1例結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移終末期患者的姑息護(hù)理

國(guó)仁秀，陸宇晗

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142）

※內(nèi)科護(hù)理

1例結(jié)腸癌腦轉(zhuǎn)移終末期患者的姑息護(hù)理

國(guó)仁秀，陸宇晗

（北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 消化腫瘤內(nèi)科，北京100142）

總結(jié)1例結(jié)腸癌腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的患者姑息護(hù)理的全過(guò)程。筆者從患者入院進(jìn)行癥狀評(píng)估、心理情緒評(píng)估、家庭支持系統(tǒng)評(píng)估后制定出護(hù)理對(duì)策，隨之做好疼痛的評(píng)估及護(hù)理，做好安全管理，鼓勵(lì)患者參與治療決策，引導(dǎo)患者面對(duì)當(dāng)前疾病狀態(tài)，幫助完成心愿，并輔導(dǎo)和支持家屬有效參與患者的終末期護(hù)理，幫助患者緩解了疼痛及其他痛苦癥狀，最后患者毫無(wú)牽掛、安詳?shù)?、有尊?yán)的逝去，做到了“逝者安息，生者無(wú)憾”。

結(jié)腸癌；終末期；姑息護(hù)理

姑息護(hù)理是指對(duì)疾病不可能治愈或疾病不能長(zhǎng)期控制的患者提供積極全面的照顧，是一種給予舒適的護(hù)理方法。目標(biāo)是提高患者及家屬的生活質(zhì)量，在患者有限的生存期間，幫助他們保持最佳的體力、情緒、精神和社會(huì)生活狀態(tài)[1]。本科室2014年12月收治1例結(jié)腸癌腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重顱內(nèi)高壓的終末期患者，因頭痛、惡心、嘔吐、間斷意識(shí)喪失致生活不能自理，情緒狀態(tài)為焦慮、消極、表示活著沒(méi)有意義，從入院到離世共14 d的時(shí)間里，醫(yī)囑給予降顱壓、止痛、骨髓鞘內(nèi)注入靶向藥等對(duì)癥支持治療，筆者對(duì)其運(yùn)用姑息護(hù)理理念，減輕疼痛及其他痛苦癥狀，幫助患者完成未了心愿，平靜安詳離世，同時(shí)指導(dǎo)家屬有效參與護(hù)理，最終做到讓逝者安息，讓生者無(wú)憾的目的。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者男性，36歲，工程師，已婚，有一個(gè)3歲兒子，與父母同住，妻子為其主要照顧者。3年前行乙狀結(jié)腸印戒細(xì)胞癌伴黏液腺癌術(shù)，本次因吻合口復(fù)發(fā)、大網(wǎng)膜腹膜轉(zhuǎn)移、腦膜轉(zhuǎn)移伴嚴(yán)重的顱內(nèi)高壓，于2014年12月7日入院。入院時(shí)主要癥狀為頭暈、復(fù)視、頭部脹痛、惡心、嘔吐、間斷意識(shí)喪失，生活不能自理。查體可見(jiàn)頸部明顯抵抗。入院后予脫水、止痛、靜脈營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥治療，鞘內(nèi)注射貝伐單克隆抗體。治療后，癥狀有所減輕，2 d后復(fù)又加重，并多次發(fā)作短暫意識(shí)喪失?；颊呓箲]狀態(tài)，表示“活著沒(méi)意義，希望給予安樂(lè)死”。其妻子和父母為患者身后事意見(jiàn)不合出現(xiàn)矛盾。醫(yī)護(hù)人員為患者積極控制癥狀，并進(jìn)行細(xì)致的溝通和輔導(dǎo)，幫助患者完成心愿，指導(dǎo)家屬有效參與護(hù)理，根據(jù)患者的意愿，家屬簽署了放棄有創(chuàng)搶救的同意書(shū)，患者于12月21日平靜離世。

2 護(hù)理措施

2.1 做好患者的疼痛評(píng)估及護(hù)理 患者入院后，主管護(hù)士教會(huì)患者正確使用0～10數(shù)字疼痛評(píng)估量表，準(zhǔn)確評(píng)估自己的疼痛強(qiáng)度。該患者基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度為3～4級(jí)，但24 h出現(xiàn)爆發(fā)痛4～5次。醫(yī)囑給予芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）控制基礎(chǔ)痛，嗎啡皮下注射聯(lián)合甘露醇脫水降顱壓控制爆發(fā)疼痛。護(hù)理中，主管護(hù)士每日評(píng)估患者的基礎(chǔ)疼痛強(qiáng)度及爆發(fā)痛的次數(shù)，連續(xù)記錄在疼痛記錄單中。同時(shí)全面評(píng)估疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)的時(shí)間、加重和緩解的因素、疼痛對(duì)患者自理能力、睡眠等生活質(zhì)量的影響，以及對(duì)患者心理情緒的影響等，以便制定有針對(duì)性的護(hù)理措施。執(zhí)行治療中，使用多瑞吉貼劑選擇合適的的粘貼部位，粘貼牢固，并按時(shí)間及時(shí)更換，同時(shí)密切觀察阿片類藥物的不良反應(yīng)。甘露醇的輸注嚴(yán)格掌握輸注速度以保證療效，同時(shí)觀察患者的癥狀、血壓、尿量等。患者經(jīng)治療后，基礎(chǔ)疼痛可控制在3級(jí)以下，爆發(fā)疼痛1～2次/24 h，疼痛控制良好。

2.2 做好患者安全管理 該患者因腫瘤腦轉(zhuǎn)移引起顱壓高，出現(xiàn)頭暈、復(fù)視、頭部脹痛、惡心、嘔吐、間斷意識(shí)喪失的癥狀。因此，存在較大患者安全方面的隱患，包括跌倒、墜床和誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。入院后主管護(hù)士在全面評(píng)估后篩查出患者安全風(fēng)險(xiǎn)及相關(guān)因素，并制定和實(shí)施了相應(yīng)的預(yù)防措施。預(yù)防跌倒和墜床的護(hù)理措施有：增加巡視頻次；在患者床頭信息卡及病房門(mén)口有醒目的防跌倒墜床標(biāo)識(shí)；向患者及家屬宣教發(fā)放書(shū)面圖示材料講解安全防范措施，提高防范意識(shí)；臥床時(shí)采用床檔保護(hù)；如廁時(shí)有專人陪同。預(yù)防窒息護(hù)理措施：該患者因?yàn)轱B內(nèi)壓增高致惡心、嘔吐，在劇烈惡心、嘔吐、煩躁時(shí)，囑患者動(dòng)作輕慢，避免發(fā)生腦出血或腦疝。惡心嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物吸入氣道，引起吸入性肺炎和窒息，床旁備負(fù)壓吸引設(shè)備。密切觀察患者有無(wú)呼吸頻率過(guò)快、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)熱、咳嗽、痰多等癥狀和體征。通過(guò)以上措施，該患者在院期間未發(fā)生跌倒墜床誤吸等并發(fā)癥。

2.3 尊重患者的知情權(quán)，鼓勵(lì)參與治療決策 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)尊重患者的自主權(quán)利，對(duì)有自我控制能力和自主行為能力的人，應(yīng)告知患者有權(quán)知道的信息，告知將要進(jìn)行的醫(yī)療和護(hù)理操作的目的和內(nèi)容，尊重和保護(hù)患者的隱私，醫(yī)療護(hù)理行為的實(shí)施以患者的決策為準(zhǔn)[2]，醫(yī)生向家屬建議鞘內(nèi)注射貝伐單抗，并向家屬講解鞘內(nèi)注射的風(fēng)險(xiǎn)，家屬既對(duì)治療抱有一線希望，又擔(dān)心患者因并發(fā)癥有可能會(huì)出現(xiàn)腦疝而難以決斷。主管護(hù)士向家屬講解患者有知情和參與治療決策的權(quán)利，家屬同意由患者決策。主管護(hù)士協(xié)助醫(yī)生向患者講明鞘內(nèi)注射的利弊，患者愿意注射藥物并簽署知情同意書(shū)?；颊咴诮邮芩幬锴蕛?nèi)注射后未出現(xiàn)并發(fā)癥，癥狀有所改善?；颊咭灿纱烁惺艿奖蛔鹬睾完P(guān)懷，從而更積極面對(duì)自己的困境。

2.4 引導(dǎo)患者面對(duì)當(dāng)前疾病狀態(tài)，幫助完成心愿 評(píng)估患者在心理上是否準(zhǔn)備好接受 “臨近死亡”，對(duì)于在心理上準(zhǔn)備好接受 “臨近死亡”這一消息的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，引?dǎo)他們提出問(wèn)題，鼓勵(lì)他們說(shuō)出對(duì)死亡的顧慮和擔(dān)憂，并結(jié)合患者的具體情況給予充分的解釋[3]。該患者一度處于焦慮狀態(tài)，表示“活著沒(méi)意義，希望安樂(lè)死”，護(hù)士不是回避敷衍而是主動(dòng)去評(píng)估他的想法、困惑和擔(dān)憂，引導(dǎo)他面對(duì)當(dāng)前的疾病狀況。引導(dǎo)患者一起回顧過(guò)去的學(xué)習(xí)、工作、生活經(jīng)歷，經(jīng)過(guò)耐心傾聽(tīng)，了解到患者曾經(jīng)是品學(xué)兼優(yōu)的好學(xué)生，單位的重點(diǎn)培養(yǎng)人才，和妻子婚姻幸福，并且有一個(gè)3歲的兒子。主管護(hù)士引導(dǎo)患者認(rèn)同自己生命過(guò)程的意義和價(jià)值，并提示患者應(yīng)該讓孩子了解自己的父親，以父親為豪，表達(dá)對(duì)孩子日后成長(zhǎng)過(guò)程的期望，這對(duì)孩子應(yīng)該是最好的禮物?；颊弑硎举澩⒁庾R(shí)到短暫的生存時(shí)間自己存在的意義，在以后的日子里，在家人的陪伴幫助下給年幼的孩子留下錄音、文字和視頻等?；颊吆芷届o，不再煩躁發(fā)脾氣，對(duì)于偶爾發(fā)作的一過(guò)性昏迷不再恐懼，對(duì)孩子說(shuō)些什么，留下些什么，成為他和家人交流最多的話題。這對(duì)于他和家人在他生命的最后階段是充實(shí)的，而不是被動(dòng)等待死亡。

2.5 輔導(dǎo)和支持家屬有效參與患者的終末期護(hù)理 及時(shí)評(píng)估家屬關(guān)于死亡的想法，指導(dǎo)他們正確面對(duì)死亡并克服自身的恐懼，才能夠有效支持患者，幫助他們平靜、有尊嚴(yán)的離開(kāi)[3]。經(jīng)過(guò)溝通，該患者家屬能面對(duì)患者的離去，但對(duì)于患者去世后穿的衣服婆媳之間一度產(chǎn)生矛盾，并求助于護(hù)士，護(hù)士給予一些建議供參考，但還是想問(wèn)問(wèn)患者的想法，在一次短暫的昏迷后，患者開(kāi)玩笑的對(duì)護(hù)士說(shuō)：“我去了一趟宋朝，你又把我叫回來(lái)了”，護(hù)士利用這一契機(jī)問(wèn)患者 “那您去宋朝時(shí)穿著什么衣服”，患者遺憾地說(shuō)：“穿著病號(hào)服去的”，護(hù)士問(wèn)：“如果再去一趟宋朝，你希望穿著什么衣服去”，患者表示想穿去國(guó)外開(kāi)會(huì)時(shí)穿的西裝，并希望在生命的最后階段不進(jìn)行任何有創(chuàng)搶救。在患者的瀕死期，家屬坐在患者身邊陪伴患者并表達(dá)對(duì)患者的愛(ài)，向患者保證他離開(kāi)后自己會(huì)好好活下去，會(huì)照顧父母，撫養(yǎng)幼兒，最后患者毫無(wú)牽掛、安詳?shù)?、有尊?yán)的逝去。在這個(gè)過(guò)程中，家屬在主管護(hù)士的輔導(dǎo)和協(xié)助下，積極地參與到整個(gè)護(hù)理過(guò)程中，不但可以毫無(wú)遺憾平靜地送別親人，同時(shí)對(duì)護(hù)理工作給予了很高的評(píng)價(jià)。

3 小結(jié)

姑息護(hù)理作為一種全新的護(hù)理方式，充分體現(xiàn)了人類對(duì)生命的尊重[4]。恰當(dāng)應(yīng)用可以使終末期患者及家屬感受到尊重和關(guān)懷，有重要的臨床意義和社會(huì)價(jià)值。在本例終末期患者護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)士將姑息護(hù)理的理念、原則和方法恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用到實(shí)踐中去，為患者提供身、心、靈、社會(huì)的全方位的關(guān)懷和照顧，取得了較為滿意的效果，為臨床腫瘤終末期患者的姑息護(hù)理提供了一定的借鑒意義。

[1]徐 波.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2008：162.

[2]邱仁宗.護(hù)理倫理學(xué)：國(guó)際的視角[J].中華護(hù)理雜志,2000,35（9）：569-573.

[3]陸宇晗,國(guó)仁秀.對(duì)臨終癌癥患者進(jìn)行死亡教育的實(shí)踐與思考[J].國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2008,27(9)：979-981.

[4]劉 霖,徐 燕,袁長(zhǎng)蓉.影響腫瘤姑息護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容制定的因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2008,15(5)：1-3.

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.21.045

2015-04-30

國(guó)仁秀（1975-），女，山東壽光人，大專學(xué)歷，主管護(hù)師。

陳伶俐]