直徑8 mm以上無癥狀孤立性肺結節(jié)的風險評估*

楊麗　何闖　黃學全　李廷源　李良山

(第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射科介入病區(qū)，重慶 400038)

?

直徑8 mm以上無癥狀孤立性肺結節(jié)的風險評估*

楊麗何闖黃學全李廷源李良山

(第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院放射科介入病區(qū)，重慶 400038)

目的對檢出直徑>8mm且無癥狀的孤立性肺結節(jié)進行臨床風險評估，為臨床診斷提供參考。方法收集在醫(yī)院經CT引導下經皮肺穿刺活檢術確診的孤立性肺結節(jié)患者697例的臨床、病理與影像資料，其中無癥狀組患者326例與癥狀組患者371例。分析兩組患者上述資料的差異。結果326例無癥狀組患者平均年齡(55.49±11.95)歲，吸煙指數(34.21±22.64)包/年、結節(jié)大小(18.32±4.94)mm，顯著低于癥狀組(57.42±11.09)歲，(42.66±41.39)包/年和(19.14±4.94)mm(P<0.05)；無癥狀組癌癥既往史、轉移癌、良性病變中良性腫瘤以及Ⅲa期及之前的肺癌顯著多于癥狀組(P<0.05)。兩組結節(jié)的邊緣、密度、位置無顯著性差異(P>0.05)。結論直徑>8mm的孤立性肺結節(jié)無癥狀并不意味著癌癥風險降低，且患者更年輕、結節(jié)更小，吸煙指數更少，分期更早。臨床上需高度重視此類肺結節(jié)，盡早明確診斷有助于改善肺癌的預后。

無癥狀； 孤立性； 肺結節(jié) ；癌癥

肺癌已躍居成為我國發(fā)病率及死亡率最高的惡性腫瘤[1], 每年死亡人數達140萬，占所有惡性腫瘤死亡人數的18%[2]。其預后與分期密切相關[3]。但是，由于我國約75%的肺癌患者在診斷時已屬晚期，5年生存率僅約15.6%[2]。早期明確診斷非常重要。近年來隨著CT在臨床上的廣泛應用，肺結節(jié)的檢出率越來越高。Fleishner協會描述肺結節(jié)是被充氣肺組織完全包圍，邊界清晰的單個不透X線陰影，直徑≤3 cm；<1 cm稱作小結節(jié)。單發(fā)的結節(jié)稱為孤立性肺結節(jié)[4-5]?！? mm的肺結節(jié)癌癥風險低，以定期隨訪為主。>8 mm的肺結節(jié)惡性風險顯著增高，需盡早明確診斷[6]。國際肺癌篩查研究試驗(The National Lung Screening Trial)發(fā)現胸部低劑量CT檢查可減少20%的肺癌死亡率[7]。因此，早期明確高風險肺結節(jié)的診斷更為重要。而目前對于篩查出>8 mm無癥狀的肺結節(jié)的臨床、影像特征尚無更多的報道。本研究回顧性分析近4年來在我院經CT引導下經皮穿刺肺活檢確診直徑>8 mm的孤立性肺結節(jié)中，無癥狀的肺結節(jié)患者與有癥狀的肺結節(jié)患者的臨床、影像、病理特點以及肺癌分期的差異，以提高對無癥狀孤立性肺結節(jié)的認識。

1　資料與方法

1.1回顧性收集2011年1月～2015年4月在我院放射科介入病區(qū)經CT引導下經皮穿刺肺活檢確診直徑>8 nmm的孤立性肺結節(jié)患者697例的臨床、病理及影像資料(信息來自PACSKJLCT08-SYSTEM)。其中無癥狀組患者326例，男性199例，女性127例，平均年齡(55.49±11.95)歲；癥狀組患者371例，男性221例，女性150例，平均年齡(57.42±11.09)歲。結節(jié)大小為結節(jié)最大長寬的平均值[6-8]；結節(jié)邊緣分為小棘突、分葉、毛刺、不規(guī)則與光滑邊緣[9](見圖1)；結節(jié)密度分為實性(非鈣化、空洞與壞死)、鈣化、空洞、壞死與磨玻璃密度(見圖2)；結節(jié)位置分為上葉與非上葉。

1.2方法采用PET-CT，或頭顱MRI、腹部彩超與全身骨掃描檢查結果或病歷資料中記載，用國際肺癌TNM分期標準(第7版)判定。

1.3統計學分析所有數據均采用SPSS 20.0軟件包處理，數據描述采用均值±標準差。采用獨立樣本t檢驗比較無癥狀組與癥狀組患者計量資料的差異；采用卡方檢驗比較上述計數資料的差異。P<0.05為差異有統計學意義。

圖1肺結節(jié)邊緣特征

Figure 1Edge characteristics of lung nodules

注：a.小棘突b.分葉c.毛刺d.不規(guī)則e.光滑

圖2肺結節(jié)密度特征

Fiugre 2Density characteristics of lung nodules

注：a.實性b.空洞c.磨玻璃d.壞死e.鈣化

2　結果

經CT引導下經皮肺穿刺活檢確診的孤立性肺結節(jié)患者共697例，其中無癥狀組326例，癥狀組371例。癥狀組患者的癥狀主要為咳嗽、咳痰、痰血、胸痛，見表1。

2.1無癥狀組與癥狀組臨床資料比較無癥狀組患者的平均年齡(55.49±11.95)歲與吸煙指數(34.21±22.64)包/年顯著性低于癥狀組的(57.42±11.09)歲和(42.66±41.39)包/年(P<0.05)；無癥狀組癌癥既往史(38例)顯著性多于癥狀組(7例)(P<0.05)。兩組患者的性別、吸煙人數與癌癥家族史均無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

表1　371例癥狀組患者的臨床癥狀表現

表2無癥狀組與癥狀組臨床資料比較

Table 2Comparison of clinical data between asymptomatic and symptomatic groups

類別無癥狀組(n=326)癥狀組(n=371)P病例數326371性別(男/女)199/127221/1500.691年齡(歲)55.49±11.9557.42±11.090.028吸煙人數169(51.84)191(51.48)0.925吸煙指數(包/年)34.21±22.6442.66±41.390.028平均病程(月)2.36±6.693.13±5.530.097癌癥既往史38(11.66)7(1.89)0.000癌癥家族史34(10.43)38(10.24)0.936

2.2無癥狀組與癥狀組臨床與影像資料比較無癥狀組患者的結節(jié)大小(18.32±4.94)mm顯著性低于癥狀組(19.14±4.94)mm(P<0.05)；兩組患者肺結節(jié)的邊緣、密度、位置均無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

表3無癥狀組與癥狀組影像資料比較[n(×10-2)]

Table 3Comparison of imaging characteristics between asymptomatic and symptomatic groups

類別無癥狀組(n=326)癥狀組(n=371)P結節(jié)大小(mm)18.32±4.9419.14±4.940.028結節(jié)邊緣 棘狀突起78(23.93)79(21.29)0.406 分葉128(30.26)148(39.89)0.866 毛刺78(23.93)107(28.84)0.143 不規(guī)則17(5.21)21(5.66)0.796 光滑25(7.67)16(4.31)0.06結節(jié)密度 實性227(69.63)261(70.35)0.836 鈣化11(3.37)7(1.89)0.217 空洞28(8.59)48(12.94)0.66 壞死2(0.61)4(1.08)0.508 磨玻璃58(17.79)51(13.75)0.142上葉186(57.06)201(54.18)0.446

2.3無癥狀組與癥狀組病理結果與臨床分期的比較無癥狀組轉移癌、良性腫瘤(15例，24例)顯著性多于癥狀組(2例，15例，P<0.05)；無癥狀組Ⅲa期及以前的肺癌顯著性多于癥狀組(P<0.05)；無癥狀組癌癥、腺癌、結核比例與癥狀組無顯著性差異(P>0.05)，見表4。

表4無癥狀組與癥狀組病理結果與臨床分期的比較[n(×10-2)]

Table 4Comparison of pathological results and clinical stage between asymptomatic and symptomatic groups

類別無癥狀組(n=326)癥狀組(n=371)P癌癥266(81.60)305(82.21)0.833腺癌206(63.19)229(61.73)0.509非腺癌45(13.80)74(19.95)轉移癌15(4.60)2(0.54)0.000良性病變60(18.40)66(17.79)結核36(11.66)44(11.86)0.972真菌感染0(0.00)7(1.89)良性腫瘤24(7.36)15(4.04)0.036炎性假瘤7(2.15)1(0.27)血管瘤7(2.15)6(1.62)軟骨瘤10(3.07)7(1.89)平滑肌瘤0(0.00)1(0.27)癌癥分期218(66.87)249(67.12) Ⅲa期及以前155(47.55)154(41.51)0.035

3　討論

近年來肺癌成為了我國癌癥發(fā)病率與死亡率上升最快的國家[10-11]。遺憾的是因出現癥狀而就診的患者病程多大中晚期，治療療效差。胸部低劑量CT較胸部X線能發(fā)現更多的、更小的、更早期的肺結節(jié)[12-13]。美國預防服務工作組(The US Preventive Services Task Force)推薦對高風險人群每年進行低劑量CT篩查，將來肺結節(jié)的發(fā)現率會越來越高[14]。孤立性肺結節(jié)的診斷是提高肺癌初篩準確度的焦點，其診斷的金標準為病理組織學檢查，但其具有創(chuàng)傷性。因此，正確的評估肺結節(jié)的惡性風險，有助于選擇更恰當的診斷措施。

肺結節(jié)的風險評估依賴于臨床資料與影像表現[15]。現有的文獻報道年齡越大、吸煙、有癌癥既往史、結節(jié)越大、上葉病灶的因素是惡性肺結節(jié)的風險因素[16-18]。我們的研究發(fā)現，篩查無癥狀的肺結節(jié)患者年齡顯著性低于有癥狀的患者。這可能與目前生活水平、健康意識提高，體檢意識增強有關，能盡早的發(fā)現肺結節(jié)。我們的研究發(fā)現無癥狀的肺結節(jié)與有癥狀的肺結節(jié)吸煙人數雖無顯著性差異，但吸煙指數顯著性降低，并且兩組發(fā)生肺癌的比例并無差異。吸煙是肺癌的風險因素，而近年來發(fā)現，在我們國家不吸煙者、女性，可能由于被動吸煙或廚房油煙等，肺癌發(fā)生率也很高[2]。因此我們認為：肺結節(jié)有無癥狀的差異可能與吸煙指數越高的人群出現癥狀的幾率更高有一定相關性。由于兩組肺癌的比例無差異，提示無癥狀并不意味著肺癌低風險。我們的研究還發(fā)現無癥狀肺結節(jié)既往癌癥病史的患者顯著性多于癥狀組，這可能與既往有癌癥病史的患者更易于體檢復查有關。

目前認為，規(guī)則、光滑邊緣、鈣化密度通常提示良性病變，而分葉、毛刺狀通常提示惡性病變[19]。我們的研究沒有發(fā)現上述兩組之間的差別。同時，在我們的無癥狀良性肺結節(jié)的患者中，良性腫瘤如：血管瘤、軟骨瘤等發(fā)生比例更高；有癥狀的患者結核、真菌等感染性疾病發(fā)生情況有增高的趨勢。提示有癥狀的良性肺結節(jié)更有可能是感染性的病變，但這也有待于更大樣本的研究來證實。更重要的是，我們的研究發(fā)現無癥狀的患者比癥狀組的患者結節(jié)更小，分期更早。提示篩查出的無癥狀惡性肺結節(jié)患者更有可能取得更好的5年生存率，這與文獻報道是一致的[20]。

4　結論

本文結果顯示，直徑8 mm以上孤立性肺結節(jié)無癥狀并不意味著癌癥風險降低，且提示患者更年輕、結節(jié)更小，吸煙指數更少，分期更早。因此，在臨床上更需要高度重視此類肺結節(jié)，盡早明確診斷有利于提高肺癌的治療效果，改善肺癌的預后。

[1]章智榮, 毛友生. 孤立性肺結節(jié)病變的診斷與處理策略[J]. 中國肺癌雜志,2013,16(9):499-508.

[2]中國專家肺結節(jié)診治共識.中華醫(yī)學信息導報，2015,30(8):9.

[3]Goldstraw P, Crowley J, Chansky K,etal. The IASLC lung cancer staging project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2007,2(8):706-714,

[4]Austin JH, Müller NL, Friedman PJ,etal. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the Nomenclature Committee of the Fleischner Society[J]. Radiology, 1996,200(2):327-331.

[5]Ost D,Fein AM,Feinsilver SH.Clinicalpractice.The solitary pulmonary nodule[J]. N Engl J Med, 2003,348(25):2535-2542.

[6]MacMahon H, Austin JH, Gamsu G,etal. Guidelines for management of small pulmonary nodules detected on CT scans: axent from the Fleischner Society[J]. Radiology, 2005, 237: 395-400.

[7]National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM,etal. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening[J]. N Engl J Med,2011, 365(5):395-409.

[8]Carillo GA, Vázquez JE, Villar AF. Prevalence of benign pulmonary lesions excised for suspicion of malignancy: could it reflect a quality management index of indeterminate lung lesions[J]? Korean J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,47(5):458-464.

[9]Asija A, Manickam R, Aronow WS，etal. Pulmonary nodule: a comprehensive review and update[J]. Hosp Pract (1995), 2014,42(3):7-16.

[10] 李潔， 姜懋，劉巧燕，等. 低劑量CT在老年人早期肺癌篩查中的探討[J]. 山西醫(yī)藥雜志,2015,44(22):2041-2643.

[11] 王建炳, 姜勇,喬友林. 肺癌危險因素人群歸因風險研究進展[J]．癌癥進展,2011,9(5):461-465.

[12] Horeweg N, van Rosmalen J, Heuvelmans MA,etal. Lung cancer probability in patients with CT-detected pulmonary nodules: a prespecified analysis of data from the NELSON trial of low-dose CT screening[J]. Lancet Oncol, 2014,15(12):1332-1341.

[13] Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE,etal. CT screening for lung cancer: five-year prospective experience[J]. Radiology, 2005, 235(1):259-265.

[14] Ma J, Ward EM, Smith R, Jemal A. Annual number of lung cancer deaths potentially avertable by screening in the United States[J]. Cancer, 2013,119(7):1381-1385.

[15] Gould MK, Sanders GD, Barnett PG,etal. Cost-effectiveness of alternative management strategies for patients with solitary pulmonary nodules[J]. Ann Intern Med, 2003, 138(9):724-735.

[16] Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM, Schleck CD, Edell ES. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules[J]. Arch Intern Med, 1997, 157 (8): 849-855.

[17] Gould MK, Ananth L, Barnett PG. A clinical model to estimate the pretest probability of lung cancer in patients with solitary pulmonary nodules[J]. Chest, 2007, 131(2):383-388.

[18] McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR,etal. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT[J]. N Engl J Med, 2013, 5(10): 910-919.

[19] 王晶晶,高妮,梁志，等. 肺結節(jié)患者影像學特征分析[J].北京生物醫(yī)學工程, 2015,34(1):85-89.

[20] Quadrelli S, Lyons G, Colt H，etal. Clinical Characteristics and Prognosis of Incidentally Detected Lung Cancers[J]. International Journal of Surgical Oncology, 2015: 287604.doi:10.1155/287604.

Cancer risk assessment of >8mm asymptomatic solitary pulmonary nodules

YANG Li,HE Chuang, LI Tingyuan,et al

(DepartmentofInterventionalRadiology,TheFirstAffiliatedHospitalofThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400038,China)

ObjectiveIn recent years, the detection rate of pulmonary nodules is getting higher and higher. Nodules measuring >8mm show a significantly increased risk of malignancy, but the clinical and imaging characteristics of >8mm in asymptomatic solitary pulmonary nodules (SPNs) have not been reported detailed. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical, imaging and pathological data with SPNs diagnosed by CT guided percutaneous lung biopsy in our hospital. They were classified into two groups, asymptomatic or symptomatic. The differences of above features between them were analyzed. ResultsFrom Jan of 2011 to April of 2015, 697 patients with SPNs were retrospectively reviewed. 326 were asymptomatic. Age, pack-years and size of nodules were significantly lower in asymptomatic group (55.49±11.95y, 34.21±22.64 pack-years, 18.32±4..4mm) than in symptomatic group (57.42±11.09y，42.66±41.39 pack-years，19.14±4.94mm,P<0.05). In the asymptomatic group, the history of cancer, metastatic cancer, benign tumor in the benign lesions and IIIa or earlier stage of lung cancer were significantly more than in the symptomatic group (P<0.05). There was no significant difference in the edge, density and location of SPNs between the two groups. Conclusion The cancer risk of >8mm asymptomatic SPNs is not lower than symptomatic patients. The younger, smaller nodules, less pack-years and earlier stage of lung cancer were discovered in asymptomatic patients than in symptomatic patients with >8mm SPNs. It is necessary to pay attention to the >8mm asymptomatic SPNs in clinic. It is helpful to improve the prognosis of lung cancer.

Asymptomatic; Solitary; Pulmonary nodules; Cancer

國家自然科學基金(81372499)

黃學全，博士，主任醫(yī)師，E-mail:315764964@qq.com

R 734.2

Adoi：10.3969/j.issn.1672-3511.2016.10.028

2016-02-14； 編輯： 陳舟貴)