迷走右鎖骨下動(dòng)脈誤診為食管癌5例報(bào)道

趙 軍，趙之偉（廈門思明州信門診部，福建 廈門 361008）

·病例分析·

迷走右鎖骨下動(dòng)脈誤診為食管癌5例報(bào)道

趙 軍，趙之偉
（廈門思明州信門診部，福建 廈門 361008）

迷走右鎖骨下動(dòng)脈；誤診；食管癌

迷走右鎖骨下動(dòng)脈（aberrant right subclavian artery，ARSA）又稱異位鎖骨下動(dòng)脈，正常的右鎖骨下動(dòng)脈是頭臂干的重要分支，而異常的右鎖骨下動(dòng)脈稱為迷走，是因?yàn)樗惓５仄鹪从谟益i骨下動(dòng)脈起始部后方的主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈上：是較常見的主動(dòng)脈弓變異［1］；發(fā)病率約在1/200［2］。多數(shù)患者無臨床癥狀，往往在食管造影或介入治療時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。筆者收集5例，CT平掃誤診為食管癌；經(jīng)胃鏡檢查及胸部增強(qiáng)CT確診為迷走右鎖骨下動(dòng)脈，現(xiàn)報(bào)告如下，并進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1　資料與方法

1.1一般資料

5例均為女性，年齡31～64歲，平均年齡46歲。2例均表現(xiàn)為進(jìn)食不適并間斷干咳，病程7～60個(gè)月。3例體檢發(fā)現(xiàn)。

1.2方法

CT掃描：5例患者進(jìn)行CT平掃檢查及胃鏡檢查，后進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描。采用美國GE optima CT680 64排螺旋CT，層厚5 mm，螺距0.984，增強(qiáng)掃描采用高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑碘普羅胺（含碘370 mg/mL），流速3 mL/s，劑量1.5 mL/kg。無痛電子胃鏡檢查食管未見異常。圖像分析：由2名影像科診斷醫(yī)師共同對(duì)病例的圖像進(jìn)行分析，最后達(dá)成一致意見。分析CT平掃影像特征如病變部位、范圍，形態(tài)、密度及增強(qiáng)特點(diǎn)，及與周圍組織的關(guān)系。

2　結(jié) 果

病變部位及范圍：5例病變均位于食管上段主動(dòng)脈弓平面，相當(dāng)于胸3、4水平，上下范圍在5～7 mm之間。

CT特點(diǎn)：5例平掃均見食管右后壁稍增厚，管腔變窄，后方縱膈內(nèi)結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，與主動(dòng)脈弓界限不清；氣管及食管受壓前移，上方食管略擴(kuò)張。增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化ARSA向右走行于食管與胸椎之間，與主動(dòng)脈弓相連，食管壁未見異常強(qiáng)化。見圖1～4。

女，57歲，

圖1、2 CT平掃主動(dòng)脈弓平面食管右后壁增厚，其右后方見一結(jié)節(jié)樣軟組織密度影，食管及氣管略受壓

圖3、4 CT增強(qiáng)及3DARSA向右走行于食管與胸椎之間，與主動(dòng)脈弓相連

3　討 論

Bayford于1794年首次描述了ARSA，其發(fā)病率為0.5%［3］。ARSA主要有背側(cè)主動(dòng)脈的遠(yuǎn)端及第7段間動(dòng)脈構(gòu)成，是胚胎時(shí)期血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的［1］，迷走右鎖骨下動(dòng)脈來自左側(cè)胚胎源性主動(dòng)脈弓。在胚胎晚期，迷走右鎖骨下動(dòng)脈起源于降主動(dòng)脈近端，走行于食管后形成一個(gè)完整的血管環(huán)。迷走右鎖骨下動(dòng)脈可增寬形成Kommerell憩室，代表胚胎右主動(dòng)脈弓最遠(yuǎn)端。在主動(dòng)脈弓分支變異Williams分型標(biāo)準(zhǔn)中。迷走右鎖骨下動(dòng)脈屬于H型變異。根據(jù)迷走右鎖骨下動(dòng)脈的走行方向，分為食管后型（80%）、食管和氣管之間型（15%）、氣管前方型（5%）［4］。此次收集5例均為食管后型。

迷走右鎖骨下動(dòng)脈為（ARSA）為較常見的頭臂動(dòng)脈畸形，可單獨(dú)存在或并發(fā)于其他心肺畸形。ARSA沒有從左位主動(dòng)脈弓的右無名動(dòng)脈發(fā)出，而作為主動(dòng)脈弓的第四個(gè)分支直接開口于左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)的降主動(dòng)脈上端。ARSA于氣管和食管后方自左后向右上斜行至右上臂。大多數(shù)ARSA病人無明顯臨床癥狀，常在MRI或CT胸部檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。有時(shí)隨年齡增長，迷走右鎖骨下動(dòng)脈迂曲及擴(kuò)張，可產(chǎn)生食管受壓和食管梗阻。僅有10%左右的病人后期出現(xiàn)吞咽困難、刺激性干咳或聲音嘶啞、呼吸困難、非特異性胸痛等癥狀。主要是由于異常血管的起始部隨年齡增大而擴(kuò)大、硬化，壓迫食管或氣管所致［5］。嚴(yán)重者可影響健康和營養(yǎng)狀態(tài)，與食管癌的臨床癥狀及其相似。個(gè)別患者迷走右鎖骨下動(dòng)脈起始部由于受壓可引起狹窄、閉塞缺血，引發(fā)鎖骨下動(dòng)脈竊血癥。關(guān)于ARSA的診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)及特征型X線、CT表現(xiàn)一般均可確診。食管后型者食道吞鋇典型表現(xiàn)后前位或斜位示：主動(dòng)脈弓壓跡上下緣螺旋形壓跡，為本病特征性表現(xiàn)。CT血管造影表現(xiàn)為冠狀位示主動(dòng)脈弓下緣“象鼻樣”發(fā)出的血管，常由左下向右越過中線向上延伸；軸位表現(xiàn)為“鳥嘴樣”改變，并能直接顯示與氣管、食管的關(guān)系。

ARSA有合并食管癌、動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層及復(fù)雜性心臟病等疾病報(bào)道，常誤診為食管腫瘤。尸檢資料顯示：因?yàn)闆]有右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈的鉤繞，所見病例在右側(cè)鎖骨下未發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)，只有喉下神經(jīng)，此種情況甲狀腺手術(shù)時(shí)必須注意。此外還應(yīng)注意由于右喉下神經(jīng)的位置較高，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)避免損傷該神經(jīng)［6］。

ARSA大多數(shù)是在門診體檢或做其他臨床檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。無癥狀者不需治療，如有明顯臨床癥狀，如進(jìn)食困難、刺激性干咳，或起始端形成明顯動(dòng)脈瘤或有動(dòng)脈夾層時(shí)虛治療。主要方法為開胸手術(shù)血管移植及腔內(nèi)介入治療。

綜上所述，迷走右鎖骨下動(dòng)脈如對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，將導(dǎo)致誤診和誤治，產(chǎn)生意外及醫(yī)療糾紛。CT血管造影能清楚顯示迷走右鎖骨下動(dòng)脈，是診斷的首選檢查方法。

［1］ Freed K，Low V H. The aberrant subclavian artery［J］. AJR，2011，168:481-484.

［2］ 白人駒，張雪林，等.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué).2012.8（5）:280-282.

［3］ Tsucsumi M，Ueno Y，Kazckawa K，ct al，Aerrant right subclavian artery-three case reports［J］.Neurol Med Chire（T okyo），2012，42（9）:396-398.

［4］ 劉 鋒，易 良，李曉偉，等.右鎖骨下動(dòng)脈變異1例［J］.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，24（11）:1261.

［5］ 白衛(wèi)星，李天曉，翟水亭，等.主動(dòng)脈Kommtncrcll憩室數(shù)字減影造影分析及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，16（5）:18-20.

［6］ 諸靜其，陶曉峰，赫楠馨，等.鎖骨下動(dòng)脈解剖變異的CT血管成像［J］.中國醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2013，19（2）:133-135.

本文編輯：王 琦

Misdiagnosis of the right clavicle artery in the patients with esophageal carcinoma: a report of 5 cases

ZHAO Jun，ZHAO Zhi-wei
（Xiamen Siming state letter out-patient department，F(xiàn)ujian Xiamen 361008，China）

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ISSN.2095-6681.2016.06.074.02