后不配合眼位調(diào)整外，其余均在術(shù)后1mo內(nèi)行不同程度的眼位調(diào)整，眼位調(diào)整后，A組27例53眼眼位正位，正位率為91.4%, B組16例28眼眼位正位，正位率為51.9%，兩組比較斜視術(shù)后正位率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.827，P<0.01)。

結(jié)論：在兒童共同性斜視縫線調(diào)整顯微手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用新鮮羊膜效果確切,可明顯延長(zhǎng)眼位調(diào)整時(shí)間及增加眼位調(diào)整量，提高了兒童斜視手術(shù)的可控性和成功率。

羊膜；兒童；共同性斜視；縫線調(diào)整術(shù)

引用：譚葉輝，廖武，曾廣川，等.新鮮羊膜在兒童共同性斜視縫線調(diào)整顯微手術(shù)中的應(yīng)用.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2166-2168

0　引言

共同性斜視是兒童斜視最常見的類型，而且有逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致功能性失明[1]，早期行顯微斜視矯正術(shù)是目前公認(rèn)的兒童斜視最有效的治療方法之一[2]，但兒童斜視矯正手術(shù)，因其特殊的生理特點(diǎn)，絕大多數(shù)均需在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，因術(shù)中無(wú)法配合眼位調(diào)整，兒童斜視術(shù)后預(yù)期結(jié)果的可靠性較低，術(shù)后容易復(fù)發(fā)，常對(duì)患兒及家長(zhǎng)造成較大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，目前多采用術(shù)后眼位縫線調(diào)整方法來(lái)提高療效[4],但傳統(tǒng)的縫線調(diào)整術(shù)存在一些不可避免的問(wèn)題,尤其是調(diào)整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是長(zhǎng)期困擾眼科醫(yī)生的難題[3,5]。我們自2010-01應(yīng)用羊膜對(duì)傳統(tǒng)的縫線調(diào)整手術(shù)做了改進(jìn)，在兒童共同性斜視顯微手術(shù)中應(yīng)用新鮮羊膜, 采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，評(píng)價(jià)兒童斜視調(diào)整顯微手術(shù)中應(yīng)用羊膜的效果,為兒童斜視的臨床治療提供指導(dǎo)。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究方法，分析2010-01/2015-10在我院就診并行顯微斜視矯正手術(shù)的兒童共同性斜視患者60例112眼的臨床資料，其中男38例72眼,女22例40眼，患兒年齡3.5～13.0(平均8.5)歲，依據(jù)我科門診就診號(hào)隨機(jī)將兒童斜視患者分為A、B兩組，所有斜視患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，在顯微鏡下行斜視矯正術(shù)，其中A組30例58眼行直肌后徙縫線調(diào)整聯(lián)合羊膜移植術(shù), B組30例54眼行單純直肌后徙縫線調(diào)整術(shù)。全部患兒均為首次手術(shù)，斜視矯正術(shù)前均行常規(guī)眼科檢查，排除眼部及全身急性炎癥及活動(dòng)性病變，斜視度檢查分別采用角膜映光、三棱鏡遮蓋法檢查5m(看遠(yuǎn))及33cm(看近)的客觀斜視度。術(shù)前兩組斜視患者在性別、年齡、例(眼)數(shù)、病程及斜視度大小之間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，兒童共同性斜視兩組患者的一般資料見表1。

1.2方法

1.2.1 直肌后徙縫線調(diào)整聯(lián)合羊膜移植術(shù)A組30例58眼兒童斜視患者在手術(shù)顯微鏡下，在穹隆部做斜型改良Parks結(jié)膜切口, 勾全眼外水平肌或垂直肌后，剪斷節(jié)制韌帶及肌間膜，雙鏟針6-0可吸收縫線在鄰近肌肉附著點(diǎn)約1.5mm處穿過(guò)肌肉，再于肌肉兩側(cè)邊緣作約1/3肌肉寬度的雙套環(huán)縫合,剪斷肌肉,清理肌肉附著點(diǎn)處筋膜, 然后參照J(rèn)ee等[5]報(bào)道的眼外肌外羊膜移植方法，在間斷的眼外肌周圍，將羊膜對(duì)折覆蓋包裹肌肉，將肌肉與周圍的結(jié)膜和鞏膜組織完全隔離開，同時(shí)使羊膜與結(jié)膜，羊膜與鞏膜面均貼附緊密，剪掉肌肉周圍多余的羊膜組織，雙套環(huán)縫線自肌肉附著點(diǎn)中央呈八字穿出淺層鞏膜處,兩針間距保持附著點(diǎn)后2～3mm,附著點(diǎn)前0.5mm，再將結(jié)膜復(fù)位后將兩肌肉縫線于球結(jié)膜對(duì)應(yīng)部位穿出，拉緊縫線, 5-0慕絲線于肌肉后徙長(zhǎng)度處打套環(huán)結(jié),預(yù)留2mm再打結(jié),形成一個(gè)調(diào)整線環(huán),再將肌肉縫線預(yù)留3mm長(zhǎng)度處結(jié)扎,以斜視鉤將肌肉還納至后徙部位,拉緊縫線,關(guān)閉結(jié)膜切口。但對(duì)B組兒童斜視患者30例54眼，只行直肌后徙縫線調(diào)整術(shù)，未行羊膜移植術(shù)。所有斜視手術(shù)均由同一位主刀醫(yī)師完成。斜視手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用的羊膜均按照Lee等[6]報(bào)道的方法制備，并于4℃冰箱中保存，8h內(nèi)使用。

1.2.2術(shù)后觀察及處理兒童斜視患者60例均在術(shù)后第1d打開眼墊局部點(diǎn)用妥布霉素地塞米松眼液及重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼液,每日各4次，妥布霉素地塞米松眼膏,每晚1次，術(shù)后1mo酌情停藥。術(shù)后第1d或第2d起檢查眼位,對(duì)術(shù)后眼位矯正不滿意的患者，在結(jié)膜囊滴用表面麻醉藥后,將調(diào)整縫線作一定范圍的后徙或前徙調(diào)整,同時(shí)用規(guī)尺測(cè)量縫線后徙及前徙調(diào)整長(zhǎng)度，并記錄術(shù)后眼位情況，眼位矯正時(shí)間，眼位調(diào)整長(zhǎng)度(量)及眼位可調(diào)整量，斜視矯正術(shù)后連續(xù)隨訪均≥6mo。斜視手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn):殘余斜視度≤8△。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兒童共同性斜視患者60例入院后均在全身麻醉下行顯微斜視矯正術(shù)，A組30例58眼行直肌后徙縫線調(diào)整聯(lián)合新鮮羊膜移植術(shù), B組30例54眼行直肌后徙縫線調(diào)整術(shù)，手術(shù)均順利完成,所有斜視患者術(shù)后第2d起均能睜開雙眼配合眼位檢查, 其中27例48眼患者術(shù)后有不同程度的眼位欠、過(guò)矯, 術(shù)后眼位需調(diào)整，眼位需調(diào)整率為42.9%。術(shù)后1mo，眼位可調(diào)整18例29眼，其中A組16例26眼，眼位可調(diào)整率為44.8%，眼位可調(diào)整量平均為2.56±0.64mm；B組2例3眼，眼位可調(diào)整率為5.6%，眼位可調(diào)整量平均為0.52±0.28mm，兩組比較眼位可調(diào)整率及可調(diào)整量差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.477，P<0.01；t=16.502，P<0.01)。除3例患兒術(shù)后不配合眼位調(diào)整外，其余均在術(shù)后1mo內(nèi)行不同程度的眼位調(diào)整，眼位調(diào)整后，A組27例53眼眼位正位，正位率為91.4%；B組16例28眼眼位正位，正位率為51.9%，兩組斜視術(shù)后正位率(治愈率)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.827，P<0.01)。術(shù)后連續(xù)隨訪6mo期間，全部?jī)和币暬颊呔闯霈F(xiàn)感染和眼球運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥，植入的羊膜均未見排斥、脫出或移位。

3　討論

斜視矯正術(shù)是目前治療兒童斜視的主要方法及手段，兒童斜視治療的目的不僅是矯正眼位，而更為重要的是建立雙眼單視功能，獲得立體視覺[7-8]。為達(dá)到兒童斜視術(shù)后建立雙眼單視功能的功能治愈目的，兒童斜視手術(shù)的年齡逐漸提前，絕大多數(shù)兒童斜視矯正術(shù)需在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，因術(shù)中無(wú)法配合眼位調(diào)整，術(shù)后預(yù)期結(jié)果的可靠性較成人明顯降低，大部分兒童斜視患者術(shù)后需行眼位調(diào)整[3-4]，如何提高兒童斜視手術(shù)一次成功率，避免再次手術(shù)，一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者們研究的方向，大量研究表明縫線調(diào)整術(shù)是提高斜視手術(shù)成功率的有效方法[4,9]，并在國(guó)內(nèi)外較多應(yīng)用，但是斜視矯正術(shù)后愈合過(guò)程產(chǎn)生的粘連和組織瘢痕會(huì)嚴(yán)重影響眼位的延遲調(diào)整[3,5]，特別是兒童患者，因其組織修復(fù)能力較強(qiáng)，術(shù)后愈合產(chǎn)生的粘連和組織瘢痕較成人患者更嚴(yán)重，尤其是調(diào)整縫線與周圍組織的粘連和瘢痕形成是影響兒童斜視術(shù)后眼位無(wú)法調(diào)整的主要原因[4,10]。為了減輕斜視矯正術(shù)后組織粘連和瘢痕形成，國(guó)外學(xué)者應(yīng)用羊膜移植包裹限制性斜視患者斜視矯正手術(shù)中的眼外肌，其研究表明羊膜可明顯減輕該類患者術(shù)后眼外肌周圍的組織粘連和結(jié)膜瘢痕的形成[11]。羊膜因其抗原性低，透明、無(wú)血管，具有抗炎、抗瘢痕形成和抗新生血管形成等生物學(xué)活性，目前廣泛應(yīng)用于眼科各個(gè)領(lǐng)域[12]。

表1兩組兒童共同性斜視患者的一般資料

組別例(眼)男/女(例)年齡(x±s,歲)病程(x±s,a)最佳矯正視力斜視度(△)A組30(58)18/128.6±3.43.0±1.50.60～1.0030～95(78.5±16.5)B組30(54)20/108.3±3.22.8±1.20.60～1.2036～98(80.2±17.8)

注：A組：行直肌后徙縫線調(diào)整聯(lián)合羊膜移植術(shù)；B組：行單純直肌后徙縫線調(diào)整術(shù)。

針對(duì)斜視縫線調(diào)整矯正術(shù)后眼位延遲調(diào)整困難這一長(zhǎng)期困擾眼科醫(yī)生的難題，我們對(duì)傳統(tǒng)的縫線調(diào)整手術(shù)進(jìn)行了改良，在縫線調(diào)整矯正術(shù)中應(yīng)用羊膜，并于2010-01將此項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用于兒童共同性斜視手術(shù)治療中,取得了良好的臨床效果，聯(lián)合羊膜手術(shù)組兒童患者斜視術(shù)后眼位正位率及一次手術(shù)成功率均達(dá)91.4%，明顯高于傳統(tǒng)的單純縫線調(diào)整手術(shù)組(51.9%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.827,P<0.01)。同時(shí)我們進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)縫線調(diào)整術(shù)聯(lián)合羊膜移植可明顯延長(zhǎng)兒童斜視矯正術(shù)后眼位可調(diào)整時(shí)間，術(shù)后1mo時(shí)，眼位可調(diào)整的18例患者中，聯(lián)合羊膜組患者占16例，而單純縫線調(diào)整組僅2例患者可以再調(diào)整，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=22.477,P<0.01)。同時(shí)我們研究發(fā)現(xiàn)縫線調(diào)整術(shù)聯(lián)合羊膜移植可明顯增加兒童斜視矯正術(shù)后眼位可調(diào)整量，術(shù)后1mo時(shí)，聯(lián)合羊膜移植組患者平均眼位可調(diào)整量為2.56±0.64mm，而單純縫線調(diào)整術(shù)組為0.52±0.28mm，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=16.502,P<0.01)。兒童斜視縫線調(diào)整手術(shù)過(guò)程中聯(lián)合應(yīng)用羊膜移植可延長(zhǎng)斜視術(shù)后眼位可調(diào)整時(shí)間和眼位可調(diào)整量，這可能與眼外肌外移植包裹的羊膜的多種生物學(xué)活性密切相關(guān)，因?yàn)檠蚰ず懈邼舛鹊膲A性成纖維生長(zhǎng)因子(bFGF)和肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF), 轉(zhuǎn)化因子β2(TGF-β2)等,能抑制β轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子的mRNA表達(dá)及TGF-β的信號(hào)傳遞,來(lái)抑制纖維母細(xì)胞的活性,抑制成纖維細(xì)胞的增殖和分化,減少組織瘢痕形成及瘢痕化[13],同時(shí)抑制新生血管形成[14]，從而可明顯減輕眼外肌周圍組織的瘢痕形成和瘢痕化；同時(shí)羊膜具有良好的抗黏附性[15]，從而可明顯減少縫線調(diào)整與周圍組織的粘連，可能正是羊膜可有效抑制斜視矯正術(shù)后愈合過(guò)程產(chǎn)生的粘連和組織瘢痕形成，從而明顯延長(zhǎng)兒童共同性斜視矯正術(shù)后眼位的調(diào)整時(shí)間，明顯增加眼位調(diào)整量，從而可顯著提高兒童斜視矯正術(shù)的可控性及手術(shù)成功率，本組兒童共同性斜視患者縫線調(diào)整聯(lián)合羊膜移植術(shù)后眼位基本滿意，正位率及一次手術(shù)成功率均達(dá)90%以上。

兒童共同性斜視一經(jīng)診斷，應(yīng)盡早行顯微斜視矯正術(shù)以獲得立體視覺[3,7-8]。本研究結(jié)果表明, 在兒童共同性斜視手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用羊膜效果良好,可明顯延長(zhǎng)眼位調(diào)整時(shí)間及增加眼位調(diào)整量，提高了兒童斜視手術(shù)的可控性和成功率，避免了多次全身麻醉及再次手術(shù)所造成的風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。

1 Al-Tamimi ER，Shakeel A，Yassin SA,etal. A clinic-based study of refractive errors, strabismus, and amblyopia in pediatric age-group.JFamilyCommunityMed2015；22(3)：158-162

2 Oystreck DT，Lyons CJ.Comitant strabismus：Perspectives, present and future.SaudiJOphthalmol2012；26(3)：265-270

3 Olitsky SE，Coats DK.Complications of Strabismus Surgery.MiddleEastAfrJOphthalmol2015; 22(3)：271-278

4 Nihalani BR，Hunter DG.Adjustable suture strabismus surgery.Eye(Lond) 2011；25(10)：1262-1276

5 Jee JP，Choung HK，Kim CK,etal.Polytetrafluoroethylene/polylactide-coglycolide laminate containing dexamethasone allows delayed adjustable strabismus surgery in a rabbit model.InvestOphthalmolVisSci2006;47(6)：2485-2490

6 Lee SH,Tseng SCG.Amniotic membrane trasplantation for persistent epithelial defects with ulceration.AmJOphthalmol1997；123(3)：303-312

7 Kekunnaya R，Mendonca T，Sachdeva V.Pattern strabismus and torsion needs special surgical attention.Eye(Lond) 2015；29(2)：184-190 8 Read JCA.Stereo vision and strabismus.Eye(Lond) 2015；29(2)：214-224

9 Ogüt MS，Onal S，Demirtas S.Adjustable suture surgery for correction of various types of strabismus.OphthalmicSurgLasersImaging2007；38(3)：196-202

10 Mizrak A，Erbagci I，Arici T,etal.Ketamine versus propofol for strabismus surgery in children.ClinOphthalmol2010；4(8)：673-679

11 Strube YN，Conte F，F(xiàn)aria C,etal.Amniotic membrane transplantation for restrictive strabismus.Ophthalmology2011;118(6)：1175-1179

12 Malhotra C，Jain AK.Human amniotic membrane transplantation：Different modalities of its use in ophthalmology.WorldJTransplant2014；4(2)：111-121

13 Hu F，Zeng XY，Xie ZL，etal.Clinical outcomes of amniotic membrane loaded with 5-FU PLGA nanoparticles in experimental trabeculectomy.IntJOphthalmol2015；8(1)：29-34

14 Choi JA，Choi JS，Joo CK.Effects of amniotic membrane suspension in the rat alkali burn model.MolVis2011；17(2)：404-412

15 Li Z，Qin HJ，F(xiàn)eng ZS,etal.Human umbilical cord mesenchymal stem cell-loaded amniotic membrane for the repair of radial nerve injury.NeuralRegenRes2013；8(36)：3441-3448

Application of fresh amniotic membrane in microscopic adjustable suture surgery of intercommunity strabismus in childhood

Ye-Hui Tan1, Wu Liao1, Guang-Chuan Zeng1, Huan He2, Ren-Yi Xie2, Yang-Jun Ye1

Medical Scientific Research Project of Shaoguan (No.Y12156)

Ye-Hui Tan. Department of Ophthalmology, Yue Bei People’s Hospital in Guangdong Province (the Affiliated Yue Bei Hospital, Medical College of Shantou University), Shaoguan 512026, Guangdong Province, China. yehuit520@163.com

2016-07-12Accepted：2016-10-12

?AIM: To discuss the clinical efficacy of fresh amniotic membrane (AM) during the microscopic adjustable suture surgery in children’s intercommunity strabismus, in order to guide clinical treatment.

amniotic membrane; children; intercommunity strabismus; adjustable suture strabismus surgery

韶關(guān)市醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃項(xiàng)目(No.Y12156)

1(512026)中國(guó)廣東省韶關(guān)市，粵北人民醫(yī)院眼科 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北醫(yī)院眼科;2(361001)中國(guó)福建省廈門市，廈門大學(xué)附屬?gòu)B門眼科中心

譚葉輝，畢業(yè)于南華大學(xué)，眼科學(xué)碩士，主治醫(yī)師，研究方向：小兒眼科及斜弱視、白內(nèi)障、眼底病。

譚葉輝.yehuit520@163.com

2016-07-12

2016-10-12

Tan YH, Liao W, Zeng GC,etal. Application of fresh amniotic membrane in microscopic adjustable suture surgery of intercommunity strabismus in childhood.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2166-2168

10.3980/j.issn.1672-5123.2016.11.51

1Department of Ophthalmology, Yue Bei People’s Hospital in Guangdong Province (the Affiliated Yue Bei Hospital, Medical College of Shantou University), Shaoguan 512026, Guangdong Province, China;2Affiliated Xiamen Ophthalmic Center of Xiamen University, Xiamen 361001, Fujian Province, China