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    關(guān)注房顫防范血栓

    2016-10-27 14:00胡大一
    祝您健康 2016年10期
    關(guān)鍵詞:抗凝藥華法林房顫

    胡大一

    說起慢性病,大家更多地是在關(guān)注“三高”,很少有人關(guān)注房顫。然而,臨床資料顯示,中國已經(jīng)成為了世界第一房顫患病大國。

    耗時10年,對13個省、自治區(qū)2萬多人口進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示,中國的房顫患者約有800萬,超過了歐美國家患者數(shù)量總和(歐洲約450萬,美國220萬左右)。伴隨人口老齡化和心臟病存活率的提高,由房顫引發(fā)的中風(fēng)將逐漸成為更為普遍的大眾健康問題。

    防控高血壓,遏制房顫“源頭”

    國民都清楚中風(fēng)的危害,卻很少知道房顫會引起中風(fēng)。

    房顫,即心房顫動,是最常見的心律失?,F(xiàn)象。房顫患者的心跳速率可達(dá)120~150次/分,而正常健康人群的心跳則在60~100次/分。由于房顫患者的心房快速且無規(guī)律地跳動,導(dǎo)致了心房中的血液不能完全泵出,從而形成淤滯,產(chǎn)生微小的血凝塊(血栓)。當(dāng)血栓脫落,隨血液流向腦部,堵塞腦部血管時,會引起缺血性中風(fēng)。事實上不僅是普通大眾,房顫患者,甚至臨床醫(yī)務(wù)工作者對房顫危害的認(rèn)識和防治意識均顯不夠。這也是中國已經(jīng)成為“世界第一房顫大國”的重要原因。

    除了對房顫的認(rèn)識、關(guān)注不夠,我國的房顫患者眾多也與國民人口中高血壓患者基數(shù)大,不無關(guān)系。簡單來說,高血壓是房顫發(fā)生的危險因素,而我國又是高血壓大國,2005年時,我國高血壓患者大約1.6億,現(xiàn)在可能已近3億。

    老齡化屬于自然趨勢,我們無法預(yù)防,因此,治療高血壓和充分控制高血壓便成為預(yù)防房顫的重要思路。研究一些有特定的降壓機(jī)制藥物如ACEI或者ARB類,從這個環(huán)節(jié)上減少房顫發(fā)生,起到控制高血壓的發(fā)生因素,從而預(yù)防房顫,是目前醫(yī)學(xué)界關(guān)注的重點(diǎn)。此外,大量飲酒和吸煙都可能會導(dǎo)致房顫的發(fā)生,因此將房顫歸入“生活方式病”,并希望國民從生活方式方面引起重視,做好合理有效的干預(yù)。

    房顫初篩靠“脈診+心電圖”

    相關(guān)臨床流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,房顫可將中風(fēng)的風(fēng)險提高至少5倍,在缺血性中風(fēng)中,有15%~20%源于房顫。而房顫引發(fā)的中風(fēng)相比其他原因引發(fā)的中風(fēng),后果更為嚴(yán)重,不僅會導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾,住院時間更久,而且首次發(fā)作1年內(nèi)的死亡率高達(dá)50%,約為非房顫患者的2倍。

    一般而言,房顫最簡單、最容易識別的體征就是無規(guī)律的脈搏。其癥狀大致包括心悸、氣短、頭暈、昏厥、胸痛或不適等,也有許多房顫患者沒有癥狀或無明顯的、特異性的癥狀,通常在中風(fēng)后才會被診斷出房顫。因此,每年都有患者因潛在房顫引發(fā)中風(fēng),數(shù)百萬人過早死亡或終生癱瘓。而這本可以通過一個簡單且便宜的程序預(yù)防避免,如常規(guī)診脈,隨后進(jìn)行心電圖檢測,往往就能夠在提高房顫診斷率方面起到重要作用,甚至可以避免一次危及生命的意外發(fā)生。

    房顫患者是否采用抗凝,需要危險評估

    雖然房顫引發(fā)中風(fēng)的危險很大,但并不是所有的房顫患者都需要吃抗凝藥,這在成本和安全性上都是不合理的。

    國際上一般根據(jù)一個簡單可靠的危險評估系統(tǒng)來對房顫患者做出用藥判斷。該危險評估系統(tǒng)包括慢性心衰/左室功能障礙、高血壓、年齡、糖尿病、中風(fēng)等危險因素。根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn),若積分大于等于2,則未來可能是高危中風(fēng)患者,需口服抗凝藥;若得分為0,則不需口服抗凝藥。

    抗凝藥中,目前國內(nèi)唯一被推薦用于房顫中風(fēng)高危人群的口服抗凝藥只有華法林。但華法林的使用情況卻并不樂觀。就藥理而言華法林可以說是預(yù)防血栓最好的,卻也是最壞的藥。華法林已經(jīng)使用了幾十年,可以讓高危房顫患者患腦中風(fēng)的風(fēng)險減少65%,所以是最好的藥,但這個藥用起來很困難,治療窗很窄,個體差異非常大,而且影響效果的因素也比較多,所以也可以說是最壞的藥。

    使用情況方面華法林的使用全世界差距頗大。美國、德國、瑞典等國家有1/3患者接受了華法林的治療,亞太地區(qū)尤其是中國的使用情況則很差。根據(jù)我們調(diào)查的13個省份用藥情況,只有2%的患者使用華法林,住院患者華法林使用比例可達(dá)到10%。這其中的原因大致有二:其一,患者對房顫知曉率低,患者不知何為房顫,忽略癥狀,或已被診斷的患者則不知道預(yù)防的重要性,患者從首次出現(xiàn)房顫癥狀到進(jìn)行診斷,平均延遲2.6年;其二,醫(yī)生對房顫的預(yù)防與治療亦存在誤區(qū),如醫(yī)生擔(dān)心抗凝治療的出血風(fēng)險,導(dǎo)致大量患者未被給予充分的抗凝治療。

    現(xiàn)實中,華法林的個體化用藥確實極為困難,患者每隔三五天就得去抽血,然后就得去看門診,醫(yī)患雙方都很麻煩。而且,華法林與很多食物和藥物有相互作用,比如說感冒發(fā)燒也會引起藥物方面的一些問題??梢哉f,華法林在沒有監(jiān)測的情況下幾乎沒辦法使用。

    更嚴(yán)重的是,在中國,房顫患者罹患中風(fēng),如果用華法林導(dǎo)致出血,人們就會認(rèn)為這是醫(yī)生的責(zé)任,而華法林藥價非常便宜,國產(chǎn)的僅幾毛錢,對醫(yī)生的吸引力也不夠。換言之,對醫(yī)生而言,華法林風(fēng)險很大、獲益很低。這也就導(dǎo)致中國醫(yī)生往往高估了它的出血風(fēng)險,低估它的藥物獲益。在中國,要是華法林的經(jīng)濟(jì)效益跟支架一樣,現(xiàn)在的形勢可能完全不同,甚至一片大好。

    房顫須健康管理

    臨床上我們需要更多的去思考如何管理房顫患者。就像糖尿病、高血壓等疾病需要管理一樣,房顫也是慢病、生活方式病,也需要健康管理,我們的問題恰恰是沒有管理。

    房顫健康管理的目的很明確,就是幫助患者更方便、安全和有效地預(yù)防房顫導(dǎo)致的卒中。因此,提高公眾對房顫相關(guān)性卒中的預(yù)防意識,和建立主動為房顫患者提供卒中預(yù)防知曉和服務(wù)的體制、技術(shù)、團(tuán)隊一樣是疾病防治工作的關(guān)鍵。

    我國已在迅速發(fā)展以患者為中心,以團(tuán)隊服務(wù)為核心的心臟預(yù)防與康復(fù)事業(yè),打造包括心血管疾病管理、服務(wù)、關(guān)愛為一體的心血管健康“4S店型”服務(wù)模式。但全國心血管預(yù)防與康復(fù)團(tuán)隊仍需盡快與國際接軌,為房顫患者提供全方位服務(wù)。

    另外對于老年患者,由于其年齡大、伴隨疾病多,切不可盲目選擇進(jìn)行射頻消融,追求心臟復(fù)律,而應(yīng)選擇在規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上,接受戒煙、藥物、運(yùn)動、營養(yǎng)、心理五大處方,進(jìn)行心臟康復(fù)。

    這其中,房顫的心理干預(yù)需要多加關(guān)注。許多房顫患者還可能因疾病陷入明顯焦慮情緒之中,睡眠也受到極大影響,如此一來,就會形成惡性循環(huán),房顫的癥狀也將越來越重,生活質(zhì)量很差。這時,就需要醫(yī)生提供一些正能量引導(dǎo),加上睡眠干預(yù),消除患者焦慮情緒,使他們的癥狀可以得到顯著改善。其實就是強(qiáng)調(diào)要“雙心”康復(fù),即心臟和心理一同康復(fù)。

    (趙非一 整理)

    (編輯 于望 投稿郵箱:329946870@qq.com)

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