B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病患者中的應(yīng)用效果研究

郭新春，蔡志剛，駱小翼，郭哲義，王玉祥

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·臨床研究·

B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病患者中的應(yīng)用效果研究

郭新春，蔡志剛，駱小翼，郭哲義，王玉祥

目的探討B(tài)超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病患者中的應(yīng)用效果。方法選取2014年8月—2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的冠心病患者120例，分為左交感干阻滯組(L組)、右交感干阻滯組(R組)、左交感干無阻滯組(LN組)、右交感干無阻滯組(RN組)4組，每組30例。4組患者均在超聲引導(dǎo)下行胸2～3椎旁穿刺置管，L、R組患者鎮(zhèn)痛液由羅哌卡因、維生素B12、地塞米松及丹參組成，LN、RN組患者鎮(zhèn)痛液無羅哌卡因。記錄4組患者治療前后心電圖檢查指標(biāo)、生命體征、心功能指標(biāo)、血脂指標(biāo)。結(jié)果(1)4組患者QT間期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療方法與時(shí)間在QT間期上存在交互作用(P<0.05)。4組患者校正QT間期、QT離散度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在校正QT間期、QT離散度上存在交互作用(P<0.05)。(2)4組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在平均動(dòng)脈壓上存在交互作用(P<0.05)。4組患者心率、心率與收縮壓乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在心率、心率與收縮壓乘積上存在交互作用(P<0.05)。(3)4組患者心輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在心輸出量上存在交互作用(P<0.05)。4組患者冠狀動(dòng)脈直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在冠狀動(dòng)脈直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)上存在交互作用(P<0.05)。(4)治療前4組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4組患者總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三酰甘油、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病患者中的應(yīng)用效果良好，可有效緩解患者臨床癥狀，改善患者心功能。

冠心??；神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯；治療結(jié)果

郭新春，蔡志剛，駱小翼，等.B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病患者中的應(yīng)用效果研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(9)：121-124.[www.syxnf.net]

GUO X C，CAI Z G，LUO X Y，et al.Application effect of B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection in treating coronary heart disease[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(9)：121-124.

冠心病主要由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致，具有病情發(fā)展快、病情兇險(xiǎn)等特點(diǎn)。目前，冠心病的治療方法主要包括藥物治療、介入治療、外科手術(shù)、基因療法、中醫(yī)藥治療、針灸及頸胸神經(jīng)節(jié)阻滯(SGB)等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。本研究通過連續(xù)頸、胸1～5交感神經(jīng)節(jié)阻滯并觀察患者治療前后心電圖檢查指標(biāo)、生命體征、心功能指標(biāo)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)變化，旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯在冠心病中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年8月—2016年1月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院收治的冠心病患者120例，其中男60例，女60例；平均年齡(56.0±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷為Ⅰ型無癥狀性心肌缺血；(2)自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因引起的心電圖ST段水平型或下垂型壓低，壓低幅度≥1 mm。

1.2治療方法將所有患者隨機(jī)分為左交感干阻滯組(L組)、右交感干阻滯組(R組)、左交感干無阻滯(LN組)、右交感干無阻滯組(RN組)4組，每組30例。L、R組患者在B超引導(dǎo)下行胸2～3椎旁穿刺置管，置管至椎旁間隙，向頭端固定，負(fù)荷量為15～20 ml，4 ml/h，連續(xù)泵注鎮(zhèn)痛液，鎮(zhèn)痛液總量為300 ml，由0.5%羅哌卡因、維生素B12各6 000 mg、地塞米松10 mg、丹參60 ml組成；LN、RN組患者在B超引導(dǎo)下行胸2～3椎旁穿刺置管，置管至椎旁間隙，向頭端固定，負(fù)荷量為15～20 ml，4 ml/h，連續(xù)泵注鎮(zhèn)痛液，鎮(zhèn)痛液總量為300 ml，由維生素B126 000 mg、地塞米松10 mg、丹參60 ml組成，未添加神經(jīng)阻滯藥羅哌卡因。1周為1個(gè)療程，4組患者均連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.3觀察指標(biāo)(1)心電圖檢查指標(biāo)，由專業(yè)人員描記患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并測量QT間期，每導(dǎo)聯(lián)連續(xù)測量3個(gè)QT間期取平均值，每例患者導(dǎo)聯(lián)數(shù)不少于8個(gè)。根據(jù)Bazett公式，以R-R間期的平方除以實(shí)際QT值為校正QT間期；以最大QT間期與最小QT間期之差為QT離散度。(2)生命體征，包括平均動(dòng)脈壓、心率、心率與收縮壓乘積。(3)心功能指標(biāo)，包括冠狀動(dòng)脈直徑、心輸出量、左心室射血分?jǐn)?shù)。(4)治療前后血脂指標(biāo)，包括總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白。

2　結(jié)果

2.1心電圖檢查指標(biāo)4組患者QT間期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療方法與時(shí)間在QT間期上存在交互作用(P<0.05)。4組患者校正QT間期、QT離散度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在校正QT間期、QT離散度上存在交互作用(P<0.05，見表1)。

2.2生命體征4組患者平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在平均動(dòng)脈壓上存在交互作用(P<0.05)。4組患者心率、心率與收縮壓乘積比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在心率、心率與收縮壓乘積上存在交互作用(P<0.05，見表2)。

2.3心功能指標(biāo)4組患者心輸出量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在心輸出量上存在交互作用(P<0.05)。4組患者冠狀動(dòng)脈直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療方法與時(shí)間在冠狀動(dòng)脈直徑、左心室射血分?jǐn)?shù)上存在交互作用(P<0.05，見表3)。

2.4實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)治療前4組患者總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后4組患者總膽固醇比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；三酰甘油、低密度脂蛋白比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4　 4組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較±s，mmol/L)

表1　 4組患者心電圖檢查指標(biāo)比較±s，ms)

表2　4組患者生命體征比較±s)

注：1 mm Hg=0.133 kPa

表3　4組患者心功能指標(biāo)比較±s)

3　討論

胸段椎旁間隙是指肋骨頭和肋骨頸之間的楔形區(qū)域，內(nèi)含豐富脂肪組織并分布有肋間神經(jīng)、脊神經(jīng)后支、肋間血管、交通支和交感鏈。支配心臟的神經(jīng)纖維有3類，分別為交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)及感覺神經(jīng)。交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)還可支配冠狀動(dòng)脈血管平滑肌，即交感神經(jīng)興奮時(shí)心率加快，心肌收縮增強(qiáng)，耗氧量增加，冠狀動(dòng)脈舒張；副交感神經(jīng)興奮時(shí)心率減慢，心肌收縮減弱[1]。頸胸神經(jīng)節(jié)匯集了支配腦、心臟、肺及大血管等的交感神經(jīng)。在各種冠狀動(dòng)脈血流量調(diào)節(jié)因素中，心肌本身代謝水平最為重要，因此神經(jīng)因素對冠狀動(dòng)脈血流量的影響在短期內(nèi)會(huì)被心肌代謝改變所引起的血流變化所掩蓋，但交感神經(jīng)張力與心肌缺血密切相關(guān)。目前研究認(rèn)為，SGB的主要作用是抑制交感神經(jīng)活性，使心肌血流重新分布，進(jìn)而擴(kuò)張狹窄的冠狀動(dòng)脈以改善心肌血液供應(yīng)[2]。此外，SGB還可通過抑制去甲腎上腺素和神經(jīng)肽的釋放而減輕應(yīng)激性心肌損傷，同時(shí)阻斷傳入神經(jīng)纖維而使疼痛減輕，進(jìn)而發(fā)揮心肌保護(hù)作用。

近年來，有關(guān)胸部硬膜外阻滯對冠狀動(dòng)脈血循環(huán)影響的研究報(bào)道較多，有學(xué)者認(rèn)為胸段硬膜外麻醉(TEA)可阻斷T1～T5脊髓節(jié)段心臟交感神經(jīng)傳入和傳出纖維，切斷心絞痛患者疼痛傳導(dǎo)通路，進(jìn)而打破心絞痛發(fā)作后由于疼痛引起心絞痛的惡性循環(huán)[3]。此外，TEA還可抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低血清中兒茶酚胺水平，減少心肌對游離脂肪酸、乳酸的攝取，繼而使心肌耗氧量明顯降低；同時(shí)通過抑制應(yīng)激反應(yīng)還可改善冠心病患者高凝狀態(tài)，防止血栓形成[4]。由此可見，TEA可同時(shí)阻斷左右兩側(cè)支配心臟的交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，進(jìn)而使冠狀動(dòng)脈血循環(huán)血流再分配，心肌內(nèi)層血流量增加，最終發(fā)揮心肌保護(hù)作用。

臨床研究證實(shí)，Ⅰ型無癥狀性心肌缺血患者采用B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯可有效改善心電圖ST段，縮短QT離散度[5]。QT離散度是反映心室復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性程度的指標(biāo)，與心律失常、心肌缺血、心功能不全等密切相關(guān)。本研究結(jié)果表明，B超引導(dǎo)下胸2、3椎旁間隙置管連續(xù)泵注阻滯可有效改善冠心病患者心肌缺血狀態(tài)，使心電圖呈水平型或下垂型壓低的ST段提高；減慢心率，降低心肌QT離散度，有助于防止心肌缺血的再發(fā)；改善交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)引起的焦慮不安、情緒波動(dòng)、抑郁等伴隨癥狀，使患者情緒穩(wěn)定、睡眠質(zhì)量得以改善；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、改善心輸出量及左心室射血分?jǐn)?shù)，維持心功能，有利于改善患者預(yù)后。

[1]Schlack W.The effects cervicothoracic sympathetic blockade on left ventricular function[J].Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmefzther，1999，34(8)：458-462.

[2]張瑩.高胸段硬膜外阻滯和冠狀動(dòng)脈疾病[J].國外醫(yī)學(xué)(麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊)，2000，21(6)：323-326.

[3]張立生，劉小立.現(xiàn)代疼痛學(xué)[M].石家莊：河北科技出版社，1998.

[4]張曉東，楊天德.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的臨床應(yīng)用及相關(guān)機(jī)制研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(19)：2616-2613.

[5]KIM J J，CHUNG R K，LEE H S，et al.Thechanges of heart rate variability after unilateral stellate ganglion block[J].Korean J Anesthesiol，2010，58(1)：56.

(本文編輯：王鳳微)

Application Effect of B-type Ultrasound Guided 2 and 3 Thoracic Paravertebral Space Block by Using Catheter Continuous Pump Injection in Treating Coronary Heart Disease

GUOXin-chun，CAIZhi-gang，LUOXiao-yi，GUOZhe-yi，WANGYu-xiang.

DepartmentofAnesthesiology，ShenzhenHospitalofGuangzhouTraditionalChineseMedicineUniversity，F(xiàn)utianHospitalofTraditionalChineseMedicine，Guangzhou518034，China

ObjectiveTo explore the application effect of B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection in treating coronary heart disease(CHD).MethodsA total of 120 patients with CHD were selected in Shenzhen Hospital of Guangzhou Traditional Chinese Medicine University from August 2014 to January 2016，and they were divided into L group(treated by left sympathetic trunk block)，R group(treated by right sympathetic trunk block)，LN group(did not receive left sympathetic trunk block)and RN group(did not receive right sympathetic trunk block)，each of 30 cases.All of the four groups received B-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection，the analgesic liquids of L group and R group included Vit B12，ropivacaine，dexamethasone and salvia miltiorrhiza，while the analgesic liquids of LN group and RN group did not include ropivacaine.The electrocardiogram examination results，vital signs，index of cardiac function，blood lipids index before and after treatment were compared in the four groups.Results(1)There was statistically significant difference of QT interval in the four groups(P<0.05)，while the difference was not statistically significantly different in different time points(P>0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were statistically significant differences of corrected QT interval and QT dispersion in the four groups(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(2)No statistically significant differences of MAP was found among the four groups(P>0.05)，but there was statistically significant difference in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were significantly different differences of heart rate，the product of heart rate and systolic blood pressure(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(3)No statistically significant differences of CO was found among the four groups(P>0.05)，but there was statistically significant differences in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).There were statistically significant differences of coronary artery diameter and LVEF among the four groups(P<0.05)，so were in different time points(P<0.05)；there was interaction between method and time(P<0.05).(4)No statistically significant differences of TG，TG and LDL was found among the four groups before treatment(P>0.05)；after treatment，there were statistically significant differences of TG(P<0.05)，while no statistically significant differences of TC and LDL was found among the four groups(P>0.05).ConclusionB-type ultrasound guided 2 and 3 thoracic paravertebral space block by using catheter continuous pump injection has good application effect treating CHD，can effectively relieve the clinical symptoms and improve the cardiac function.

Coronary disease；Nerve block；Treatment outcome

深圳市科創(chuàng)委資助項(xiàng)目(JCYJ20140414145007218)

518034廣東省廣州市，廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院(福田區(qū)中醫(yī)院)麻醉科

R 541.4

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2016.09.033

2016-04-22；

2016-08-18)