磁共振成像及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的價值評估*

高明月　鄧春霞

磁共振成像及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診斷中的價值評估*

高明月①鄧春霞②

目的：評估磁共振成像（MRI）及超聲在乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中的診斷價值。方法：選擇經(jīng)手術(shù)病理證實的29例乳腺導(dǎo)管內(nèi)孤立或多發(fā)乳頭狀瘤患者，所有患者術(shù)前均行乳腺X射線、超聲、乳腺專用MRI平掃及動態(tài)增強檢查。參照乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）進行評價，分析MRI動態(tài)增強后病變的強化方式。結(jié)果：在29例患者的30個病灶中，MRI共檢出28個病灶，其中1例患者雙側(cè)病灶MRI檢查均為陽性。MRI增強信號-時間曲線以平臺型和流出型為主，其中有2例MRI表現(xiàn)類似于惡性腫瘤征象，難以鑒別。超聲共檢出25個病灶，4例超聲檢查為陰性。超聲與MRI檢查檢出病灶的BI-RADS分級比較有統(tǒng)計學(xué)差異（Z=-2.377，P＜0.05）。MRI對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡性病變的檢出率高于超聲檢查。結(jié)論：MRI及超聲均可用于乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診斷，但在病變的檢出率及準(zhǔn)確率，尤其在導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的良惡性鑒別中，MRI優(yōu)于超聲。

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤；磁共振成像；超聲；技術(shù)評估

［First-author’s address］ Department of Gynecology， University Health Service， Beijing University of Chemical Technology， Beijing 100029， China.

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，通常分為孤立型和多發(fā)型兩種類型，患者常因?qū)Ч芤缫夯蛉橄倌[塊而就診，無癥狀的患者常于體檢中發(fā)現(xiàn)。臨床中常見的檢查乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤方法是乳腺鉬鈀、導(dǎo)管造影、超聲以及近年來逐漸成熟的乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查［1-3］。本研究分析29例經(jīng)病理證實的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者術(shù)前超聲及MRI影像特征，探討超聲和MRI在診斷乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤中的價值。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年1月至2016年1月期間在北京市垂楊柳醫(yī)院經(jīng)病理證實的29例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤患者，均為女性，年齡34～81歲，平均年齡（48.5±3.1歲）；臨床表現(xiàn)為導(dǎo)管溢液13例，乳腺腫塊10例，導(dǎo)管溢液并腫塊3例，因其他疼痛等不適而體檢無明顯體征3例；病程2個月至2年不等。29例患者共30個病灶，其中孤立型21例，多發(fā)型8例。病變部位：左乳19例，右乳9例，雙側(cè)1例。乳腺分區(qū)：外上象限11例，外下象限3例，內(nèi)上象限7例，乳暈后區(qū)9例。所有病例均經(jīng)病理證實為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，術(shù)前均行乳腺鉬鈀、超聲及MRI檢查。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①無惡性腫瘤病史，有導(dǎo)管溢液或是乳腺腫塊，亦或無明顯體征體檢發(fā)現(xiàn)；②患者體內(nèi)均無金屬異物，均可接受MRI檢查；③無食物及藥物過敏史，可接受MRI動態(tài)增強；④所有病例均有病理結(jié)果。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①身體內(nèi)有金屬異物（如心臟起搏器、支架等）；②有幽閉恐懼癥患者；③疼痛難耐無法長時間保持一個姿勢不動者；④有多種食物及藥物過敏史者；⑤孕周＜3個月的孕婦；⑥不能進行MRI檢查者。

1.3儀器設(shè)備

采用1.5T乳腺專用線圈及乳腺動態(tài)增強軟件進行磁共振掃描（美國GE公司）；GE LOGIQ9型彩色多普勒超聲診斷儀（美國GE公司）。

1.4檢查方法

1.4.1MRI檢查

指導(dǎo)患者取俯臥位，使其雙乳自然懸垂于線圈中。正式掃描之前首先進行勻場，利用雙層螺旋采樣、脂肪、液體和腺體組織抑制以及1.0 mm薄層掃描技術(shù)對患者進行橫斷位掃描，選用釓噴葡胺進行動態(tài)增強檢查，并利用后處理工作站得出病變時間-信號強度曲線。

1.4.2超聲檢查

使用GE LOGIQ9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為10～14 MHz。受試者取仰臥位，充分暴露乳房，先掃查乳頭，乳暈，依次由內(nèi)向外以乳頭為中心做放射狀掃描，并對病變區(qū)域做多方位重點檢查，掃描過程中觀察病變的大小、形態(tài)、導(dǎo)管擴張程度、導(dǎo)管壁是否光整以及內(nèi)部及后方回聲特征，啟動彩色多普勒觀察腫塊內(nèi)部及周邊血流情況。

1.5評價指標(biāo)

（1）診斷指標(biāo)。MRI檢查病變時間-信號強度曲線分型：①持續(xù)上升型，緩慢上升，峰值不明顯；②平臺型，2～4 min內(nèi)達(dá)到高峰，其后下降幅度＜10%或無下降；③流出型，2～4 min內(nèi)達(dá)到高峰，其后下降幅度＞10%。

（2）評價指標(biāo)。所有患者MRI及超聲檢查，均由兩名以上影像醫(yī)師獨立診斷，當(dāng)診斷意見不一致時，討論后得出統(tǒng)一意見。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，BI-RADS分級數(shù)據(jù)的比較采用非參數(shù)秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1病理結(jié)果

在29例患者的30個病灶中，孤立性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤21例，多發(fā)性導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤8例，其中1例患者為雙側(cè)。病變部位28例單側(cè)，其中左乳19例，右乳9例，余1例為雙側(cè)發(fā)病。按乳腺分區(qū)：外上象限是好發(fā)部位11例，外下象限3例，內(nèi)上象限7例，乳暈后區(qū)9例。

2.2MRI表現(xiàn)

2.2.1MRI平掃及動態(tài)增強影像特征

在29例患者的30個病灶中MRI檢查出28例，其陽性病變直徑大小不等，但在0.3～2 cm之間，其中有19個病灶直徑≤1.0 cm，6個病灶直徑＞1.0 cm，4個病灶直徑約2.0 cm。

病灶形態(tài)多樣，其中16例呈類圓形，7例病灶呈分葉狀，5例病灶呈不規(guī)則狀，病灶形態(tài)不規(guī)整時與惡性腫瘤難以鑒別；26例病灶邊緣光整，余病灶邊緣稍毛糙；28例病變中僅18例病變?nèi)闀灪髮?dǎo)管擴張。實行動態(tài)增強后，病灶強化方式多樣，可呈均勻強化，也可表現(xiàn)為不均勻強化或環(huán)形強化，或是擴張導(dǎo)管內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)樣強化，如圖1、圖2所示。

圖1　磁共振T1WI相影像圖

圖2　磁共振T2-PDWI相影像圖

2.2.2增強信號-時間曲線

本研究28例MRI陽性患者中，僅1例曲線形態(tài)顯示無明顯特征，其余27例病灶中有17例呈平臺型，7例呈流出型，4例呈持續(xù)上升型（如圖3所示）。

2.3超聲檢查

2.3.1聲像圖特點

30例病灶中，超聲共檢出25例病灶，根據(jù)瘤體的位置分為中央型及周圍型。其中中央型18例，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管主干不均勻或不均勻擴張，最大徑均＞0.2 cm，部分?jǐn)U張導(dǎo)管可延伸至乳腺外周，部分導(dǎo)管呈局部囊狀擴張，擴張導(dǎo)管內(nèi)大部分可見結(jié)節(jié)狀低回聲，結(jié)節(jié)后方可伴有回聲衰減，僅少數(shù)表現(xiàn)為單純導(dǎo)管擴張；周圍型占7例，表現(xiàn)為乳腺導(dǎo)管外周部不均勻或不均勻擴張，走形迂曲，最大徑均＞0.2 cm，擴張導(dǎo)管內(nèi)亦可見結(jié)節(jié)狀低回聲，周圍可有稍高回聲環(huán)繞或是后方回聲可見衰減（如圖4所示）。

圖3　磁共振增強相影像圖

表1　兩種檢查方法BI-RADS分級比較（例）

圖4　超聲二維相影像圖

2.3.2彩色多普勒表現(xiàn)

超聲陽性的25例病灶中，僅10例病灶于病變內(nèi)部及周邊可見血流信號，呈斑點狀、短棒狀或是分叉狀。

2.4影像BI-RADS分級

超聲及MRI檢查檢出病灶BI-RADS分級1～2級為正常乳腺，3～4A級有85%～98%為良性，4B級有25%～75%考慮有惡性病變的可能，4C～5級有85%～98%考慮為惡性。兩種檢查方法BI-RADS分級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.377，P＜0.05），MRI對導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤惡性病變的檢出率高于超聲檢查（見表1）。

3　討論

乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是最常見的乳腺良性腫瘤之一，起源于乳腺大導(dǎo)管上皮細(xì)胞，根據(jù)病灶數(shù)目通常分為孤立型和多發(fā)形兩種類型。孤立型根據(jù)病變部位可分為中央型及周圍型，中央型包括乳暈后區(qū)及中央?yún)^(qū)，此類患者常以導(dǎo)管溢液而就診，位于周圍區(qū)的病變，常因發(fā)現(xiàn)腫塊而就診［4-5］。多發(fā)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤又稱導(dǎo)管乳頭狀瘤病，起源于乳腺中小導(dǎo)管及末梢小導(dǎo)管上皮乳頭狀增生而形成的腫瘤，常罕見，容易癌變，伴有異形增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤病是一種最直接的癌前病變，其惡變率較孤立型增高［6］。孤立性25%存在粗大良性鈣化，在良性腫瘤中，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的發(fā)病率僅次于乳腺纖維瘤，占各種乳腺腫瘤的2.5%，好發(fā)年齡為40～50歲，常為絕經(jīng)期婦女［7］。

臨床中常見的檢查方式是乳腺鉬鈀、導(dǎo)管造影、超聲以及近年來逐漸成熟的乳腺MRI檢查。鑒于超聲方便實惠、無創(chuàng)性、無痛性及可重復(fù)性，故在對乳腺疾病的篩查過程中，超聲得以普遍應(yīng)用，特別是針對無癥狀的患者，超聲檢查提高了病變的檢出率［8］。Tohno等［9］根據(jù)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的大體病理表現(xiàn)將其超聲表現(xiàn)分為三種類型：①導(dǎo)管內(nèi)見團塊伴或不伴導(dǎo)管擴張；②囊腫內(nèi)腫塊；③實質(zhì)性回聲。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤典型的超聲表現(xiàn)為患者出現(xiàn)擴張導(dǎo)管腔內(nèi)接近乳暈外邊緣位置，存在光整狀實質(zhì)性信號以及等信號回聲，部分病例超聲檢查中僅能發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴張，擴張導(dǎo)管內(nèi)未見明確結(jié)節(jié)影，這可能正如部分學(xué)者所言是由于結(jié)節(jié)體積較小，超聲檢測不出［10-11］。除此之外，超聲還能顯示腫瘤新生血管的血流信號和檢測血流頻譜參數(shù)，但檢出率有限［12］。在29例患者30個病灶中，本次超聲檢查共檢出25個，5個為陰性，而在超聲檢查過程中，僅10個病灶彩色多普勒上內(nèi)部及周邊可見血流信號。

隨著影像技術(shù)的不斷發(fā)展，MRI在乳腺疾病中的應(yīng)用越來越廣泛，以超聲及乳腺鉬鈀相比，MRI具有無電離輻射、軟件組織分辨率高以及多參數(shù)多平面成像等優(yōu)點，還可以進行動態(tài)增強檢查，極大提高了病變的檢出率［13］。本次研究中對30個病灶共檢出29個，而MRI是多參數(shù)及多層面成像，特別是MRI彌散成像等功能成像檢查在評價病變良惡性上有一定程度上的價值，同時利用MRI動態(tài)增強可更加直接觀察病變的血流情況，通過后處理軟件得出病變的時間-信號曲線，根據(jù)以往文獻(xiàn)報道乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的時間-信號曲線大部分呈平臺型，從而提高對病變分級的準(zhǔn)確率［14-16］。

綜上所述，MRI與超聲相比，MRI能更準(zhǔn)確的對乳腺病變進行BI-RADS分級，對病變的檢出率也較前者提高，結(jié)合超聲及MRI檢查，可以在術(shù)前提高對病變的診斷及分級準(zhǔn)確率，給臨床提供更多的術(shù)前信息。

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The diagnostic value assessment of MRI and ultrasound imaging in breast intraductal papilloma diagnosis

GAO Ming-yue， DENG Chun-xia// China Medical Equipment，2016，13（10）:40-43.

Objective: To evaluate the diagnostic value of MRI and ultrasound imagingr in the breast intraductal papilloma. Methods: 29 patients with multiple or isolated breast intraductal papilloma were selected， who were pathologically confirmed. All patients underwent preoperative breast X-ray，ultrasound， dedicated breast MRI plain and dynamic enhanced MRI. According to Breast Imaging Reporting and Data System （BI-RADS）， we observed the lesion size， shape， location， margin， polymorphism and its relationship with the catheter by the ultrasound and MRI scan， and analyze enhancement pattern of dynamic contrast-enhanced MRI lesion. Results: In 29 cases of patients with 30 lesions， a total of 28 lesions were detected by MRI， including one patient with bilateral lesions which were positive， and two cases of malignant tumor which were difficult to identify. 25 lesions were detected by ultrasound， in which 4 cases were negative. There were statistical differences in BI-RADS classification of lesions detected by ultrasound and MRI（Z=-2.377， P＜0.05）. The detection rate of malignant intraductal papilloma lesion by MRI was higher than ultrasound. Conclusion: MRI and ultrasound imaging can be used for diagnosis of intraductal papilloma， but the MRI is superior to ultrasound scanner in lesion detection rate and accuracy， especially in the intraductal papilloma of benign and malignant.

Intraductal papilloma； Magnetic resonance imaging； Ultrasound scanner； Technology assessment

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2016.10.012

1672-8270（2016）10-0040-04

R445.2

A

2016-06-16

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金（2009-3217）“社區(qū)人群宮頸癌篩查影響因素分析及應(yīng)對和干預(yù)措施的探討”

①北京化工大學(xué)校醫(yī)院婦科 北京 100029

②北京市垂楊柳醫(yī)院婦科 北京 100022

高明月，女，（1978- ），碩士，主治醫(yī)師。北京化工大學(xué)校醫(yī)院婦科，從事婦科診療工作。