重度子?jì)骨捌谥滦墓δ懿蝗钠蕦m產(chǎn)麻醉管理

莊萍 王曉鵬

【摘要】目的；總結(jié)妊娠高血壓合并心功能不全的剖宮產(chǎn)麻醉的管理經(jīng)驗(yàn)。方法：選擇確診為妊娠高血壓合并心功能不全的孕產(chǎn)婦22例作為研究對(duì)象，對(duì)其所采用的剖宮產(chǎn)麻醉方法及管理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：22例患者中，15例選擇椎管內(nèi)麻醉，7例選擇全身麻醉，麻醉效果滿意，手術(shù)過程均順利，新生兒全部存活。結(jié)論：重度子癇前期致心功能不全剖宮產(chǎn)的麻醉，可以在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，但對(duì)于有嚴(yán)重肺水腫，嚴(yán)重凝血功能障礙，血小板減少癥以及子癇的患者還應(yīng)當(dāng)選擇全身麻醉。

【關(guān)鍵詞】重度子癇前期；心功能不全；剖宮產(chǎn)；麻醉

妊娠高血壓綜合征是妊娠期婦女所特有的危急重癥，在我國發(fā)病率為9.4%～10.4%，國外為7%～12%[1]，可導(dǎo)致多種并發(fā)癥，重度子癇前期屬于PIH的嚴(yán)重類型，易導(dǎo)致心功能不全，老治療不及時(shí)，將會(huì)導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及嬰兒死亡，而剖宮產(chǎn)是該類患者最有效的治療方法[2]，近期我院共收治重度子癇前期合并心功能不全剖宮產(chǎn)22例，麻醉情況總結(jié)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

年齡20～38歲，體重55～89kg，孕期31～38 周，22例患者均為妊娠高血壓病、子癇前期重度導(dǎo)致心功能不全，入院時(shí)心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)，其中1例妊雙胎，1例合并有甲亢，1例合并精神分裂癥，19例沒有正規(guī)產(chǎn)前檢查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

病房準(zhǔn)備：全部患者入院時(shí)臨床表現(xiàn)為氣短、心慌，端坐呼吸困難。入院后患者頭高臥位、吸氧、洋地黃強(qiáng)心等急救措施，使患者心臟前后負(fù)荷有效降低，通過激素、擴(kuò)血管、利尿等綜合治療，硫酸鎂預(yù)防子癇，當(dāng)患者心力衰竭產(chǎn)生好轉(zhuǎn)后盡快進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。麻醉前準(zhǔn)備：急救藥品包括腎上腺素，多巴胺，西地蘭，硝酸甘油等；急救設(shè)備包括氣管插管，除顫儀等。

1.3 麻醉與監(jiān)測

患者入手術(shù)室時(shí)血壓為125～180/90～132mmHg，心率為105～130次/min，呼吸次數(shù)為30～45次/min。均有不同程度氣短癥狀，所有患者入室后抬高頭部半臥位，同時(shí)經(jīng)面罩吸入純氧。全部的患者術(shù)前給予右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管，全麻的7例還實(shí)施了橈動(dòng)脈穿刺置管測壓。15例行腰硬聯(lián)合麻醉：患者取頭高左側(cè)臥位，采用16G硬膜外針從腰3～4間隙穿刺成功后，將25G筆尖腰穿針從硬膜外針孔刺入蛛網(wǎng)膜下腔，用0.5%羅哌卡因2mL蛛網(wǎng)膜下腔以0.2ml/s的速度注入，拔出腰穿針，向頭側(cè)置管3～4cm并固定，術(shù)中控制麻醉平面在T6水平以下。7例全麻患者中1例術(shù)前心功能Ⅳ級(jí)，1例合并有精神分裂癥，1例脊柱側(cè)彎，余4例均合并血小板減少，全麻均待消毒鋪單后開始誘導(dǎo)，采用依托咪酯0.3mg/kg，瑞芬太尼1～2μg/kg，順苯磺阿曲庫胺0.15mg/kg，氣管插管后吸入七氟醚維持麻醉，胎兒娩出后加咪達(dá)唑侖2mg靜脈注射以及瑞芬太尼0.2～0.3 μg/kg.min持續(xù)微量泵注射，胎兒娩出前所有患者均取左傾斜位。如發(fā)生低血壓，多巴胺1～2mg/次，必要時(shí)持續(xù)靜脈微量泵注射。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測HR、RR、ECG、SpO2、CVP、BP或ABP，根據(jù)尿量、CVP等指標(biāo)調(diào)節(jié)輸液速度，嚴(yán)格控制輸液入量，密切觀察心功能情況，尤其是胎兒娩出前后血流動(dòng)力學(xué)變化，同時(shí)做好新生兒急救準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間30～70min，全部產(chǎn)婦手術(shù)過程順利，麻醉效果滿意，15例腰硬聯(lián)合麻醉的阻滯平面控制在胸T6以下，術(shù)中生命體征平穩(wěn)，但有1例術(shù)后發(fā)生肺水腫，經(jīng)強(qiáng)心利尿等處理后好轉(zhuǎn)。7例氣管插管全身麻醉，誘導(dǎo)后血壓均有一過性降低，2例低于入室血壓20%，給予1mg～2mg多巴胺靜脈注射后，血壓回升，手術(shù)醫(yī)生迅速娩出胎兒后血壓平穩(wěn)。新生兒Apgar評(píng)分，1例32周的新生兒評(píng)分6分，2例8分，其余均在9分以上。

3 討論

重度子癇前期致心功能不全的孕婦由于心功能下降，從而使組織細(xì)胞缺氧、胎盤供血不足，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦及嬰兒生命，剖宮產(chǎn)手術(shù)是目前治療重度子癇前期致心功能不全有效的治療措施，通過對(duì)本組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)麻醉的分析，麻醉應(yīng)從如下幾點(diǎn)加以關(guān)注：1）術(shù)前積極強(qiáng)心、利尿治療心衰，同時(shí)積極術(shù)前準(zhǔn)備，心衰得到控制，盡快行剖宮產(chǎn)終止妊娠。2）患者入院后行面罩吸氧，其可以提供比鼻導(dǎo)管濃度更高的氧，有利于改善機(jī)體缺氧。3）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯可以安全地用于子癇前期剖宮產(chǎn)的麻醉中[3]，本組患者一半以上選擇了椎管內(nèi)麻醉，但需要注意的是：穿刺時(shí)保持患者處頭高腳底側(cè)臥位或者進(jìn)行坐位穿刺，腰麻量選擇了較低劑量的羅哌卡因，椎管內(nèi)麻醉平面控制在T8，不超過T6為宜，這樣既可以保證麻醉阻滯完善，又可以防止腰麻量大對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響而導(dǎo)致血壓的嚴(yán)重下降。4）本組中全身麻醉的患者術(shù)前為心衰程度重，或同時(shí)合并有椎管內(nèi)麻醉禁忌的孕婦，全麻誘導(dǎo)和蘇醒期血壓容易波動(dòng)，應(yīng)提前建立有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測，備好血管活性藥物，同時(shí)為減少全麻藥物對(duì)胎兒的影響，應(yīng)選擇短效的阿片類藥物，待胎兒娩出后可加用長效阿片藥鎮(zhèn)痛。5）保持患者體液平衡，不推薦麻醉前的容量擴(kuò)充[4]，術(shù)中通過CVP、尿量變化對(duì)患者心衰程度進(jìn)行判斷，決定液體入量，避免心衰加重。6）本組有一例術(shù)后出現(xiàn)肺水腫，研究顯示70%～80%術(shù)后肺水腫都與過量液體輸入有關(guān)[5]，因此術(shù)后亦要加強(qiáng)液體管理，減少肺水腫的發(fā)生。

總之，重度子癇前期致心功能不全剖宮產(chǎn)的麻醉，可以在腰硬聯(lián)合麻醉下完成手術(shù)，但對(duì)于有嚴(yán)重肺水腫，嚴(yán)重凝血功能障礙，血小板減少癥，以及子癇的患者還應(yīng)當(dāng)選擇全身麻醉。

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