微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)的臨床觀察*

張春光　高菊榮　高　瑞　張　婧　白　茹　劉　捷　賀　祎

微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)的臨床觀察*

張春光①*高菊榮①高瑞①張婧①白茹①劉捷①賀祎②

目的：探討微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)的臨床療效。方法：選擇32例上頜后牙區(qū)骨量不足的牙列缺損患者，其牙槽骨高度為3.0～5.0 mm，上頜竇外提升術(shù)后同期植入45顆種植體，術(shù)后10個(gè)月完成永久修復(fù)。隨訪12～35個(gè)月，采用臨床檢查和X射線檢查觀察臨床療效。結(jié)果：32例微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)順利，無1例上頜竇黏膜破損，術(shù)后10～12個(gè)月牙根尖片顯示種植體周圍有新骨生成。種植修復(fù)后隨訪觀察結(jié)果顯示種植體存留率為100%。結(jié)論：微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)方法應(yīng)用于上頜后牙缺失，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果穩(wěn)定。

微創(chuàng)；上頜竇外提升；不翻瓣；骨量不足

［First-author’s address］ Department of Stomatology， 303 Hospital， PLA， Taiyuan 710054， China.

微創(chuàng)外科理念已經(jīng)從最早主要應(yīng)用在腹腔鏡、胸腔鏡及介入治療等擴(kuò)展到了其他更多的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，指引著手術(shù)操作更加精確化、舒適化、個(gè)性化和安全化，使患者受益。隨著微創(chuàng)器械的不斷研發(fā)，微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛地運(yùn)用到口腔領(lǐng)域，包括微創(chuàng)拔牙、頜骨囊腫摘除及微創(chuàng)種植等?；颊咴谏项M后牙缺失后，由于缺乏功能性刺激和上頜竇氣化等原因，后牙區(qū)牙槽骨會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性萎縮，骨質(zhì)高度和寬度不足，給種植修復(fù)帶來困難。Tatum［1］首先提出上頜竇外提升術(shù)，通過外科手術(shù)將骨替代材料填充在上頜竇底黏膜和骨壁之間，成功增加了可用骨量，實(shí)現(xiàn)了種植修復(fù)。由于常規(guī)的上頜竇外提升手術(shù)切口長(zhǎng)，翻瓣去骨面積廣，術(shù)后反應(yīng)重，患者較難接受［2-3］。為此，本研究將近年來開展的微創(chuàng)外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)進(jìn)行療效觀察，探討其療效在臨床治療中的意義。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月至2014年2月在解放軍第323醫(yī)院口腔科就診的32例上頜后牙區(qū)骨量不足的牙列缺損患者，其中男性21例，女性11例；年齡24～56歲?；颊哐啦酃歉叨葹?.0～5.0 mm，種植手術(shù)后至少10個(gè)月完成永久修復(fù)。隨訪12～35個(gè)月，采用臨床檢查和X射線檢查觀察臨床療效。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①上頜磨牙及前磨牙區(qū)牙列缺損患者；②上頜竇底剩余骨高度為3.0～5.0 mm；③上頜竇底剩余骨質(zhì)密度Ⅰ～Ⅱo；④牙槽嵴頂寬度＞8 mm，表面光滑平整。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有全身系統(tǒng)性疾病等種植禁忌癥，如骨質(zhì)疏松癥、不可控制的糖尿病等；②無明顯上頜竇病變；③有吸煙、酗酒及夜磨牙等不良習(xí)慣。

1.3儀器設(shè)備與材料

牙種植體為OssTSⅢ型種植系統(tǒng)（韓國奧齒泰公司）；海諾JYF-10D型牙科X射線機(jī)（青島中聯(lián)海諾醫(yī)療科技有限公司）；M9W-SFD01型超聲骨切割系統(tǒng)（Silfradent系統(tǒng)，意大利），人工骨粉（瑞士蓋氏制藥有限公司），膠原膜（瑞士蓋氏制藥有限公司）等。

1.4手術(shù)方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備。于術(shù)前2 h口服阿莫西林0.5 g/次、甲硝唑0.4 g/次，0.05%醋酸氯己定液漱口10 ml/次，連續(xù)漱口3次。常規(guī)消毒鋪巾，使用必蘭麻局部浸潤(rùn)麻醉。

（2）手術(shù)操作。微創(chuàng)上頜竇提升術(shù)是在傳統(tǒng)方式的基礎(chǔ)上改進(jìn)，其操作要點(diǎn)為：①微創(chuàng)軟組織切口，如果單顆種植，在需要植入的種植牙近中3 mm對(duì)應(yīng)的頰側(cè)黏膜區(qū)做一長(zhǎng)約10 mm的豎直切口，如果雙顆或多顆種植，選擇在種植體植入位置之間對(duì)應(yīng)的頰側(cè)黏膜區(qū)做1～2個(gè)長(zhǎng)約10 mm的豎直切口，切口的中點(diǎn)均對(duì)應(yīng)于根據(jù)術(shù)前錐形束CT（cone beam CT，CBCT）測(cè)量的上頜竇底上方2～3 mm的位置；②微創(chuàng)骨開窗，用骨膜剝離器將切口近中、遠(yuǎn)中骨膜潛行剝離，暴露上頜竇側(cè)壁骨面，金剛砂球鉆和壓電超聲骨刀聯(lián)合應(yīng)用預(yù)備圓形開窗區(qū)，直徑約6 mm，注意骨開窗區(qū)禁止與軟組織切口區(qū)重合或部分重合，使用金剛砂球鉆快速磨除上頜竇外側(cè)骨壁部分皮質(zhì)骨，深度控制在1.5 mm左右；③使用超聲骨刀切割開窗部位的骨質(zhì)，以分離上頜竇黏膜及骨窗骨質(zhì)，在開窗區(qū)邊緣預(yù)備槽溝，至有暗灰色出現(xiàn)后用上頜竇外提升工具中的傘狀剝離器沿開窗區(qū)邊緣將開窗區(qū)骨塊向內(nèi)輕輕推壓，骨塊游離，用匙狀剝離器順勢(shì)沿骨壁將上頜竇黏膜向遠(yuǎn)中、近中及內(nèi)上剝離，開窗區(qū)骨塊連同骨內(nèi)壁黏膜一起提升，在剝離過程中注意剝離器工作端要始終緊貼骨內(nèi)壁，用力輕柔緩慢，使用捏鼻鼓氣法檢測(cè)上頜竇黏膜動(dòng)度正常，未發(fā)現(xiàn)破損癥狀后從開窗處向竇內(nèi)填塞人工骨粉；④不翻瓣種植，在缺牙區(qū)牙槽嵴頂選用直徑大于種植體直徑1 mm環(huán)形牙齦刀，切除牙齦，暴露骨面，安放種植牙導(dǎo)板，球鉆定位，先鋒鉆鉆孔，擴(kuò)孔鉆逐級(jí)制備植牙窩；⑤按術(shù)前設(shè)計(jì)植入種植體，扭矩＞15 Ncm，使其獲得初期穩(wěn)定性，放置愈合基臺(tái)，直徑大于環(huán)形刀1 mm以上，從上頜竇側(cè)壁開窗處向里植入足量人工骨粉和骨髓腔血液混合物，覆蓋膠原膜，嚴(yán)密縫合創(chuàng)口；⑥術(shù)后常規(guī)口服抗生素及0.05%醋酸氯已定液漱口1周，保持口腔衛(wèi)生，7～10 d拆線，10個(gè)月后拍根尖片檢查種植體骨結(jié)合情況，結(jié)合臨床檢查，若種植體能抵抗30 Ncm的扭矩而無松動(dòng)及疼痛，則行二期手術(shù)和冠修復(fù)。

1.5臨床效果評(píng)價(jià)

成功的種植體為：①恢復(fù)患者的咀嚼功能、無種植體松動(dòng)；②形成良好的骨整合、維持支持骨量及無種植體周圍組織炎癥；③患者無疼痛及不適等主觀癥狀。

2　結(jié)果

（1）修復(fù)后上頜牙合面像（未封口）32例上頜后牙區(qū)骨量不足的患者共植入45枚Osstem TSⅢ種植體，均采用微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)。手術(shù)過程順利，32例患者均未出現(xiàn)上頜竇黏膜破損。

（2）觀察期內(nèi)，45枚Osstem TSⅢ種植體均獲得良好的初期穩(wěn)定性，無種植體松動(dòng)，無種植體周圍組織炎癥；患者未出現(xiàn)疼痛及不適等主觀癥狀。術(shù)后10～12個(gè)月32例患者牙根尖片顯示種植體周圍均有新骨生成。

（3）種植修復(fù)后隨訪12～35個(gè)月，平均觀察24個(gè)月，觀察期內(nèi)，種植體存留率100%，45枚種植體均獲得良好的骨結(jié)合并成功負(fù)載，種植體上部結(jié)構(gòu)無松動(dòng)，僅3顆單冠因食物嵌塞重新冠修復(fù)，所有病例平均追蹤觀察1年，均無生物學(xué)并發(fā)癥出現(xiàn)。

（4）微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)方法能夠使上頜后牙區(qū)骨量不足的患者的種植體獲得良好的初期穩(wěn)定性，幫助患者恢復(fù)咀嚼功能，手術(shù)后患者無疼痛及不適等癥狀。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，臨床效果穩(wěn)定，患者滿意。

3　討論

上頜竇外提升術(shù)，即上頜竇側(cè)壁開窗術(shù)，采用外科手術(shù)方法將上頜竇黏膜從竇底剝離后抬高，在竇底黏膜與竇底骨之間植入骨移植材料，可有效增加骨的高度，從而使種植手術(shù)成為可能，在直視下抬高上頜竇黏膜，安全的獲得充足的植骨量。在上頜竇底骨高度嚴(yán)重不足的情況下（＜5 mm），大部分學(xué)者建議采用此項(xiàng)手術(shù)［4-5］。在臨床工作中，常規(guī)上頜竇外提升手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后局部腫脹瘀斑明顯，還時(shí)常伴有鼻出血和感染等并發(fā)癥，患者舒適度及滿意度較低［6］。臨床上為盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，本研究從微創(chuàng)理念出發(fā)，通過32例臨床病例手術(shù)觀察，探討通過小切口、潛行剝離及小開窗等微創(chuàng)技巧能否取代常規(guī)的大切口、大翻瓣及大開窗手術(shù)。觀察結(jié)果證實(shí)，微創(chuàng)上頜竇外提升手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間縮短且術(shù)后反應(yīng)輕微，值得臨床推廣。

不翻瓣種植手術(shù)是一種微創(chuàng)、可靠的牙種植術(shù)式，并逐漸成為口腔種植的常規(guī)方法［7-10］。與傳統(tǒng)切開翻瓣種植術(shù)相比，不翻瓣手術(shù)具有較好的保存軟組織結(jié)構(gòu)，減少種植位點(diǎn)的骨吸收，可加速組織愈合、縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后出血、疼痛及腫脹的發(fā)生以及增加患者治療舒適度等優(yōu)點(diǎn)［11-13］。不翻瓣技術(shù)雖然不能夠直接使種植手術(shù)無痛，但需告知患者所接受的手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以明顯降低患者術(shù)前的疼痛心理恐懼程度，有助于手術(shù)的平穩(wěn)進(jìn)行，也能夠使即刻拔牙及位點(diǎn)保存的并發(fā)癥發(fā)生率減少到最低，保證了較少的骨吸收和更豐滿齦乳頭的種植美學(xué)要求。但是由于不翻瓣手術(shù)是非直視下的手術(shù)，要求術(shù)者充分了解牙槽嵴生物學(xué)寬度、牙槽骨可用高度以及軟硬組織狀況，才能準(zhǔn)確把握種植深度和軸向，故不翻瓣微創(chuàng)手術(shù)的實(shí)施需要建立在嚴(yán)密的術(shù)前影像學(xué)評(píng)估和手術(shù)設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)之上，如果在不翻瓣手術(shù)預(yù)備種植道前，使用外部冷卻系統(tǒng)的備洞手段可能會(huì)造成骨的熱灼傷，可能因?yàn)檠例l的阻擋，從而造成種植體根尖部周圍骨質(zhì)的吸收，故采用先進(jìn)的微創(chuàng)化手術(shù)方法制作的手術(shù)導(dǎo)板可極大提高種植體植入的準(zhǔn)確性［14-15］。不翻瓣手術(shù)雖然有眾多優(yōu)點(diǎn)，但也有著嚴(yán)格適應(yīng)癥要求，患者的牙槽嵴寬度至少要滿足7 mm，且嵴頂要相對(duì)平坦，上頜的頰側(cè)和下頜的舌側(cè)倒凹不應(yīng)過大，受植區(qū)的附著齦要有足夠的寬度且厚度應(yīng)＞2 mm，＜4 mm，方能確保術(shù)后的感知和美觀程度［16］。較寬的牙槽嵴可以保證植體的直徑，在植體的頰舌側(cè)應(yīng)保留＞2 mm的骨質(zhì)以免術(shù)后牙槽骨過度吸收，平坦的嵴頂可以保證植體頸部平齊于骨面減少植體暴露，上下頜倒凹較小則可確保植體的植入角度，較寬的附著齦可以保證微創(chuàng)手術(shù)切除部分牙齦后種植體邊緣仍有足夠的附著齦來抵抗摩擦力和壓力，較厚的牙齦則意味著充足的血供，并可維持一個(gè)理想的生物學(xué)寬度，有助于種植體的早期軟組織封閉和愈合，提高手術(shù)初期的穩(wěn)定性。因此，應(yīng)盡量在參考CT數(shù)據(jù)或在種植導(dǎo)板的引導(dǎo)下進(jìn)行不翻瓣種植手術(shù)，以達(dá)到手術(shù)更精確和更安全的目的［17-19］。

綜上所述，將微創(chuàng)上頜竇外提升與不翻瓣種植聯(lián)合手術(shù)方法應(yīng)用于上頜后牙缺失，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，所有病例均無生物學(xué)并發(fā)癥出現(xiàn)，臨床效果穩(wěn)定。

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Minimally invasive maxillary sinus ascension and not double disc planting combined surgery clinical observation

ZHANG Chun-guang， GAO Ju-rong， GAO Rui， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:79-82.

Objective: Explore minimally invasive maxillary sinus ascension and planting the clinical efficacy of combined surgery， not double disc. Methods: Choice 32 patients with dentition defect beind maxillary dental area in March 2012 to February 2014， alveolar bone height 3.0～3.0 mm， 45 implanted implants in same period of maxillary sinus ascension， after 10 months to complete the permanent repair. Clinical examination and X-ray follow-up observation for 12-35 months. Results: 32 cases of minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting operation smoothly， 1 case of maxillary sinus mucosa damage， after 10～12 months crescent root slices of new bone formation around the implant. After the implant prosthesis follow-up observations， implants saved rate was 100%. Conclusion: Minimally invasive maxillary sinus combination of ascension and not double disc planting after surgical method applied in maxillary teeth missing， small surgical trauma， quicker recovery， clinical effect is stable and satisfaction.

Minimally invasive； Maxillary sinus ascension； Not double disc planting； Lack of bone mass

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.023

1672-8270（2016）10-0079-04

R783.6

A

2016-07-18

蘭州軍區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生科研計(jì)劃（CLZ12JB28）“大豆異黃酮對(duì)骨質(zhì)疏松狀態(tài)下純鈦種植體骨整合的影響”

①解放軍第323醫(yī)院口腔科 陜西 西安 710054

②光藝義齒制作有限公司 山西 太原 030024

992259283@qq.com

張春光，男，（1977- ），碩士，副主任醫(yī)師。解放軍第323醫(yī)院口腔科，研究方向：口腔牙種植。