彩色多普勒超聲在肝門靜脈高壓血流動力學(xué)的應(yīng)用

周玲莉　夏曉輝　沈冬花　王　璐　李　民

彩色多普勒超聲在肝門靜脈高壓血流動力學(xué)的應(yīng)用

周玲莉①夏曉輝②沈冬花③王璐④李民⑤*

目的：運(yùn)用彩色多普勒超聲檢測肝門靜脈高壓（PHT）的血流動力學(xué)變化，探討其與肝功能Child-Pugh分級、食管靜脈曲張（EV）程度的關(guān)系。方法：采用隨機(jī)數(shù)表法選取100例確診的肝硬化患者納入肝硬化組，采用Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝功能分級，將100例肝硬化組患者分為A級、B級及C級，并采用胃鏡了解EV程度；同時選取25名健康志愿者作為正常對照組；運(yùn)用彩色多普勒超聲探查125名受試者的門靜脈系統(tǒng)。結(jié)果：肝硬化組與正常對照組相比，脾靜脈內(nèi)徑增大，平均血流速度降低，脾靜脈血流量增加，組間比較有差異（t=5.65，t=6.21，t=5.51；P＜0.05）；C級患者與A級和B級患者相比門靜脈流速和血流量明顯降低，組間比較有差異（t=0.98，t=5.22；P＜0.05）；EV程度越高，脾靜脈內(nèi)徑越大，血流量增多，平均血流速度增大，組間比較有差異（t=3.63，t=3.17，t=3.78，t=3.92，t=2.43，t=2.07；P＜0.05）。結(jié)論：門靜脈流速及門靜脈血流量隨肝功能惡化而明顯下降；而EV程度與脾靜脈內(nèi)徑、血流量成正相關(guān)。采用彩色多普勒超聲檢測門靜脈血流動力學(xué)的改變可以判斷肝功能的狀況和EV的程度，具有重要的臨床意義。

彩色多普勒超聲；門靜脈高壓癥；血流動力學(xué)；Child-Pugh分級；食管靜脈曲張；肝硬化

［First-author’s address］ Department of Special Clinic， The 169thHospital of PLA， Hengyang 421002， China.

門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是一種常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，PHT的主要發(fā)病原因是肝硬化［1］。由于我國乙型肝炎的病毒感染率很高，因而PHT的發(fā)病率明顯高于歐美發(fā)達(dá)國家［2-3］。PHT的病理學(xué)改變?yōu)楦渭?xì)胞廣泛壞死變性和壞死基礎(chǔ)上產(chǎn)生并形成再生結(jié)節(jié)和假小葉，纖維組織增生，肝竇受壓，引起門靜脈壓力增高，并引發(fā)全身血流動力學(xué)變化，肝動脈、脾動脈和肺血管異常引起的腹部血流動力學(xué)改變，門腔靜脈側(cè)支循環(huán)開發(fā)，胃底食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）［4-5］。肝硬化在形成PHT之前，早期并無明顯的組織癥狀，隨著肝硬化病情的惡化，肝臟的功能逐漸下降，形成不同程度的PHT，常合并肝癌、肝功衰竭及消化道出血等致命的并發(fā)癥，危及患者的健康與生命。

多普勒超聲檢查具有操作簡便、可重復(fù)性強(qiáng)、無創(chuàng)經(jīng)濟(jì)以及對血流探查敏感等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾患的檢查，為臨床診斷提供了有價值的信息［6-8］。本研究通過多普勒超聲檢查測量正常人及各時期肝硬化患者血流動力學(xué)改變指標(biāo)，觀察PHT患者的門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)的改變與肝功能分級、食管靜脈曲張程度的相關(guān)性，為臨床PHT的超聲診斷提供依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料

采用隨機(jī)數(shù)表法選取2014年1月至2016年1月在解放軍第169醫(yī)院檢查及住院治療的100例PHT患者納入肝硬化組，其中男性61例，女性39例；年齡31～69歲，平均年齡（52.3±6.1）歲。在100例患者中肝炎肝硬化患者65例，其中乙肝型肝硬化55例，丙肝型肝硬化10例；酒精性肝硬化30例，原因不明性肝硬化5例。同時選取25名健康志愿者作為對照組，其中男性13名，女性12名；平均年齡（43～62歲）。按Child-Pugh分級法將100例肝硬化組患者分為A級肝硬化（32例）、B級肝硬化（47例）、C級肝硬化（21例）。100例肝硬化患者均通過生化檢驗確診，按照EV內(nèi)鏡下輕、中、重三級標(biāo)準(zhǔn)分為無EV肝硬化組（35例）、輕-中度EV肝硬化組（46例）和重度EV肝硬化組（19例）。入組者符合醫(yī)院倫理委員會的規(guī)定；患者知情并簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床、實驗室檢查及影像學(xué)檢查確診為肝硬化；②均被診斷患有PHT；③大部分患者經(jīng)內(nèi)鏡下證實伴有不同程度的食管靜脈曲張EV；④正常對照組近期肝功能及腹部超聲檢查均為正常。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他疾病引起的消化道出血的患者；②測量前1個月內(nèi)使用影響門靜脈血流及壓力的藥物；③患有心力衰竭、心肌梗死等嚴(yán)重心血管疾病的患者；④門靜脈血栓形成；⑤合并有肝部腫瘤的患者或患有影響全身血流狀態(tài)疾病的患者；⑥正常對照組排除血管疾病、胃腸道疾病者及肝臟疾病史。

1.3儀器設(shè)備

采用Philips IU-22彩色多普勒超聲儀（美國），探頭頻率2～5 MHz，取樣容積為1～6 mm，檢查時采用腹部血流模式，彩色增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪聲信號。

1.4檢查方法

彩色多普勒血流檢查。超聲檢查于檢查前3 d進(jìn)行，受檢者檢查前禁食8～12 h以上。①門靜脈檢測：患者取左側(cè)臥位，在門靜脈匯合口距肝門部1.0～1.5 cm處測量；②脾靜脈檢測：患者取右側(cè)臥位，將探頭置于左上腹部季肋部，使聲束垂直于門靜脈及脾靜脈測量其主干內(nèi)徑，與血流方向平行。

多普勒血流頻譜取樣時取樣線角度＜60o，于平靜呼吸吸氣位屏氣時分別檢測門靜脈內(nèi)徑、門靜脈流速、脾靜脈內(nèi)徑及脾靜脈流速，計算靜脈血流量（Q）為公式1：

得出門靜脈血流量和脾靜脈血流量，顯示至少3～5個心動周期的較穩(wěn)定的多普勒頻譜，測量應(yīng)至少為2次，取其平均值，為增加多普勒超聲檢查的測定可靠性和準(zhǔn)確性，測量均由一人完成［9-10］。

1.5EV分級標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會關(guān)于EV內(nèi)鏡下輕、中、重三級診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］：①輕度，曲張靜脈呈直線形，直徑≤0.3 cm，無紅色征；②中度，曲張靜脈直徑≤0.3 cm，伴紅色征或曲張靜脈呈蛇形迂曲隆起，直徑0.3～1 cm，無紅色征；③重度，曲張靜脈直徑0.3～1 cm，有曲張靜脈呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀，直徑1.0～1.5 cm及以上，有或無紅色征。

1.6觀察與評價指標(biāo)

利用Philips IU-22彩色多普勒超聲儀對入組者門靜脈、脾靜脈血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行測定，其中包括門靜脈內(nèi)徑、門靜脈平均血流速度、門靜脈血流量、脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈平均血流速度以及脾靜脈血流量。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，多組均數(shù)間的比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1對照組與肝硬化組的血流動力學(xué)比較

肝硬化組與對照組相比門靜脈內(nèi)徑增大、平均血流速度降低，脾靜脈內(nèi)徑擴(kuò)大，平均血流速度減慢，脾靜脈血流量增加，組間相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.01，t=4.69，t=5.65，t=6.21，t=5.51；P＜0.05），但門靜脈血流量無顯著變化，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.04，P＞0.05），見表1。

2.2不同肝臟功能狀況血流動力學(xué)比較

（1）門靜脈血流動力學(xué)比較。肝硬化A級、B級及C級組的門靜脈內(nèi)徑均寬于正常對照組，肝硬化A級與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.61，P＜0.05）；門靜脈平均血流速度肝硬化A級、B級及C級組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.30，t=3.45，t=0.98；P＜0.05）；門靜脈血流量肝硬化A級、C級組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.73，t=5.22；P＜0.05）；肝硬化B級門靜脈內(nèi)徑以及門靜脈血流量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.21，t=3.67；P＞0.05），見表2。

（2）脾靜脈血流動力學(xué)比較。肝硬化A級、B級及C級組的脾靜脈內(nèi)徑均寬于對照組，肝硬化A級與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.25，P＜0.05）；脾靜脈平均血流速度肝硬化A級組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.51，P＜0.05）；脾靜脈血流量肝硬化A級組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.25，P＜0.05）；肝硬化B級、C級組脾靜脈內(nèi)徑、脾靜脈平均血流速度以及脾靜脈血流量與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.93，t=1.76，t=2.78，t=3.14，t=0.93，t=1.76；P＞0.05），見表3。

2.3不同EV曲張程度肝硬化門靜脈血流動力學(xué)比較

無EV肝硬化組與正常對照組相比較門靜脈內(nèi)徑擴(kuò)大，平均血流速度降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.23，t=5.12；P＜0.05）。無EV肝硬化組與正常對照組相比較，門靜脈血流量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.56，P＞0.05）；輕-中度EV組、重度EV組的門靜脈血流動力學(xué)參數(shù)并無顯著性改變，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.86，t=3.91，t=3.15，t=3.79，t=0.52，t=0.98；P＞0.05），見表4。

表1　兩組血流動力學(xué)比較（x-±s）

表2　不同肝臟功能狀況門靜脈血流動力學(xué)比較（x-±s）

表3　不同肝臟功能狀況脾靜脈血流動力學(xué)比較（x-±s）

表4　不同EV曲張程度肝硬化門靜脈血流動力學(xué)比較（x-±s）

表5　不同EV曲張程度肝硬化脾靜脈血流動力學(xué)比較（x-±s）

2.4不同EV曲張程度的肝硬化脾靜脈血流動力學(xué)比較

伴有以及不伴有EV肝硬化組與對照組相比，脾靜脈內(nèi)徑擴(kuò)大，血流量增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.31，t=4.56；P＜0.05）。無EV肝硬化組與對照組相比脾靜脈平均血流速度減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.06，P＜0.05）。輕-中度EV肝硬化組及重度EV肝硬化組與無EV肝硬化組相比，脾靜脈內(nèi)徑擴(kuò)大，血流量增多，平均血流速度增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.63，t=3.17，t=3.78，t=3.92，t=2.43，t=2.07；P＜0.05），見表5。

3　討論

肝硬化患者的血流動力學(xué)改變是一個非常復(fù)雜的病理生理過程，目前關(guān)于肝硬化患者門靜脈血流量改變的報道并不統(tǒng)一［12-16］?！昂笙蜓鳌迸c“前向血流”是關(guān)于PHT形成的兩種主要學(xué)說，“后向血流”認(rèn)為門靜脈高壓的形成是由于門靜脈阻力增加、門靜脈被動充血所致；后者則認(rèn)為維持門靜脈高壓的重要條件是門靜脈血流量的顯著增加。此外，有學(xué)者研究表明，PHT患者血液中胰高血糖素、一氧化碳以及血管活性腸肽等物質(zhì)的生成增加、滅活減少以及內(nèi)臟血管本身對循環(huán)中各種血管收縮劑的反應(yīng)性降低也是導(dǎo)致PHT患者內(nèi)臟高動力循環(huán)的一個重要原因［17-18］。當(dāng)門靜脈壓力增高到一定程度會導(dǎo)致其側(cè)支循環(huán)的開放，嚴(yán)重后果包括食管胃底靜脈曲張破裂，直腸靜脈破裂等。食管靜脈曲張破裂出血（esophageal varices bleeding，EVB）是PHT最嚴(yán)重的并發(fā)癥及肝硬化最常見的死因之一，有研究報道，約有50%的肝硬化患者有不同程度EV［19］。child-pughA級患者中約有40%患者存在EV，child-pughC級患者中EV患者的數(shù)量達(dá)85%，重度EV引起EVB導(dǎo)致病死率為20%～50%［20-21］。重度食管靜脈曲張也被認(rèn)為是EVB高風(fēng)險的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，因此，及時、準(zhǔn)確診斷重度EV對PHT患者長期隨訪中預(yù)防EVB發(fā)生具有重要臨床意義。

內(nèi)鏡檢查能夠準(zhǔn)確判定食管靜脈曲張的程度、范圍及有無紅色特征，被認(rèn)為EV診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［22］。但內(nèi)鏡檢查作為一種有創(chuàng)性檢查方式，患者的耐受性差，反復(fù)操作會給患者帶來一定的精神壓力，特別是對于重度患者有誘發(fā)出血的危險，且只根據(jù)內(nèi)鏡檢查無法判斷周邊靜脈及食管內(nèi)壁的曲張情況，無法對靜脈曲張血管壁的厚度及血流動力學(xué)參數(shù)做出準(zhǔn)確的評估［23］。尋找適合臨床常規(guī)開展、患者易于接受、能夠準(zhǔn)確判斷及預(yù)測風(fēng)險的指標(biāo)，依然是門靜脈高壓出血防治的關(guān)鍵問題之一。彩色多普勒超聲具有很高的軟組織分辨率，并可以無創(chuàng)的反應(yīng)動靜脈血管的血流動力學(xué)特征，是臨床篩查最常用的檢查法，也是目前血管檢查最佳的方法［24-25］。

已有研究證實，門靜脈內(nèi)徑和門靜脈平均血流速度增大，門靜脈血流量減小可以提示肝硬化患者門靜脈高壓程度，并可以在一定程度上反映EV的嚴(yán)重性［26］。本研究結(jié)果表明，肝硬化的門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑增寬、血流速度下降，表明肝硬化時，機(jī)體存在一個高壓的血流循環(huán)狀態(tài)，與“前向血流”學(xué)說相符［26］。肝硬化患者的脾靜脈血流量增加，而門靜脈血流并未顯著變化，表明患者體內(nèi)已存在門體分流，側(cè)枝循環(huán)的開放。此外，在肝硬化組中脾靜脈血流量增加顯著，伴有EV肝硬化組中脾靜脈血流量顯著大于不伴有EV組，門靜脈血流量無顯著變化，表明脾靜脈血流量增加在維持門靜脈高壓中起重要作用。運(yùn)用彩色多普勒超聲可檢測脾靜脈血流流速以及血流量，若發(fā)現(xiàn)這兩個參數(shù)顯著增加往往提示可能會發(fā)生EV嚴(yán)重，上消化道出血，此時應(yīng)給予及時的預(yù)防性治療。

本研究顯示，肝硬化B級、C級患者門靜脈平均血流速度顯著低于A級患者，肝硬化C級患者門靜脈血流量明顯低于A級，B級患者與A級患者的門靜脈血流量并無顯著差異，脾靜脈血流動力學(xué)參數(shù)在肝硬化三級患者之間無差別，提示肝功能惡化的原因可能與門靜脈流速降低和血流量減少有關(guān)。因此，采用彩色多普勒超聲動態(tài)觀察門靜脈流速及門靜脈血流量可以反映患者肝功能受損的程度，進(jìn)行及時預(yù)防和治療。

綜上所述，采用彩色多普勒對肝硬化患者門靜脈血流動力學(xué)參數(shù)進(jìn)行觀察和分析，對肝硬化門靜脈高壓患者的診斷和病情的監(jiān)測具有非常重要的臨床意義，可作為一種有價值的預(yù)測手段在臨床診治中推廣應(yīng)用。

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Study on the changes of portal hemodynamics by color Doppler ultrasonography in liver cirrhosis patients with portal hypertension

HOU Ling-li， XIA Xiao-hui， SHEN Dong-hua， et al// China Medical Equipment，2016，13（10）:44-48.

Objective: To observe the changes of portal hemodynamics in liver cirrhosis patients with color Doppler ultrasonography and to study the relationship between portal hemodynamics and the Child-Pugh classification as well as the degree of esophageal varicosity. Methods: 100 cases of patients with liver cirrhosis were randomly selected who were diagnosed in our hospital. According to the Child-Pugh classification， they were divided into in Child-Pugh A/B/C groups， and observed the degree of esophageal varicosity with the endoscopy. Meanwhile， we chose 25 cases of healthy volunteers as a control group. In 125 subjects， portal systemic hemodynamical parameters were studied with color Doppler ultrasonography. Results: Compared to the normal control group， the diameters of portal vein and splenic vein were higher than the cirrhosis group， while their flow velocity was lower， and there was a significant increase in splenic blood flow rate in cirrhotic patients. The difference was statistically significant （t=5.65，t=6.21， t=5.51； P＜0.05）. As for patients with different liver function， portal flow velocity and blood flow volume were lower in Child-Pugh C group than in Child-Pugh B and Child-Pugh A group， and the difference was statistically significant （t=0.98， t=5.22； P＜0.05）. The diameters and flow volume as well as blood flow rate of splenic vein and superior mesenteric vein were markedly higher in cirrhosis with the higher degree of esophageal varicosity， and the difference was statistically significant （t=3.63， t=3.17， t=3.78， t=3.92， t=2.43， t=2.07； P＜0.05）. Conclusion: Portal flow significantly decreases in cirrhotic patients with worsening Child-Pugh classification， and the degree of esophageal varicosity is associated with the increase of diameter and flow volume blood of splenic vein. The changes of portal hemodynamics in cirrhotic patients with color Doppler ultrasonography can estimate the condition of liver and the degree of EV， which is significant in clinical.

Color Doppler ultrasonography； Portal hypertension； Portal hemodynamics； Child-Pugh classification；Esophageal varicosity； Liver cirrhosis

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.013

1672-8270（2016）10-0044-05

R445.1

A

2016-08-10

①解放軍第169醫(yī)院特診科 湖南 衡陽 421002

④鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 河南 鄭州 450000

②湖南省人民醫(yī)院超聲科 湖南 長沙 410005

⑤解放軍總醫(yī)院超聲診斷科 北京 100853

③解放軍火箭軍總醫(yī)院超聲診斷科 北京 100088

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周玲莉，女，（1981- ），本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。解放軍第169醫(yī)院特診科，從事超聲診斷工作。