CT引導(dǎo)PVP治療胸8以上骨質(zhì)疏松性椎體骨折探討*

付　敏,陳新榮,鐘　瓊,楊　俊,溫新院,劉　勇,吳　韻,魏　俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科　贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西　贛州　341000)

?

CT引導(dǎo)PVP治療胸8以上骨質(zhì)疏松性椎體骨折探討*

付敏,陳新榮,鐘瓊,楊俊,溫新院,劉勇,吳韻,魏俊

(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院疼痛科贛南醫(yī)學(xué)院疼痛醫(yī)學(xué)研究所,江西贛州341000)

目的：探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)在治療胸8以上椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的臨床效果。方法：2010年10月至2015年6月，應(yīng)用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性胸8以上椎體壓縮骨折245例，共251個椎體，其中T43個，T525個，T672個，T763個，T888個。觀察各節(jié)段骨水泥推注量；術(shù)前、術(shù)后1周、1個月及6個月VAS評分及O’Brien評分；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及骨水泥滲漏情況。結(jié)果：椎體內(nèi)骨水泥推注劑量0.8～2.0 mL，平均為(1.2±0.26) mL；術(shù)前與術(shù)后1周、1個月、6個月 VAS評分相比較，均有顯著性差異(P<0.01)。術(shù)后1周與術(shù)后1個月、6個月VAS評分相比較，均有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)。術(shù)前與術(shù)后1周、1個月、6個月的O'Brien活動能力評分比較有顯著性差異(P<0.01)。6個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏，均無臨床癥狀。結(jié)論：CT引導(dǎo)下PVP治療中上胸椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折安全、有效。

椎體成形術(shù)；椎體壓縮骨折；胸椎；骨質(zhì)疏松；CT

自從Galiber等[1]首次報告經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty,PVP)以來，現(xiàn)已作為一項治療骨質(zhì)疏松性脊柱骨折的新型微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)。針對骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(osteoporotic vertebral compression fracture)導(dǎo)致老年患者疼痛，PVP因微創(chuàng)、安全、高效，目前得以廣泛應(yīng)用[2-4]。與腰椎和下段胸椎的PVP相比，胸8以上椎體常塌陷程度重，椎弓根、椎體相對小，透視難度增加及毗鄰重要臟器等原因，在使用PVP治療時，手術(shù)難度高。本研究為提高該技術(shù)臨床療效及安全性，采用CT引導(dǎo)下PVP治療胸8以上椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，探討有效性、必要性?，F(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2010年10月至2015年6月，臨床確診為骨質(zhì)疏松性胸8以上椎體壓縮骨折245例，男76例，女169例，共251個椎體，其中T43個，T525個，T672個，T763個，T888個。年齡51～85歲，平均72.4歲。術(shù)前通過X線、CT和MRI檢查明確診斷排除椎體病理性破壞，并了解椎管有無變形及神經(jīng)受壓(圖1)。

圖1　術(shù)前MRI示T6椎體急性壓縮性骨折

納入標(biāo)準(zhǔn)有輕度或無外傷史，胸背部疼痛，平臥不動減輕，翻身或起身疼痛加重；可以合并肋間神經(jīng)癥狀；相應(yīng)患病椎體有扣擊痛和壓痛；T8以上椎體壓縮骨折；MRI提示患椎有急性水腫征象；椎體骨折壓縮程度≥80%；骨密度測定T值≤-2.5，提示骨質(zhì)疏松。

排除標(biāo)準(zhǔn)有明確胸背部中、重度外傷病史；椎體轉(zhuǎn)移瘤或椎體骨髓瘤；椎體骨折壓縮程度<80%；有嚴(yán)重心肺功能不全者，有出血傾向或嚴(yán)重凝血功能不全者，精神異?；颊?。

1.2手術(shù)方法 患者入CT介入室，取俯臥位，胸部及髂棘下墊軟枕，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。CT定位，選擇最佳穿刺層面及穿刺點、穿刺角度、深度(圖2)，并在皮膚上標(biāo)記。常規(guī)消毒鋪巾，用0.5%利多卡因5 mL局部浸潤麻醉，從患者癥狀嚴(yán)重側(cè)進(jìn)針。用椎體成形穿刺針在CT引導(dǎo)下通過椎弓根入路進(jìn)入椎體的前1/3近中線處(圖3、圖4)，退出穿刺針芯，調(diào)制好骨水泥，經(jīng)穿刺針管緩慢多次小量推注骨水泥入椎體內(nèi)，間隔通過CT機掃描，觀察椎體內(nèi)骨水泥的分布情況，可根據(jù)需要稍調(diào)整穿刺針深度，CT示骨水泥在椎體破裂處彌散充分即可(圖5、圖6)，如骨水泥有進(jìn)入后緣椎管內(nèi)可能時，停止注入，注時觀察患者的生命體征及不適情況。骨水泥注入完畢退針，創(chuàng)可貼外貼，手術(shù)結(jié)束，患者平臥送返病房，術(shù)后臥床2小時可下床。

圖2　CT掃描測定最佳穿刺點、進(jìn)針角度深度

圖3　術(shù)中CT定位像示穿刺節(jié)段、角度

圖5　針尖到位后，分次小劑量注射骨水泥，CT掃描示骨水泥彌散充分

1.3觀察指標(biāo)觀察各節(jié)段骨水泥推注量；術(shù)前(T0)、術(shù)后1周(T1)、1個月(T2)及6個月(T3)均由同一醫(yī)師采用視覺模擬評分(visual analog scale， VAS)標(biāo)準(zhǔn)評價；O'Brien評分評價活動能力[5](1～4分)：患者行動無明顯困難為1分，行走困難(需幫助)為2分，需使用輪椅為3分，被迫臥床為4分；手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及骨水泥滲漏情況。

2　結(jié)　果

術(shù)前影像測量患病椎體骨折壓縮程度10%～80%，245例患者均順利完成手術(shù)，本組椎體內(nèi)骨水泥推注劑量為0.8～2.0 mL，平均為(1.2±0.26) mL。所有患者隨訪6個月，T0與T1、T2、T3VAS評分比較有顯著性差異(P<0.01)，T1與T2、T3比較，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.01)；T0與T1、T2、T3O'Brien活動能力評分比較有顯著性差異(P<0.01)，見表1。所有患者術(shù)中未出現(xiàn)肺栓塞等并發(fā)癥，有6個椎體發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎旁軟組織滲漏3個，椎間盤滲漏1個，椎管內(nèi)滲漏2個，均無因滲漏引起的臨床癥狀，未行特殊處理。本組病例中有14例在隨訪中發(fā)現(xiàn)了其他椎體再次壓縮性骨折，經(jīng)再次PVP術(shù)，也取得滿意的療效。

表1　術(shù)前及術(shù)后各時間點VAS及O'Brien活動能力評分

*與術(shù)前相比，P<0.01；☆與術(shù)后1周相比，P<0.01；

△與術(shù)后1月相比，P<0.01；#與術(shù)后1周相比，P=0.012。

3　討　論

骨質(zhì)疏松性椎體骨折在老年人群中發(fā)病率較高，是主要致殘、致死原因之一，提高這類疾病的治療水平，并減少相應(yīng)并發(fā)癥成為目前臨床研究的重點。文獻(xiàn)報道1/3的患者經(jīng)保守治療效果不佳，疼痛癥狀持續(xù)存在[6]。PVP是近年廣泛開展的微創(chuàng)方法，該技術(shù)通過向骨折椎體內(nèi)注入骨水泥，達(dá)到穩(wěn)定微骨折成形椎體的目的，迅速緩解患者的疼痛[7]，使得老年患者早期下床活動，避免長期臥床出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。

PVP在國內(nèi)外得到廣泛應(yīng)用，療效也獲得臨床醫(yī)生的認(rèn)可。Legroux-Gerot 等[8]報道16例21個椎體經(jīng)PVP治療后，所有患者疼痛癥狀明顯緩解， 隨訪3年無臨近椎體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。Singh等[9]隨訪78例PVP治療的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個月82%的患者疼痛癥狀完全緩解。本研究治療患者245例 ，均獲得滿意的效果，與Singh等結(jié)果相符。

PVP有單側(cè)穿刺及雙側(cè)穿刺選擇，由于胸8以上椎體體積小，本研究表明主要骨水泥注射點位置合理，單側(cè)穿刺PVP可獲得滿意的骨水泥組填充效果。有文獻(xiàn)證明兩種穿刺PVP術(shù)后的椎體生物力學(xué)性能和臨床效果并無差異[10-11]。此外，單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺節(jié)省操作時間，患者大多為高齡，心肺功能差，因此，能否以較小的創(chuàng)傷、較短的時間完成手術(shù)，顯得十分重要。手術(shù)側(cè)選擇原則：①術(shù)前伴有肋間神經(jīng)癥狀較重的一側(cè)為穿刺側(cè)。②如雙側(cè)肋間神經(jīng)癥狀相似，則術(shù)中CT掃描病變椎體后，以椎體內(nèi)骨折破裂較重、壓縮較為嚴(yán)重的一側(cè)為穿刺側(cè)。

穿刺入徑選擇經(jīng)椎弓根入路還是椎旁入路。胸8以上椎體椎弓根橫徑小，胸4～胸6平均椎弓根寬度有時小于4 mm，椎弓根縱軸與人體矢狀軸較為平行[12]，椎體后凸角度大，毗鄰肺、大血管等重要器官，穿刺時有氣胸、大出血風(fēng)險，這些因素均使得胸8以上PVP較之下胸椎、腰椎椎體成形術(shù)更為困難，具有一定的挑戰(zhàn)性[13-14]。不論采用椎弓根旁入路還是椎弓根入路，在避免穿刺損傷情況下將穿刺針放置最佳位置：針尖在椎體的前1/3近中線處，才是手術(shù)成功的最關(guān)鍵因素。對于本組病例，在CT引導(dǎo)下盡可能行椎弓根入路，意義在于：①對神經(jīng)根損傷可能小；②對胸肋關(guān)節(jié)損傷?。虎鄞┐探嵌雀走_(dá)椎體前緣近中線處，尤其對于壓縮≥50%椎體；④出現(xiàn)氣胸可能小。椎弓根入路的不足：狹小的骨性通道，對穿刺技術(shù)要求高，穿刺點和穿刺角度需精準(zhǔn)。

在骨水泥的推注量方面，以往文獻(xiàn)報道，胸椎一般注射2～3 mL[15]。本研究手術(shù)均是在CT掃描下進(jìn)行穿刺、推注骨水泥，CT機較C臂機的最大優(yōu)勢就在于：①能引導(dǎo)穿刺針到達(dá)椎體內(nèi)骨折破裂處，近中線，有利向雙側(cè)擴散；②術(shù)中CT可精準(zhǔn)顯示橫截位椎體整體骨水泥擴散情況，即時預(yù)估彌散效果。本研究中骨水泥推注量為0.8～2.0 mL，平均量為(1.2±0.26) mL，這明顯小于既往文獻(xiàn)報道的注射量。Molloy等[16]的研究結(jié)果表明，16.2%和29.8%的骨水泥填充即可達(dá)到恢復(fù)椎體的強度和剛度的目的。因此，保證骨水泥在骨折破裂處彌散充分前提下，以小劑量推注，可更好避免椎管內(nèi)滲漏致脊髓神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并減少后期相鄰椎體繼發(fā)性骨折。本組病例隨訪中出現(xiàn)14例(5.71%)患者其他椎體再骨折，較Trout[17]和Uppin[18]報道再骨折發(fā)生率(9.03%、6.78%)低。

PVP的主要并發(fā)癥是骨水泥向四周滲漏引起的神經(jīng)根甚至脊髓的機械性壓迫或熱損傷以及骨水泥向周圍靜脈尤其是椎體靜脈叢溢漏的肺栓塞。骨水泥注入時的劑量、注射時的黏稠、稀薄等是骨水泥滲漏的主要原因[19]。有文獻(xiàn)報道[20]，PVP術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率為9%～74%。本組中有6個椎體出現(xiàn)骨水泥外滲，但均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，骨水泥滲漏發(fā)生率(2.36%)明顯小于文獻(xiàn)報道，這和手術(shù)在CT引導(dǎo)下進(jìn)行且小劑量推注骨水泥有很大關(guān)系。本研究認(rèn)為：①術(shù)前明確椎體后壁是否破裂，穿刺針盡量避開該裂隙。②CT引導(dǎo)穿刺針近椎體前緣骨折線處，減少骨水泥向椎體后緣擴散可能。③術(shù)中小劑量骨水泥推注，即時CT觀察骨水泥彌散，以調(diào)整穿刺針的位置。從而減少骨水泥滲漏的發(fā)生率。

本組臨床研究表明，CT引導(dǎo)下椎體成形術(shù)治療中上胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折療效顯著，安全性高，術(shù)后患者疼痛即刻緩解，活動能力改善。

[1]Galibert P， Deramond H，Rosat P,et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percuteneouse acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie,1987,33:166-168.

[2]Lieberman IH，Dudeney S，Reinhardt MK，et al.Initial outcome and efficacy of kyphoplasty in the treatment of painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine (Phila Pa 1976),2001,26(14):1631-1638.

[3]Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine: kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(14):1511-1515.

[4]鄧忠良， 安洪， 柯珍勇，等.椎體嚴(yán)重壓縮骨折的經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)治療[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2003，3:294-295.

[5]O'Brien JP,Sims JT,Evans AJ．Vertebroplasty in patients with severe vertebral compression fractures：a technical report[J].Am J Neuroradiol，2000，21(8)：1555-1558.

[6]Tseng YY，Yang TC，TU PH，et al．Repeated and multiple new vertebral compression fractures after percutaneous transpedicular vertebroplasty[J]．Spine(Phila Pa 1976)，2009，34(18)：1917 -1922.

[7]楊惠林.科學(xué)認(rèn)識椎體成形術(shù)與椎體后凸成形術(shù)的臨床價值[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(6):441-443.

[8]Legroux-Gerot I，Lormeau C，Boutry N，et al．Long-term follow-up of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty[J]．Clin Rheumatol，2004，23(4)：310-317.

[9]Singh AK，Pilgram TK，Gilula LA．Osteoporotic compression fractures：outcomes after single-versus multiple-levelpercutaneous vertebroplasty[J]．Radiology，2006，238(1)：211-220.

[10]Kim AK,Jensen ME,Dion JE,et al.Unilateral transpedicular percutaneon vertebroplasty:initial experience[J].Radiology，2002,3:737-741.

[11]Higgins KB,Harten RD,Langrana NA,et al.Biomechanical effects of unipedicular veterbroplasty on intact vertebrae[J].Spine,2003,14:1540-1578.

[12]MeLain RF,Ferrera L,Kabias M.Pedicle morphology in the upper thoracic spine:limits to safe screw placement in older patients[J].Spine,2002,22:2467.

[13]Hurley MC，Kaakaji R，Dabus G，et al.Percutaneous vertebroplasty[J].Neurosurg Clin N Am，2009,20(3):341-359.

[14]Van de Kraats EB，Van Walsum T，Verlaan JJ，et al.Three-dimensional rotational X-raynavigation for needle guidance in percutaneous vertebroplasty：an accurarystudy[J].Spine,2006,12:1359-1364.

[15]Hulme PA,Krebs J,Ferguson SJ,et al.Vertebroplasty and kyphoplasty:a systematic review of 69 clinical studies[J].Spine,2006，31(17):1983-2001.

[16]Molloy S，Mathis JM，Belkoff SM.The effect of vertebral body percentage fill on mechanical behavior during percutaneous vertebroplasty[J].Spine,2003,28(14):1549-1554.

[17]Trout AT,Kallmes DF,Kaufmann TJ.New fractures after vetebroplasty:adjacent fractures occur significantly sooner[J].AJNR Am J Neuroradiol，2006，27(1):217-223.

[18]Uppin AA,Hirsh JA,Centenera LV,et al.Occurence of new vertebral body fracture after percutaneous vertebroplasty in patients with osteoporosis[J].Radiology，2003，226(1):119-124.

[19]黃衛(wèi)國 ，易軍飛 ，白瑞飛.椎體成形穿刺注射骨水泥防止災(zāi)難性并發(fā)癥：87例137個椎體資料分析[J]．中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011，15(30)：5669-5674.

[20]Schmidt R，Cakir B， Mattes T,et al.Cement leakage during vertebroplasty:an underestimated problem?[J].Eur Spine J,2005,14(5):466-473.

The Effect of CT-guided PVP on the Treatment of Upper 8th Thoracic Osteoporotic Vertebral Fracture

FUMin,CHENXin-rong,ZHONGQiong,YANGJun,WENXin-yuan,LIUYong,WUYun,WEIJun

(DepartmentofPain,TheFirstAffiliatedHospitalofGannanMedicalUniversity;InstituteofPainMedicine,GannanMedicalUniversity,GanzhouJiangxi341000)

Objective: To investigate the clinical effect of percutaneous vertebroplasty (PVP) for upper 8th thoracic osteoporotic vertebral compression fracture (VCF). Methods: From Oct 2010 to June 2015, we performed PVP on 245 patients (251 vertebrates). Two-hundreds and fifty-one vertebrates include T4 in 3, T5 in 25, T6 in 27, T7 in 63, as well as T8 in 88. The bone cement injection quantity of each segment, the operation-correlated complications of bone cement injection, and bone cement leakage were studied. The score changes of visual analogue scale (VAS), preoperative O'Brien activity score at 1week, 1 month, and 6 months after surgery were recorded.Results: The average volume of instilling polymethylmethacrylate (PMMA) was 1.2±0.26 (0.8～2.0) mL. The VAS scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). The postoperative scores at 1 week after operation were significantly lower than 1 month, and 6 months after operation, respectively (P<0.01). The O'Brien activity scores were significantly decreased at 1 week, 1 month, and 6 months after operation compared to preoperative scores, respectively (P<0.01). Bone cement leakage were observed in 6 vertebrates，but there was no clinical symptoms. Conclusion: PVP is safe and effective for middle and upper thoracic osteoporotic vertebral compression fracture.

Vertebroplasty；Vertebral compression fracture；Thoracic vertebra；Osteoporotic；CT

2009年贛州市指導(dǎo)性科技計劃項目(項目編號：320.2799)

魏俊,男，主任醫(yī)師。研究方向：疼痛醫(yī)學(xué)。E-mail： weijun5812@163.com

R683.2

A

1001-5779(2016)04-0523-04

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.006

2016-06-30)(責(zé)任編輯：敖慧斌)