嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者不同鎮(zhèn)痛方案分析

王平生

嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者不同鎮(zhèn)痛方案分析

王平生

目的 探討嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者的最佳鎮(zhèn)痛方案。方法 納入本院收治的嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者147例，隨機分為A1組、A2組、B組、C組。A1組22例給予嗎啡聯(lián)合鹽酸羥考酮滴定治療，A2組27例給予嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯(lián)合生物反饋刺激治療，B組49例給予嗎啡加大劑量治療，C組49例給予常規(guī)劑量嗎啡聯(lián)合生物反饋刺激治療。治療30 d后，比較4組鎮(zhèn)痛效果、藥物不良反應。結果 A2組鎮(zhèn)痛總有效率為95.59%，略高于A1組的81.82%和B組的73.51%，但組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；A1組、A2組、B組鎮(zhèn)痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05）。A2組排尿困難和便秘發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），A1組和B組的便秘發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05），其他不良反應發(fā)生率4組間對比無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。結論 嗎啡與鹽酸羥考酮片滴定聯(lián)合生物反饋刺激治療對嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛患者的鎮(zhèn)痛效果確切，且不良反應發(fā)生率低。

生物反饋刺激；鹽酸羥考酮；嗎啡；癌痛；滴定；效果

近年來，癌痛治療已納入癌癥綜合治療的范疇，口服用藥是治療中重度癌痛的重要手段。20世紀80年代，WHO制定了三階段鎮(zhèn)痛原則，鎮(zhèn)痛藥物滴定治療逐漸廣泛應用于臨床。鎮(zhèn)痛藥物滴定指先根據(jù)患者疼痛程度確定藥物初始劑量，然后根據(jù)鎮(zhèn)痛效果每日增加劑量，以控制持續(xù)性疼痛或夜間疼痛，出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛者給予即釋嗎啡，既可有效緩解疼痛，又能控制藥物治療窗［1］。然而，部分患者存在劑量滴定不足，導致鎮(zhèn)痛失敗。目前，臨床已有生物反饋刺激用于慢性盆腔疼痛治［1］，但其用于中重度癌痛治療的研究報道還相對較少。對此，本研究分析了常規(guī)劑量嗎啡鎮(zhèn)痛無效患者的不同鎮(zhèn)痛方式，為臨床選擇適宜鎮(zhèn)痛方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準 納入標準：（1）經臨床病理診斷為癌癥；（2）疼痛數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分4～10分，屬中重度癌痛，常規(guī)劑量嗎啡鎮(zhèn)痛無效；（3）可明確評估疼痛程度；（4）無鎮(zhèn)痛藥物濫用史和依賴史；（5）預計生存周期＞30 d；（6）經醫(yī)院倫理協(xié)會批準，患者及家屬知情并自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）使用放療、化療等手段鎮(zhèn)痛；（2）嚴重心肺功能障礙；（3）合并呼吸道疾?。唬?）精神疾病史；（5）過敏體質；（6）治療依從性低。

1.2 病例資料 納入2013年3月～2015年3月本院收治的符合上述條件患者147例，在患者入組時，采用抽簽法隨機分為A組、B組、C組，各49例。A組中，男性31例，女性18例，年齡35～72（54.38±5.91）歲；NRS評分4～10（6.29±1.16）分。A組再分為A1組（22例）和A2組（27例）。B組中，男性29例，女性20例，年齡34～75（55.97±6.38）歲；NRS評分4～10（6.10±1.25）分。C組中，男性32例，女性17例，年齡36～75（55.97±6.13）歲；NRS評分4～10（6.38± 1.27）分。4組性別、年齡、NRS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.3 鎮(zhèn)痛方法 A1組給予嗎啡聯(lián)合鹽酸羥考酮緩釋片滴定治療。對達到阿片類耐受、且NRS≥4分患者，將阿片類藥物轉換為對應劑量的鹽酸羥考酮緩釋片（NAPP制藥有限公司，國藥準字J20140124，規(guī)格：5 mg），分2次口服，1次/12 h。用藥1 h后評估：若NRS＜4分，24 h內給予當前有效劑量的即釋嗎啡片口服；若NRS≥4分，給予當前有效劑量的即釋嗎啡片 ［萌蒂 （中國）制藥有限公司，國藥準字H10980263，規(guī)格：10 mg］口服，1 h再重新評估。鹽酸羥考酮緩釋片固定劑量（10mg）和前24 h即釋嗎啡片有效劑量 （前24 h為維持NRS＜4分所用即釋嗎啡片劑量）為次日總給藥劑量，分2次服用，1次/ 12 h。繼續(xù)治療1 w，若出現(xiàn)NRS≥4分，即釋嗎啡片的解救劑量（緩解爆發(fā)性疼痛的有效劑量）相當于24 h鹽酸羥考酮緩釋片總量的10%～20%；若24 h內出現(xiàn)3次以上NRS≥4分，將背景劑量調整為24 h鹽酸羥考酮緩釋片總量和前24 h即釋嗎啡片有效劑量，分2次服用，1次/12 h。

A2組在A1組基礎上，給予生物反饋刺激治療。采用UROSTYM-TM盆腔生物反饋電刺激儀（加拿大Laborie公司），參數(shù)設置：電流0～25 mA，頻率為5～100 Hz。刺激穴位：合谷穴、足三里穴、三陰交穴及疼痛部位對應的夾脊穴?；颊呷⊙雠P位，休息10min，囑咐患者放松。將體表電極片貼在刺激穴位，行電刺激治療。根據(jù)患者感受，調整電刺激強度，通常為12～25mA，持續(xù)刺激10min；休息1min后，繼續(xù)刺激10min。

B組給予加大劑量嗎啡治療。首次口服嗎啡5～ 10mg，1次/4 h，用藥1 h后評估，若NRS≥4分，給予即釋嗎啡片5 mg口服；1 h后評估，若仍NRS≥4分，維持給予當前有效的即釋嗎啡口服；若NRS＜3分，2～4 h再評估；1 h后再重新評估，如此持續(xù)。計算次日24 h嗎啡總劑量（即次日固定治療）=前日固定劑量+前日總解救劑量，分6次口服；若次日出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛，解救劑量為固定劑量的10%，滴定同第1 d。待疼痛消失或穩(wěn)定NRS＜4分，給予相應劑量的長效嗎啡制劑治療。

C組給予常規(guī)嗎啡劑量聯(lián)合生物反饋刺激治療。口服嗎啡5～10mg治療。在此基礎上給予生物反饋刺激治療，治療方案同A2組。

各組均持續(xù)治療30 d。

1.4 觀察指標 （1）治療30 d后：評估患者鎮(zhèn)痛效果。參照WHO疼痛治療緩解程度［2］，包括完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、輕度緩解（MR）、無效（NR），總有效率=（CR例數(shù)+PR例數(shù)+MR例數(shù)）/總例數(shù)× 100%。（2）觀察記錄治療期間不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用例和百分率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 4組鎮(zhèn)痛效果比較 A2組鎮(zhèn)痛總有效率略高于A1組和B組，但組間無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；A1組、A2組、B組鎮(zhèn)痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05），見表1。

表1　4組鎮(zhèn)痛效果比較（例）

2.2 4組不良反應比較 A2組排尿困難和便秘發(fā)生率明顯低于B組（P＜0.05），A1組和B組的便秘發(fā)生率顯著高于其他兩組（P＜0.05），其他不良反應發(fā)生率4組間比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表2。

表2　4組不良反應比較［n（%）］

3 討論

遵循癌痛治療相關規(guī)范，80%以上癌痛患者經藥物治療后疼痛明顯緩解［3-4］。強阿片類鎮(zhèn)痛藥物，如嗎啡、奧施康定、鹽酸羥考酮等鎮(zhèn)痛效果良好，但部分患者給予嗎啡單獨用藥鎮(zhèn)痛效果并不理想，若加大嗎啡用藥劑量，可能誘發(fā)多種不良用藥反應。

2012年歐洲姑息治療學會（European Association for Palliative Care，EPAC）阿片類藥物治療癌痛指南中［5］指出，初始阿片劑量滴定可采用嗎啡、鹽酸羥考酮等緩釋型阿片類藥物，治療期間輔以即釋阿片類藥物控制爆發(fā)性疼痛。鹽酸羥考酮屬于半合成的純阿片受體激動藥，用藥后能作用于人體阿片κ受體，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用；代謝周期為12 h左右，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的1.5倍；生物利用度較高，可達到穩(wěn)定鎮(zhèn)痛的目的［6］。有報道指出，鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡滴定能夠縮短鎮(zhèn)痛時間［7］。但從引起的不良反應看，嗎啡、鹽酸羥考酮與嗎啡片滴定的不良反應較多，降低患者順應性。此外，部分患者可能出現(xiàn)滴定不足的現(xiàn)象，影響鎮(zhèn)痛效果。

中醫(yī)針灸鎮(zhèn)痛效果顯著，已被國內外學者認可［8］。生物反饋刺激從傳統(tǒng)針灸上發(fā)展而來，遵循神經科學原理，通過經皮電刺激穴位，鎮(zhèn)痛效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)針灸［9］。生物反饋刺激可抑制神經系統(tǒng)興奮，減少致痛物質釋放，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果；低頻電針可刺激人體釋放甲啡肽等，高頻可刺激脊髓釋放強啡肽等［10］。近年臨床研究發(fā)現(xiàn)，生物反饋刺激用于慢性盆腔疼痛中鎮(zhèn)痛效果確切，且能減少鎮(zhèn)痛藥物用量［11］。本研究中，A1組、A2組、B組鎮(zhèn)痛總有效率均顯著高于C組（P＜0.05），其中A2組的總有效率最高，表明嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯(lián)合生物反饋刺激治療的鎮(zhèn)痛效果最佳。

基于癌癥的復雜性，癌痛是一個長期治療過程，臨床在考慮鎮(zhèn)痛效果時，還應重視藥物不良反應。本研究中，A2組排尿困難、便秘發(fā)生率發(fā)生率顯著低于B組（P＜0.05），頭暈、消化道反應、嗜睡、皮疹或皮膚瘙癢等發(fā)生率略低于其他組，提示生物反饋刺激在提高嗎啡和鹽酸羥考酮鎮(zhèn)痛效果的基礎上，還能減輕藥物不良反應，可能與減少阿片類藥物使用劑量有關。

綜上所述，嗎啡與鹽酸羥考酮滴定聯(lián)合生物反饋刺激治療嗎啡鎮(zhèn)痛效果不佳的中重度癌痛，鎮(zhèn)痛效果顯著，且能減少不良用藥反應。

［1］楊忠圣，祖雄兵，齊琳，等.生物反饋和電刺激聯(lián)合治療慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛綜合征 ［J］.中華男科學雜志，2011，17（7）：611-614.

［2］車薛華，梁偉民.NCCN成人癌性疼痛控制指南解讀［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，8（13）：84-85.

［3］孫燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導原則［M］.北京：北京醫(yī)科大學出版社，2002：257-264.

［4］丁亞文，馮剛，張麗娟，等.鹽酸文拉法辛膠囊聯(lián)合羥考酮緩釋片治療中重度癌痛的臨床研究［J］.華中科技大學學報（醫(yī)學版），2012，41（4）：485-489.

［5］李小梅，李博.癌痛的阿片類藥物治療：EAPC基于循證醫(yī)學證據(jù)的推薦［J］.中國腫瘤臨床，2012，39：1578-1587

［6］劉金玉.鹽酸羥考酮控釋片治療中重度癌痛的臨床觀察［J］.中國醫(yī)藥導刊，2012，14（4）：630-631.

［7］龔黎燕，孔祥鳴，裘友好，等.鹽酸羥考酮緩釋片聯(lián)合嗎啡片滴定中重度癌痛的臨床觀察 ［J］.中國疼痛醫(yī)學雜志，2014，20（7）：481-485.

［8］李曦，劉江，潘暢，等.托吡酯聯(lián)合針灸治療原發(fā)性三叉神經痛療效觀察［J］.西部醫(yī)學，2011，23（7）：1319-1320.

［9］王陶然，蔣麗君.生物反饋電刺激治療女性盆底功能障礙研究進展［J］.北京醫(yī)學，2015，37（6）：578-580.

［10］陳健，王飛，康新立，等.生物反饋電刺激盆底肌肉訓練治療ⅢB型慢性前列腺炎療效觀察 ［J］.海南醫(yī)學院學報，2012，18（2）：217-220.

［11］薛雅紅，丁曙睛，丁義江，等.生物反饋結合針刺治療功能性肛門直腸痛40例臨床療效分析［J］.腹部外科，2011，24（3）：174-176.

Analysis of different analgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine

Wang Pingsheng
Departmentof Pain Treatment，Inner Mongolia Bayannur City Hospital，Bayannur，Inner Mongolia，015000，China

Objective To explore differentanalgesia regimens for patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine.Methods A total of 147 patientswithmoderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine admitted to our hospitalwere selected and randomly divided into groups A1，A2，B and C.Group A1 （n=22）was treated withmorphine and oxycodone hydrochloride titration，group A2 （n=27）with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation，group B（n=49）with increased dose ofmorphine and group C（n=49）with conventional dosemorphine and biofeedback stimulation. 30 d after the treatment，the analgesic effects and adverse drug reactions in the four groups were compared.Results The overall analgesic effect in group A2 was 95.59%，which was slightly better than that in groups A1 and B （81.82%and 73.51%respectively），but there was no significant difference among the groups（P＞0.05）；the overall analgesic effects in groups A1，A2 and B weremuch better than that in group C（P＜0.05）.The incidence of dysuria and constipation in group A2 wasmuch lower than that in group B（P＜0.05）；the incidence of constipation in groups A1 and Bwas significantly higher than that in the other two groups（P＜0.05）；there was no significant difference in the incidence of other adverse reactions among the four groups（P＞0.05）.Conclusion The treatment with morphine，oxycodone hydrochloride titration and biofeedback stimulation has sound effects on patients with moderate-severe cancer pain and poor analgesic effectofmorphine，and the incidence of adverse reactions is low.

biofeedback stimulation；oxycodone hydrochloride；morphine；cancer pain；titration；effect

R 730.5

A

1004-0188（2016）10-1176-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2016.10.030

2016-03-29）

015000內蒙古 巴彥淖爾，巴彥淖爾市醫(yī)院疼痛科

王平生，E-mail：15947489026@163.com