針刺患肢膽經(jīng)穴對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響

朱佳浩,羅開濤,楊喜兵,錢紀(jì)聰,陳忠強(qiáng)

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針刺患肢膽經(jīng)穴對(duì)腦梗死偏癱患者下肢功能恢復(fù)的影響

朱佳浩,羅開濤,楊喜兵,錢紀(jì)聰,陳忠強(qiáng)

(浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院,嘉興 314001)

目的 觀察針刺患肢膽經(jīng)穴治療腦梗死偏癱患者的臨床療效及對(duì)患者下肢功能恢復(fù)的影響。方法 將60例腦梗死偏癱患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組以患側(cè)下肢膽經(jīng)腧穴為主行針刺治療,對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療。治療2個(gè)療程后,觀察兩組治療前后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分變化情況,并比較兩組治療后步速、步幅和足內(nèi)翻發(fā)生率。結(jié)果 兩組治療后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與同組治療前比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療前后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差值與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。治療組治療后步速、左右步幅差和足內(nèi)翻發(fā)生率與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。結(jié)論 針刺患肢膽經(jīng)穴能提高腦梗死偏癱患者的下肢功能,降低足內(nèi)翻的發(fā)生率。

針刺療法;腦梗死;偏癱;膽經(jīng);下肢功能;中風(fēng)并發(fā)癥

我國(guó)腦卒中發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì),其中約70%為腦梗死患者。隨著醫(yī)院診治水平的不斷提高,其死亡率有了大幅下降,但患者更希望能改善或恢復(fù)偏癱肢體功能,從而進(jìn)一步提高生活質(zhì)量。針刺治療腦梗死偏癱在臨床上應(yīng)用廣泛,取穴遵照“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的原則,下肢取穴多以足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴為主。有文獻(xiàn)研究[1]報(bào)道,古代治療中風(fēng)偏癱下肢取穴多以足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴為主,筆者在臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn),針刺膽經(jīng)穴為主更有利于下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),可減少足內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生。故本研究采用針刺患肢膽經(jīng)穴治療腦梗死偏癱患者30例,并與常規(guī)針刺治療30例相比較,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例腦梗死偏癱患者均為2013年8月至2015年2月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬嘉興中醫(yī)院針推腦病科住院患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組30例。治療組中男19例,女11例;平均年齡為(59±7)歲;平均病程為(7.37±3.50)d。對(duì)照組中男17例,女13例;平均年齡為(61±6)歲;平均病程為(9.23±5.45)d。兩組患者性別、年齡及病程比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2007年《中國(guó)腦血管病防治指南》中缺血性腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①多數(shù)在靜態(tài)下急性起病,動(dòng)態(tài)起病者以心源性腦梗死多見,部分病例在發(fā)病前可有短暫性腦缺血發(fā)作;②病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰,部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動(dòng);③臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位,主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征,如偏癱、偏身感覺(jué)障礙、失語(yǔ)、共濟(jì)失調(diào)等,部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀;④影像學(xué)檢查中頭顱CT或MRI提示相應(yīng)梗死灶,且排除出血。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),并至少伴一側(cè)下肢癱瘓;②年齡為30～70歲,病程在1個(gè)月以內(nèi);③偏癱側(cè)下肢肌力在0～Ⅳ級(jí)之間;④病情穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,意識(shí)清楚,無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知障礙,能配合治療;⑤除外周圍神經(jīng)麻痹、腰椎間盤突出癥、腓骨肌萎縮癥等其他原因造成的下肢癱瘓;⑥同意接受本研究方案并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),或雖符合診斷標(biāo)準(zhǔn)但不伴下肢癱瘓;②年齡＜30歲或＞70歲,病程＞1個(gè)月;③偏癱側(cè)下肢肌力＞Ⅳ級(jí);④病情不穩(wěn)定,有嚴(yán)重并發(fā)癥,或意識(shí)不清,有嚴(yán)重認(rèn)知障礙,無(wú)法配合治療;⑤因周圍神經(jīng)麻痹、腰椎間盤突出癥、腓骨肌萎縮癥等其他原因造成的下肢癱瘓;⑥不同意接受本研究方案或未簽署知情同意書。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

①神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理,具體方法參照2010年《中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南》,予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)和調(diào)節(jié)血壓、血糖、血脂等藥物治療及對(duì)癥處理。②上肢針刺治療,伴上肢癱瘓的患者以手陽(yáng)明經(jīng)穴為主,行常規(guī)針刺治療(按照中國(guó)中醫(yī)藥出版社《針灸學(xué)》),取患側(cè)肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。常規(guī)針刺得氣后,留針30 min。每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.2 治療組

患側(cè)下肢以足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴為主行針刺治療。取環(huán)跳、風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、足三里、外丘、光明、懸鐘、丘墟、太沖。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后留針30 min。每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療2個(gè)療程。

2.3 對(duì)照組

患側(cè)下肢以足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴為主進(jìn)行針刺治療。取伏兔、梁丘、足三里、陽(yáng)陵泉、上巨虛、下巨虛、解溪、太沖。常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40 mm毫針進(jìn)行針刺,得氣后留針30 min。每日1次,10次為1個(gè)療程,療程間休息2 d,連續(xù)治療2個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

①兩組患者治療前后分別采用Fugl-meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法評(píng)定患側(cè)下肢運(yùn)動(dòng)功能。②對(duì)于治療后能獨(dú)立步行的患者采用足印法收集患者的步態(tài)資料,即用白石灰粉使患者在規(guī)定的走道上行走留下足印,行走距離不少于10 m,每側(cè)足不少于3個(gè)連續(xù)足印。步速為每秒平均行走距離;步幅為一側(cè)足跟著地處與對(duì)側(cè)足跟著地處之間的距離,左、右足均分別測(cè)量,記錄其步幅差。③統(tǒng)計(jì)兩組治療后出現(xiàn)足內(nèi)翻的例數(shù)及組內(nèi)所占比重。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,先進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)及方差齊性檢驗(yàn),滿足正態(tài)性及方差齊性時(shí),組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn);不滿足正態(tài)性或方差齊性時(shí),則采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示,采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

由表1可見,兩組治療前Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.01)。治療組治療前后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分差值與對(duì)照組比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表1 兩組治療前后Fugl-meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較

組別例數(shù)治療前治療后治療前后差值 治療組3013.93±0.28 17.47±0.361) 3.53±0.232) 對(duì)照組3014.03±0.29 16.17±0.311)2.13±2.08

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

3.3.2 兩組治療后步速及左右步幅差比較

由表2可見,治療組治療后步速及左右步幅差與對(duì)照組比較,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表2 兩組治療后步速及左右步幅差比較 (±s)

表2 兩組治療后步速及左右步幅差比較 (±s)

組別例數(shù)步速(m/s)左右步幅差(cm) 治療組30 0.79±0.241) 2.65±0.991) 對(duì)照組300.62±0.223.59±1.17

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組治療后足內(nèi)翻發(fā)生率比較

由表3可見,治療組足內(nèi)翻發(fā)生率為36.7%,對(duì)照組為53.3%,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。

表3 兩組治療后足內(nèi)翻發(fā)生率比較 (例)

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

腦梗死偏癱患者下肢功能尤其是步行能力的恢復(fù),意味著患者生活自理能力的顯著提高,是大多數(shù)偏癱患者的首要目標(biāo),對(duì)其康復(fù)信心的樹立亦有幫助,故如何在現(xiàn)有基礎(chǔ)上更好、更快地促進(jìn)腦梗死患者下肢功能的恢復(fù)值得深入研究[2-5]。本病屬中醫(yī)學(xué)“痿躄”范疇,是由于氣虛血瘀或風(fēng)痰阻絡(luò),導(dǎo)致患肢經(jīng)脈閉阻,氣血不通,經(jīng)筋失濡,陰陽(yáng)失調(diào),故廢而不用。《素問(wèn)?痿論》:“肺熱葉焦,則皮毛虛弱急薄,著則生痿躄也。”強(qiáng)調(diào)本病主要病機(jī)為“肺熱葉焦”,并提出了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的治痿大法,“陽(yáng)明者,五藏六府之海,主潤(rùn)宗筋,宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也……故陽(yáng)明虛則宗筋縱,帶脈不引,故足痿不用也”?！鹅`樞·經(jīng)脈》:“足少陽(yáng)之別,名曰光明,去踝五寸,別走厥陰,下絡(luò)足跗。實(shí)則厥;虛則痿躄,坐不能起。取之所別也?！敝赋鲎闵訇?yáng)膽經(jīng)絡(luò)脈的虛證亦可導(dǎo)致“痿躄”,治療上可取膽經(jīng)的絡(luò)穴光明。此外,《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》中指出足少陽(yáng)膽經(jīng)的懸鐘穴可治“筋攣?zhàn)悴皇章摹薄？梢?膽經(jīng)下肢的腧穴對(duì)“痿躄”有重要的治療作用。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度出發(fā),踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、跖屈主要是由脛骨后肌、小腿三頭肌(腓腸肌、比目魚肌)來(lái)完成的,而踝關(guān)節(jié)外翻、背屈則主要是由腓骨長(zhǎng)短肌和脛骨前肌參與[6]。因此從肌肉功能角度來(lái)分析,足內(nèi)翻下垂有兩方面的原因,即小腿后側(cè)肌群痙攣和小腿前、外側(cè)肌群的相對(duì)弛緩。需要注意的是脛骨前肌除可使足背屈外,同時(shí)又具有使足內(nèi)翻的作用;腓骨長(zhǎng)短肌除了使足外翻,同時(shí)又具有使足跖屈的作用[7-8]。腦卒中后肢體癱瘓屬上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓,上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷后對(duì)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的抑制作用釋放,脊髓水平的反射活動(dòng)增強(qiáng),以速度依賴性牽張反射活躍為特征,癱肢出現(xiàn)肌張力異常增高[9-12],表現(xiàn)出特定的痙攣模式,肢體的優(yōu)勢(shì)肌群即上肢的屈肌群和下肢的伸肌群肌張力異常增高,形成所謂的Wernicke-Mann體位[13],在下肢則易出現(xiàn)患足內(nèi)翻、跖屈。而肌張力增加可能是綜合力學(xué)的原因——牽拉反射作用增加了僵硬度和關(guān)節(jié)周圍的肌肉結(jié)構(gòu)發(fā)生活化而發(fā)生了生物力學(xué)變化[14]。下肢足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴如足三里、上巨虛,其下主要為粗大的脛骨前肌,相比腓骨長(zhǎng)、短肌而言其肌力更易恢復(fù)。膽經(jīng)在下肢的循行,其下有重要的神經(jīng)、肌肉結(jié)構(gòu),如環(huán)跳穴深部即為坐骨神經(jīng)干,刺激可加強(qiáng)下肢屈伸運(yùn)動(dòng);陽(yáng)陵泉相當(dāng)于腓總神經(jīng)點(diǎn),刺激該點(diǎn)可加強(qiáng)足及足趾背伸,外翻運(yùn)動(dòng);外丘、光明穴其下為腓骨長(zhǎng)、短肌,相應(yīng)地刺激這些穴位可提高腓骨長(zhǎng)短肌的肌力和肌張力,可對(duì)抗足內(nèi)翻的形成[15-16]。本研究治療組治療后足內(nèi)翻發(fā)生率低于對(duì)照組,也恰好驗(yàn)證了這一點(diǎn)。

本研究結(jié)果表明,相對(duì)于傳統(tǒng)的針刺足陽(yáng)明胃經(jīng)穴為主治療,針刺患肢膽經(jīng)穴為主治療更有利于腦梗死偏癱患者下肢功能的恢復(fù),值得進(jìn)一步研究。

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Effect of Acupuncture at Affected-limb Gallbladder Meridian Points on the Recovery of Lower Limb Function in Hemiplegia Patientswith Cerebral Infarction

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,314001,

Objective To investigate the clinical efficacy of acupuncture at affected-limb gallbladder meridian points and its effect on the recovery of lower limb function in treating hemiplegia patients with cerebral infarction. Methods Sixty hemiplegia patients with cerebral infarction were randomly allocated to treatment and control groups, 30 cases each. The treatment group received acupuncture at the gallbladder meridian points of the affected-side lower limb as main therapy and the control group, conventional acupuncture. After two courses of treatment, a pre-/post-treatment change in the Lower Extremity Fugl-Meyer Assessment score was observed in the two groups and post-treatment walking paces, pace lengths and incidences of strephenopodia were compared between the two groups.Results There was a statistically significant pre-/post-treatment difference in the Lower Extremity Fugl-Meyer Assessment score in the two groups (＜0.01). There was a statistically significant post-treatment difference in the Lower Extremity Fugl-Meyer Assessment score between the treatment and control groups (＜0.05). There were statistically significant post-treatment differences in walking pace, pace length and the incidence of strephenopodia between the treatment and control groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture at affected-limb gallbladder meridian points can improve lower limb function and reduce the incidence of strephenopodia in hemiplegia patients with cerebral infarction.

Acupuncture therapy; Cerebral infarction; Hemiplegia; Gallbladder meridian; Lower limb function; Stroke complications

1005-0957(2016)09-1046-03

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2016.09.1046

2016-04-01

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計(jì)劃(2013ZB129)

朱佳浩(1987 - ),男,住院醫(yī)師