同軸2.2mm與2.8mm 切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化

朱海平，鄧德勇，謝美娜

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同軸2.2mm與2.8mm 切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化

朱海平，鄧德勇，謝美娜

Department of Ophthalmology,the Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China

?METHODS:Eighty-six patients (One hundred and six eyes) from 2014/06 to 2016/01 in our hospital were enrolled. The patients were randomly divided into two groups. Forty-four patients (Fifty-three eyes) in group A: coaxial 2.2mm micro-incision phacoemulsification cataract extraction and intraocular lens(IOL) implantation; Forty-two patients (Fifty-three eyes) in group B: the conventional coaxial 2.8mm small incision phacoemulsification cataract extraction and IOL implantation. The break up time (BUT), dry eye symptom (DES) score, Schirmer’s I test (SⅠt) and lid-wiper epitheliopathy (LWE) score were assessed preoperatively and postoperatively.

?RESULTS: At 1wk, 1 and 2mo postoperatively, the BUT in two groups decreased after operations, and the BUT of group B was significantly lower than those of group A, the differences were statistically significant (t=3.098, 4.512, 4.329; allP<0.05). The DES score in two groups increased, the DES score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-9.449, -10.029, -7.141; allP<0.05). The SⅠt in two groups increased after operations, the SⅠt of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.293, -4.009, -3.283; allP<0.05). The LWE score in two groups increased after operations, the LWE score of group B was significantly higher than those of group A and the differences were statistically significant (t=-6.542, -5.125, -3.632; allP<0.05). At 6mo postoperatively, compared with the preoperative data, the BUT, DES score, SⅠt and LWE score in group A showed no statistically significant differences (t=0.659, 1.276, 0.548, 0.169;P>0.05). The BUT, DES score, SⅠt and LWE score in group B showed statistically significant differences (t=-4.063, 7.306, 3.621, 4.208; allP<0.05).

?CONCLUSION: Ocular surface has less damage and tear film has little influence at early stage after the coaxial 2.2mm microincision phacoemulsification, compared with the conventional coaxial 2.8mm incision phacoemulsification surgery.

目的:比較同軸微切口 2.2mm與2.8mm切口白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后淚膜和眼表的變化。

方法：選取2014-06/2016-01我院接受超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者86例106眼。采取隨機(jī)分組的方式，將其分為兩組，分別為A組和B組，每組各53眼。A組采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)(44例53眼)，B組采用2.8mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)(42例53眼)。觀察兩組患者的主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)評(píng)分、淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)、淚液分泌試驗(yàn)(Schirmer’s Ⅰ test，SⅠt)和眼瞼刷上皮病變(lid-wiper epitheliopathy，LWE)，比較各項(xiàng)結(jié)果對(duì)患者影響程度的差異。

結(jié)果：兩組患者術(shù)后1wk，1、3mo時(shí)的BUT與術(shù)前相比，均低于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t= 3.098、4.512、4.329，均P<0.05)，且A組高于B組；兩組患者術(shù)后1wk和1、3mo時(shí)的DES評(píng)分與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.449、-10.029、-7.141，均P<0.05)，且A組低于B組；兩組患者術(shù)后1wk和1、3mo時(shí)的 SⅠt與術(shù)前相比均高于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.293、-4.009、 -3.283，均P<0.05)，且A組低于B組；兩組患者術(shù)后1wk和1、3mo時(shí)的LWE與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，其差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.542、-5.125、 -3.632，均P<0.05)，且A組低于B組。術(shù)后6mo時(shí)，A組患者的BUT、DES評(píng)分、SⅠt 和LWE與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.659、1.276、0.548、0.169，均P>0.05)；B組患者的BUT、DES評(píng)分、SⅠt 和LWE與術(shù)前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.063、7.306、3.621、4.208，均P<0.05)。

結(jié)論：白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)切口大小對(duì)術(shù)后眼表和淚膜的變化具有一定的影響，手術(shù)切口的減小不僅可以降低對(duì)眼表組織的損傷，而且可以降低對(duì)術(shù)后淚膜及眼表的影響。

白內(nèi)障；同軸；微切口；超聲乳化術(shù)；淚膜

引用：朱海平，鄧德勇，謝美娜.同軸2.2mm與2.8mm 切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表和淚膜的變化.國(guó)際眼科雜志2016;16(11):2075-2078

0　引言

白內(nèi)障的治療最有效的方式主要是手術(shù)治療，目前已經(jīng)存在數(shù)種手術(shù)方式，但臨床上多采用超聲乳化術(shù)進(jìn)行治療，因其本身具有術(shù)后恢復(fù)快、手術(shù)反應(yīng)輕、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)[1-2]。盡管白內(nèi)障手術(shù)技術(shù)在不斷地飛速發(fā)展，但隨著白內(nèi)障手術(shù)數(shù)量的增加，術(shù)后出現(xiàn)眼部不適、干澀等癥狀也隨之增加。為了減輕患者術(shù)后眼部不適等癥狀，許多學(xué)者采用不同的方法進(jìn)行研究，而本研究則通過比較同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術(shù)后淚膜和眼表的變化，探討切口大小對(duì)眼表穩(wěn)定性所產(chǎn)生的影響。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象選取2014-06/2016-01于我院眼科進(jìn)行超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者86例106眼，其中男41例48眼，女45例58眼；年齡52～76(平均61.2±3.7)歲。將其隨機(jī)分為A組和B組。A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)，共44例53眼，其中男20例22眼，女24例31眼，平均62.6±4.1歲；B 組：采用2.8mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)，共42例53眼，其中男21例26眼，女21例27眼，平均61.1±3.6歲。所有受試者均根據(jù)LOCS Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)對(duì)白內(nèi)障進(jìn)行分級(jí)，其中Ⅱ級(jí)核為23例32眼，Ⅲ級(jí)52例61眼，Ⅳ級(jí)11例13眼，兩組患者白內(nèi)障分級(jí)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有Sj?gren’s綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、眼瞼內(nèi)外翻、青光眼以及任何眼部手術(shù)史、使用任何藥物或眼藥水已知會(huì)影響眼表的受試者將被排除在外[3]。所有的程序均按照赫爾辛基宣言(1983)和武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科批準(zhǔn)的內(nèi)容進(jìn)行。在參與研究之前，所有受試者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法術(shù)前術(shù)眼進(jìn)行散瞳，滴表面麻醉眼藥水(鹽酸奧布卡因滴眼液)5min/次，共3次。A組采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)；B組采用2.8mm切口超聲乳化白內(nèi)障術(shù)。兩組患者均采用黏彈劑維持前房，環(huán)形撕囊，水分離后吸除晶狀體核，注吸晶狀體皮質(zhì)，植入人工晶狀體，并吸除殘余黏彈劑，采用水封切口，術(shù)畢，術(shù)眼內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏。手術(shù)過程順利，術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者手術(shù)切口均選擇在相同的位置處進(jìn)行，所有手術(shù)均由同一位技術(shù)熟練的醫(yī)生進(jìn)行操作。

1.2.2檢查方法分別在術(shù)前3d，術(shù)后1wk，1、3、6mo對(duì)86例106眼患者眼部進(jìn)行相關(guān)檢查，包括：(1)淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)：平均每眼測(cè)量3次，取平均值。正常值為10～45s，<10s為淚膜不穩(wěn)定；(2)主觀干燥異物感(dry eye symptom，DES)：根據(jù)眼部出現(xiàn)異物感、眼干等癥狀的明顯程度進(jìn)行評(píng)分。3分為癥狀明顯，2分為癥狀輕微，1分為偶爾有癥狀，0分為無癥狀；(3)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠ test)：正常值為10～15mm，<10mm為低分泌，<5mm為干眼；(4)眼瞼刷上皮病變(lid-wiper epitheliopathy，LWE)：采用10g/L麗絲胺綠和20g/L熒光素鈉的混合液滴眼內(nèi)，并進(jìn)行觀察評(píng)估，5min后再滴眼1次，并根據(jù)Korb等進(jìn)行分級(jí)評(píng)分[4]。根據(jù)分?jǐn)?shù)分為：1級(jí)(輕度)：0.25～1.0；2級(jí)(中度)：1.25～2.0；3級(jí)(重度)：2.25～3.0[5-6]。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)前后BUT檢查結(jié)果兩組患者術(shù)前3d的BUT值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.231，P>0.05)。術(shù)后1wk和1、3mo的BUT分別與術(shù)前相比，均低于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.098、4.512、4.329，均P<0.05)，且A組高于B組。術(shù)后6mo時(shí)，兩組患者分別與術(shù)前相比，A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.659，P>0.05)，而B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-4.063，P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術(shù)前后DES檢查結(jié)果兩組患者術(shù)前3d的DES評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.471，P>0.05)。術(shù)后1wk和1、3mo的DES評(píng)分分別與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-9.449、-10.029、-7.141，均P<0.05)，且A組低于B組。術(shù)后6mo時(shí)，兩組分別與術(shù)前相比，A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.276，P>0.05)，而B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.306，P<0.05，表2)。

2.3兩組患者手術(shù)前后SⅠt檢查結(jié)果兩組患者術(shù)前3d的SⅠt差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-1.301，P>0.05)。術(shù)后1wk和1、3mo的SⅠt分別與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.293、-4.009、-3.283，均P<0.05) ，且A組低于B組。術(shù)后6mo時(shí)，兩組患者分別與術(shù)前相比，A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.548，P>0.05)，而B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.631，P<0.05，表3)。

2.4兩組患者手術(shù)前后LWE檢查結(jié)果兩組患者術(shù)前3d的LWE差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.459，P>0.05)。術(shù)后1wk和1、3mo的LWE分別與術(shù)前相比，均高于術(shù)前，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.542、-5.125、-3.632，均P<0.05)，且A組低于B組。術(shù)后6mo時(shí)，兩組患者分別與術(shù)前相比，A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.169，P>0.05)，而B組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.208，P<0.05，表4)。

3　討論

隨著每年白內(nèi)障患病率及手術(shù)數(shù)量的增多，其費(fèi)用也呈現(xiàn)增加趨勢(shì)。目前治療白內(nèi)障最為有效的方法依然是手術(shù)，其中應(yīng)用較為廣泛的是超聲乳化術(shù)，其具有損傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[7]。與此同時(shí)，該手術(shù)也會(huì)出現(xiàn)術(shù)后眼部不適、干眼等癥狀[8]。本研究通過對(duì)同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)，同軸2.2mm微切口手術(shù)不僅縮小了手術(shù)切口，同時(shí)也減輕對(duì)組織的損傷，但術(shù)后患者仍可出現(xiàn)眼部不適等癥狀。因此，對(duì)同軸微切口2.2mm與2.8mm切口術(shù)后淚膜變化情況進(jìn)行觀察具有重要意義。

表1　兩組患者手術(shù)前后BUT的比較　，s)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內(nèi)障術(shù)。

表2　兩組患者手術(shù)前后DES的比較　，分)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內(nèi)障術(shù)。

表3　兩組患者手術(shù)前后SⅠt的比較　，mm/5min)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內(nèi)障術(shù)。

表4　兩組患者手術(shù)前后LWE的比較　，分)

注：A組：采用2.2mm同軸超聲乳化白內(nèi)障術(shù)；B組：采用2.8mm切口超聲乳化白內(nèi)障術(shù)。

目前，對(duì)干眼癥的診斷多采用傳統(tǒng)的BUT和SⅠt等客觀檢查標(biāo)準(zhǔn)，而本研究則采用國(guó)外較為新穎的檢查指標(biāo)，即LWE。LWE是位于上瞼結(jié)膜邊緣組織與眼球表面相接觸區(qū)域發(fā)生組織病變[9]。在相關(guān)研究報(bào)道中，LWE患病率在干眼癥組病變程度表現(xiàn)最為嚴(yán)重，而在無干眼癥組則表現(xiàn)得最輕，說明LWE嚴(yán)重程度與干眼癥狀的輕重表現(xiàn)存在一定關(guān)系，其可用于干眼癥早期診斷的客觀指標(biāo)之一，并有利于對(duì)干眼癥治療效果的判斷[10]。

目前對(duì)LWE的形成國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少，究其原因主要有以下因素：(1)淚膜功能異常：當(dāng)上瞼結(jié)膜邊緣組織與眼球表面相接觸區(qū)域淚膜功能降低，并導(dǎo)致其摩擦增加，則是引起LWE 的主要原因[11-12]。(2)角膜接觸鏡的配戴：有相關(guān)報(bào)道顯示，角膜接觸鏡配戴易導(dǎo)致LWE的患病率增加。Pult等[13]對(duì)配戴角膜接觸鏡并伴有干眼癥者研究發(fā)現(xiàn)，LWE與結(jié)膜皺褶可同時(shí)存在，因此角膜接觸鏡與LWE的形成具有密切關(guān)系。(3)其他：如果眼部的炎癥、瞼緣區(qū)域的功能異常等均對(duì)LWE產(chǎn)生不同程度的影響。

在本研究中，兩組患者術(shù)后1wk和1、3mo的DES、BUT、SⅠt以及LWE與術(shù)前相比，均具有較為明顯的變化。其中術(shù)后DES、SⅠt和LWE與術(shù)前比較則呈現(xiàn)增高趨勢(shì)，而術(shù)后BUT與術(shù)前相比則呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。當(dāng)術(shù)后6mo時(shí)，A組各項(xiàng)相關(guān)指標(biāo)與術(shù)前測(cè)量指標(biāo)則沒有顯著差異。其原因有以下幾點(diǎn)：(1)手術(shù)切口對(duì)眼表正常結(jié)構(gòu)產(chǎn)生了暫時(shí)性的改變，破壞了眼表與淚膜之間的關(guān)系[14-15]。(2)手術(shù)切口破壞了眼表神經(jīng)，降低了角膜知覺[16]。

對(duì)兩組患者的DES、SⅠt和LWE檢查發(fā)現(xiàn)，在A組中術(shù)后1wk和1、3mo與B組相比，其呈現(xiàn)明顯降低趨勢(shì)；而在BUT檢查中，A組與B組相比，其呈現(xiàn)明顯偏高趨勢(shì)，兩組差異性均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其原因主要是手術(shù)切口破壞了分布于角膜的神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致正常的角膜神經(jīng)反射降低，從而影響淚膜的分布，使部分術(shù)后患者眼部出現(xiàn)眼干、不適等癥狀[17]。在本研究中，雖然采用了同軸2.2mm微切口對(duì)白內(nèi)障患者進(jìn)行手術(shù)，使手術(shù)切口減小，但其仍然對(duì)分布于角膜的神經(jīng)造成了不同程度的損傷，對(duì)淚膜的分布產(chǎn)生了影響。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，采用同軸2.2mm 微切口手術(shù)后導(dǎo)致干眼癥的相關(guān)指標(biāo)與3.0mm切口相比，則其呈現(xiàn)降低趨勢(shì)[18]。

本研究發(fā)現(xiàn)，2.2mm微切口與2.8mm切口相比，前者的安全性更高，對(duì)組織的損傷性更小，有利于術(shù)后的盡快恢復(fù)。在本研究中，兩組患者手術(shù)切口大小盡管對(duì)術(shù)后淚膜的變化均有不同程度的影響，但手術(shù)切口小的對(duì)術(shù)后淚膜的影響比較小，有利于減輕術(shù)后患者的眼部不適等癥狀，并為白內(nèi)障手術(shù)切口大小對(duì)淚膜影響機(jī)制方面的研究提供理論參考。

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Changes of the ocular surface and tear film after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification

Hai-Ping Zhu, De-Yong Deng,Mei-Na Xie

Hai-Ping Zhu. Department of Ophthalmology, the Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps, Jiaxing 314000, Zhejiang Province, China. xiemeina@126.com

2016-06-08Accepted：2016-09-22

?AIM:To study the changes of tear film and ocular surface after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification.

cataract; coaxial; micro incision; phacoemulsification surgery; tear film

(314000)中國(guó)浙江省嘉興市，武警浙江總隊(duì)嘉興醫(yī)院眼科

朱海平，主治醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、青光眼。

朱海平. 372116246@qq.com

2016-06-08

2016-09-22

Zhu HP, Deng DY, Xie MN. Changes of the ocular surface and tear film after the coaxial micro incision 2.2mm and 2.8mm in the phacoemulsification.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(11):2075-2078

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