組合護(hù)理評(píng)估單的實(shí)施效果評(píng)價(jià)*

潘艷萍,徐月圓,徐月紅,黃文娟,洪愛秀，廖文婷，陳翠琴，邱巍方，徐月美

(1.鷹潭市人民醫(yī)院，江西　鷹潭　335000；2.南昌市第一醫(yī)院；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西　南昌　330000)

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組合護(hù)理評(píng)估單的實(shí)施效果評(píng)價(jià)*

潘艷萍1,徐月圓2,徐月紅1,黃文娟1,洪愛秀1，廖文婷1，陳翠琴1，邱巍方1，徐月美3

(1.鷹潭市人民醫(yī)院，江西鷹潭335000；2.南昌市第一醫(yī)院；3.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江西南昌330000)

目的：探討將患者入院評(píng)估單與高危評(píng)估單組合應(yīng)用的可行性。方法：將入院評(píng)估單、高危評(píng)估單(墜床/跌倒、壓瘡、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估單)組合于一單，使用3個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。結(jié)果： 護(hù)士評(píng)估書寫時(shí)間由實(shí)施前(24.14±7.11)分減少至實(shí)施后(18.22±5.19)分；護(hù)士對(duì)評(píng)估單書寫與評(píng)估的滿意度實(shí)施前(2.31±0.49)分，實(shí)施后(2.64±0.62)分；護(hù)理評(píng)估單修改率實(shí)施前 15.09%，實(shí)施后7.8%；評(píng)估單評(píng)分實(shí)施前(6.29±1.10)分，實(shí)施后(8.87±1.11)分 。結(jié)論：入院評(píng)估單與高危評(píng)估單組合為護(hù)理評(píng)估單，可減少護(hù)士書寫時(shí)間，提高護(hù)士滿意度，提高護(hù)理評(píng)估單的書寫質(zhì)量。

護(hù)理評(píng)估單；組合；護(hù)士；滿意度

護(hù)理評(píng)估單是護(hù)理文書資料中的主要組成部分，評(píng)估是整個(gè)護(hù)理程序的基礎(chǔ)，同時(shí)也是護(hù)理程序中最為關(guān)鍵的步驟[1]，也是患者入院及住院過(guò)程中關(guān)鍵環(huán)節(jié)的監(jiān)控記錄，護(hù)理文書缺陷可以反映護(hù)理安全隱患和護(hù)理管理缺陷[2]，但在書寫過(guò)程中占據(jù)護(hù)士的大量時(shí)間，據(jù)此，衛(wèi)生部于2010年相繼出臺(tái)文件[3-4]，要求簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，推行表格式護(hù)理文書，以減輕護(hù)士書寫文書的負(fù)擔(dān)，使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)。因此，我院護(hù)理部根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的要求，結(jié)合我院實(shí)際情況，將多項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容集中于一份表格式護(hù)理評(píng)估單，減少了護(hù)士書寫時(shí)間，提高護(hù)士滿意率及評(píng)估單的書寫質(zhì)量。具體做法報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料我院是一所擁有編制床位1 572張三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，平均床位使用率107%，注冊(cè)護(hù)士1 116名 ，病房護(hù)士986人，27個(gè)臨床護(hù)理單元，從17個(gè)臨床護(hù)理單元選擇10名輪班責(zé)任護(hù)士共170人進(jìn)行調(diào)研，其中N1層級(jí)護(hù)士85人，N2層級(jí)護(hù)士35人，N3～N4層級(jí)護(hù)士50人；中專學(xué)歷56人，?？茖W(xué)歷61人，本科學(xué)歷53人，平均年齡(34±4.5)歲。

1.2方法

1.2.1表格式護(hù)理文件的設(shè)計(jì)①成立質(zhì)控小組，由分管護(hù)理文書質(zhì)量控制的護(hù)理部副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，結(jié)合衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳相關(guān)政策文件要求，把握原則，成員由科護(hù)士長(zhǎng)、腎內(nèi)科、眼耳鼻喉科、兒科、新生兒病室、ICU護(hù)士長(zhǎng)組成，負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)，借鑒其他醫(yī)院的優(yōu)點(diǎn)，護(hù)理部主任擔(dān)任顧問，最后審核定稿。②設(shè)計(jì)原則：避免重復(fù)，確保安全，內(nèi)容詳盡列入，減少文字描述，以打“√”或序號(hào)形式選擇項(xiàng)目即可。③組合評(píng)估單設(shè)計(jì)：我院于2013年5月由護(hù)理文書質(zhì)量管理小組成員調(diào)研、分析、研究、制定，將患者入院評(píng)估單、高危因素(含墜床/跌倒、壓瘡、導(dǎo)管脫落)評(píng)估單組合為一單；護(hù)理評(píng)估單，集四張單于一張，由原來(lái)的4頁(yè)精簡(jiǎn)為2頁(yè)，即A4紙的正反面。并對(duì)評(píng)估項(xiàng)目和分值進(jìn)行了相應(yīng)調(diào)整，如管道評(píng)估增加了易出汗、頻繁嘔吐、雙套管、造瘺管；跌倒、墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估增加了尿頻、腹瀉；對(duì)入院評(píng)估項(xiàng)目進(jìn)行了分類：基本資料、護(hù)理體檢、生活狀態(tài)，分別可通過(guò)問(病史)、查(護(hù)士體檢)、看(觀察病情)，層次分明地對(duì)入院患者進(jìn)行評(píng)估。而對(duì)有些概念不是很清或?qū)颊卟∏椴皇呛荜P(guān)聯(lián)的項(xiàng)目，或四單中重復(fù)的項(xiàng)目進(jìn)行了刪除，如局部表情、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，T、P、R、BP、體重、身高等。墜床評(píng)估中昏迷、煩躁、跌倒史分值最高，而模糊、鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用等排于其次，提高了高危因素評(píng)估的準(zhǔn)確性，突出了高風(fēng)險(xiǎn)因素的預(yù)警性。

1.2.2表格式護(hù)理文件的應(yīng)用表格設(shè)計(jì)好后，分別在腎內(nèi)科、眼耳鼻喉科兩個(gè)病區(qū)試點(diǎn)運(yùn)行，暫不歸檔，由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)保存。選擇這2個(gè)病區(qū)的特點(diǎn)：病區(qū)患者病情較單純，治療工作量相對(duì)較輕；護(hù)士長(zhǎng)較年輕，分別為1973、1971出生，有較強(qiáng)的工作能力、責(zé)任心，敢于提意見、謀思路。實(shí)施1個(gè)月后，聽取建議并再次修改，再全院推廣使用1個(gè)月后，再修訂成稿，正式應(yīng)用，并下文要求歸檔保存。

1.2.3表格式護(hù)理文件的評(píng)價(jià)①評(píng)價(jià)護(hù)理評(píng)估單組合實(shí)施前后所需時(shí)間, 選取17個(gè)臨床病區(qū)的170名護(hù)士,每人各評(píng)估5位患者并做好記錄,自己核定時(shí)間，取每位護(hù)士平均書寫一份護(hù)理評(píng)估單的時(shí)間計(jì)算。②調(diào)查護(hù)士對(duì)評(píng)估單組合實(shí)施前后的滿意度，根據(jù)情況自行制訂調(diào)查表，項(xiàng)目有書寫時(shí)間、書寫內(nèi)容重復(fù)性、項(xiàng)目分類、內(nèi)容結(jié)構(gòu)合理性、可操作性、指導(dǎo)性6個(gè)方面的滿意度，每個(gè)問題采用3級(jí)評(píng)分法，滿意3分，一般2分，不滿意1分。共發(fā)170份問卷，收回170份，有效回收率100%。③對(duì)表單組合實(shí)施前后的書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，由護(hù)理文件質(zhì)量管理小組成員對(duì)護(hù)理評(píng)估單進(jìn)行專項(xiàng)檢查，抽取實(shí)施前的入院評(píng)估單及高危評(píng)估單各100份，及實(shí)施后的護(hù)理評(píng)估單100份，以表單修改次數(shù)(即項(xiàng)目)作為修改率統(tǒng)計(jì)；以10分制評(píng)分，每一處缺陷扣0.5分。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)根據(jù)護(hù)理評(píng)估單組合實(shí)施前后所需時(shí)間、護(hù)士對(duì)評(píng)估單組合實(shí)施前后的滿意度調(diào)查、對(duì)表單組合實(shí)施前后的書寫質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

護(hù)士評(píng)估書寫時(shí)間、護(hù)士對(duì)評(píng)估單書寫與評(píng)估的滿意度、護(hù)理評(píng)估單修改率、評(píng)估單評(píng)分，在實(shí)施前后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組比較見表1，表2。

表1護(hù)理評(píng)估單組合實(shí)施前后護(hù)士書寫時(shí)間，護(hù)士對(duì)評(píng)估單滿意率，評(píng)估單的評(píng)分及修改率比較

組別護(hù)士書寫時(shí)間護(hù)士對(duì)評(píng)估單滿意度評(píng)估單評(píng)分護(hù)理評(píng)估單修改率/%實(shí)施前24．14±7．112．31±0．496．29±1．1015．09實(shí)施后18．22±5．192．64±0．628．87±1．117．8t或χ28．97-5．39-22．294．21P<0．001<0．001<0．001<0．05

表2　護(hù)理評(píng)估單組合實(shí)施前后修改率比較

注：前后比較，χ2=214.33，P<0.05。

3　討　論

在臨床實(shí)踐中靈活運(yùn)用護(hù)理程序，是提高護(hù)理質(zhì)量的重要手段之一。護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的第一步，也是護(hù)理程序最基本的步驟[5]。在2010年江西省衛(wèi)生廳下發(fā)關(guān)于印發(fā)《江西省護(hù)理安全管理規(guī)定》的通知[6]，要求加強(qiáng)患者跌倒防范與管理，加強(qiáng)患者壓瘡防范與管理，加強(qiáng)管道脫落防范與管理，建立患者墜床、壓瘡、管道脫落防范程序與工作流程。并在2010年下發(fā)推行表格式護(hù)理文書的文件中要求入院評(píng)估單歸檔，而墜床、管道脫落風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單根據(jù)本院情況歸檔保存。我院根據(jù)以上文件精神相繼建立實(shí)施了入院評(píng)估單歸檔，患者墜床/跌倒、導(dǎo)管脫落及壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單不歸檔，通過(guò)臨床應(yīng)用，責(zé)任護(hù)士花費(fèi)了大量的時(shí)間用于填寫各單，用于護(hù)理患者的時(shí)間相應(yīng)減少，既有悖于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的要求，且大部分科室的醫(yī)生不滿意，認(rèn)為護(hù)士對(duì)治療措施及病情觀察不到位。而高風(fēng)險(xiǎn)單由于不歸檔，書寫合格率非常低，科室保管不完善，無(wú)法追蹤。

通過(guò)調(diào)整護(hù)理表單的內(nèi)容與項(xiàng)目，使其對(duì)護(hù)士更具有指導(dǎo)性，有模板效果。特別是對(duì)年輕護(hù)士，現(xiàn)臨床一線輪班護(hù)士50%以上為N1層級(jí)護(hù)士，我院招聘護(hù)理人員中90%護(hù)士基礎(chǔ)學(xué)歷為中專護(hù)理學(xué)畢業(yè)，她們學(xué)歷低，知識(shí)面窄，書寫時(shí)，缺乏醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，現(xiàn)基本以表格代替文字性的描述，記錄簡(jiǎn)單、方便，具有一定的提示性，同時(shí)也對(duì)護(hù)理人員的行為起到了督導(dǎo)、引導(dǎo)作用，提高了書寫的準(zhǔn)確性，節(jié)省了護(hù)理人員大量書寫時(shí)間，從而增加了更多直接為患者提供服務(wù)的時(shí)間，患者滿意度提升[7]。

通過(guò)護(hù)理表格的組合，簡(jiǎn)化了內(nèi)容，規(guī)范了項(xiàng)目，均以打“√”形式選擇，避免憑主觀印象書寫，完全產(chǎn)生一些不符合患者病情的內(nèi)容，使護(hù)理文書書寫記錄準(zhǔn)確、快捷、客觀，又能體現(xiàn)針對(duì)性病情記錄[8]。避免了醫(yī)護(hù)書寫不相符，甚至相互矛盾[9]。提高了書寫質(zhì)量，減少了修改率，最主要的是減少了護(hù)士書寫時(shí)間，增加了護(hù)士直接服務(wù)患者的時(shí)間，密切了護(hù)患關(guān)系，醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作的流程及內(nèi)容滿意度也得到提高。由于要求歸檔保存，提高了護(hù)士書寫與評(píng)估的責(zé)任心、準(zhǔn)確性，從而摒棄了隨意、盲目填寫的意識(shí)。從而提高了護(hù)理整體質(zhì)量，提高了患者、護(hù)士、醫(yī)生的滿意度。2014年7月我院信息系統(tǒng)更新， 開通護(hù)理電子病歷應(yīng)用，這樣即達(dá)到區(qū)域網(wǎng)上信息共享[10]，又全部設(shè)計(jì)為表格式，對(duì)項(xiàng)目進(jìn)行選擇，刪除了護(hù)理措施落實(shí)的書寫(由于啟用了護(hù)理計(jì)劃單對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行個(gè)性化計(jì)劃制定)，避免了記錄一些缺乏實(shí)質(zhì)意義的空話[11]，且護(hù)理部能隨時(shí)從網(wǎng)上查詢病歷，了解護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性，及時(shí)反饋督促其及時(shí)修改，減少書寫缺陷。

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[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知[S].2010.

[4]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理文書的通知[S].2010.

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[6]江西省衛(wèi)生廳.江西省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《江西省護(hù)理安全管理規(guī)定》的通知[S]. 2010.

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徐月紅，女，本科，主任護(hù)師。E-mail：xyh8336@163.com

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1001-5779(2016)04-0642-03

10.3969/j.issn.1001-5779.2016.04.045

2016-04-17)(責(zé)任編輯：劉仰斌)