準(zhǔn)確選藥，打好腹瀉攻防戰(zhàn)

在很多人眼里，腹瀉如同感冒發(fā)熱一般，是一種小毛病，誰(shuí)一生中沒(méi)有拉過(guò)肚子呢？據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全世界每年發(fā)病人數(shù)達(dá)14億人次之多。腹瀉常見(jiàn)，但并不等于是小問(wèn)題。調(diào)查表明，發(fā)展中國(guó)家每年因急性腹瀉死亡的人數(shù)達(dá)1千萬(wàn)！在我國(guó)，每年有8.36億人次罹患腹瀉，其中，兒童與老年人所占比例很高。在這樣的形勢(shì)下，最令醫(yī)生擔(dān)心的是，很多患者往往憑經(jīng)驗(yàn)亂服藥，尤其是濫用抗生素。那么，腹瀉選用什么藥才是合理有效的呢？

腹瀉是指排便次數(shù)增多、糞便稀薄或含有黏液、膿血及未消化的食物。如排稀水便，每日3次以上，或每天糞便總量超過(guò)200克，含水量超過(guò)80%，則可認(rèn)為是腹瀉。一般病程不超過(guò)2周者稱(chēng)為“急性腹瀉”；病程超過(guò)2個(gè)月以上者稱(chēng)為“慢性腹瀉”。臨床以前者常見(jiàn)，而后者老年人較多見(jiàn)。

用于治療腹瀉的藥物很多，通常根據(jù)腹瀉發(fā)生的原因，選擇殺菌（進(jìn)攻）、保護(hù)腸道（防御）、調(diào)養(yǎng)等不同的治療策略，并選擇相應(yīng)的藥物。

進(jìn)攻——抗菌藥，殺滅病菌

代表藥：氟哌酸、黃連素

急性腹瀉最常見(jiàn)的原因是腸道感染，患者常伴有惡心、腹痛、發(fā)熱等癥狀。使用氟哌酸、瀉立停、痢特靈等抗菌藥便是一種“針?shù)h相對(duì)”的進(jìn)攻策略，黃連素也具有抗感染的作用。需要強(qiáng)調(diào)的是，首先，“出兵進(jìn)攻”前要“摸清敵情”。腸道感染的致病菌可能是細(xì)菌，也可能是病毒，而抗菌藥對(duì)后者是沒(méi)有用的。其次，一旦明確病情使用抗菌藥，必須在醫(yī)生的指導(dǎo)下用足療程，否則容易引發(fā)耐藥。

藥物治療的首要問(wèn)題是正確使用抗菌藥。根據(jù)我國(guó)腹瀉病原體的構(gòu)成比例及大量臨床實(shí)踐證明，我國(guó)大部分感染性腹瀉不需要抗菌藥物治療而能痊愈，需要用抗菌藥治療的腹瀉僅限于下列幾種：霍亂、嬰幼兒沙門(mén)菌腸炎、各種重癥腹瀉、免疫功能低下的人群腹瀉，約占整個(gè)腹瀉的30%左右。

判斷是否需要抗菌治療，病原學(xué)診斷十分重要，但實(shí)驗(yàn)室對(duì)病原的診斷需要條件和時(shí)間，而且陽(yáng)性率不高，故要求臨床醫(yī)生根據(jù)臨床特點(diǎn)能在短時(shí)間內(nèi)作出初步判斷。其判斷標(biāo)準(zhǔn)大致可依據(jù)幾點(diǎn)：

（1）血便；

（2）有里急后重；

（3）大便鏡檢白細(xì)胞滿(mǎn)視野；

（4）大便pH值大于7.0。

對(duì)于大約30%的感染性腹瀉，需要應(yīng)用抗菌藥治療，且必須應(yīng)用敏感抗菌藥，以加速病原體的清除，縮短病程，提高治愈率。有效抗菌藥使菌痢治愈率95%以上，體溫24小時(shí)以?xún)?nèi)降至正常，大便培養(yǎng)平均陰轉(zhuǎn)時(shí)間在2天以?xún)?nèi)，腹痛、腹瀉等癥狀3～4天消失。

1.黃連素（小檗堿）

黃連素（小檗堿）單一應(yīng)用療效中等，但效果穩(wěn)定，不易發(fā)生耐藥，與某些藥物聯(lián)合應(yīng)用，可提高療效。我國(guó)是唯一能人工合成小檗堿的國(guó)家，其價(jià)廉、易得，副作用最小，值得推廣應(yīng)用。近年國(guó)內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，小檗堿在人體內(nèi)存留時(shí)間長(zhǎng)達(dá)33小時(shí)，故服藥方法可簡(jiǎn)化為每天1次。

2.喹諾酮類(lèi)（如氟哌酸）

喹諾酮類(lèi)對(duì)大多數(shù)腹瀉病原菌比較敏感，最小抑菌濃度大多在0.1微克/升以下，且喹諾酮類(lèi)可以口服，價(jià)廉，可作為腹瀉抗菌藥的一線(xiàn)選擇。但不主張兒童使用。

3.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類(lèi)抗菌藥

腹瀉病原菌普遍對(duì)本類(lèi)藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門(mén)菌及志賀菌，臨床療效好，副作用少，但價(jià)格貴，又需注射給藥，故不作為臨床一線(xiàn)用藥，僅用于重癥及難治性患者。對(duì)青霉素過(guò)敏者慎用。常用品種有頭孢噻肟、頭孢三嗪、拉氧頭孢等。

4.氨基糖苷類(lèi)及多肽類(lèi)抗菌藥

本類(lèi)對(duì)腹瀉病原菌敏感率40%～90%，耐藥率10%～25%，臨床療效僅次于第三代頭孢菌素與環(huán)丙沙星、氧氟沙星。該類(lèi)藥對(duì)兒童副作用大，不主張小兒使用。

防御——腸道保護(hù)劑

代表藥：蒙脫石散

腹瀉的時(shí)候，腸道處于“受傷”的狀態(tài)，因此，在抵御外敵的同時(shí)，還得加強(qiáng)自身防御系統(tǒng)的保護(hù)。這時(shí)需要腸道黏膜保護(hù)劑。

腸道黏膜保護(hù)劑使用最多的是蒙脫石散（思密達(dá)、肯特令、司邁特、思克特、必奇等均為蒙脫石散的商品名，生產(chǎn)廠家不一樣，但主要成分均為蒙脫石散）。

蒙脫石散不被人體吸收，不進(jìn)入血液循環(huán)，不影響胃腸蠕動(dòng)，不影響食物的消化吸收。它對(duì)消化道黏膜具有很強(qiáng)的覆蓋保護(hù)能力，能修復(fù)、提高黏膜屏障，平衡正常菌群和止痛。

用法用量：倒入50毫升溫水中，搖勻后服用。每次1袋，每日3次。飯前半小時(shí)服用。由于蒙脫石散吸附能力較強(qiáng)，因此，最好在服用之前1小時(shí)或者之后2小時(shí)再服用抗生素，以免影響療效。

對(duì)于慢性反復(fù)發(fā)作的腹瀉，建議服用2周。如果出現(xiàn)大便干結(jié)，停用蒙脫石散。

馳援——調(diào)節(jié)腸道菌群

代表藥：雙歧桿菌

人體腸道里的微生物至少有400種，90%以上是“常住戶(hù)”。如果它們的比例、種類(lèi)、數(shù)量明顯變化，也會(huì)發(fā)生“內(nèi)亂”，引起腹瀉、腹脹、產(chǎn)氣等癥狀。使用抗生素，很容易“傷敵一千，自損八百”，不妨尋求援助，找益生菌來(lái)解決“內(nèi)亂”。

常用的有雙歧活菌（商品名：麗珠腸樂(lè)）、雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（商品名：金雙歧）、四聯(lián)活菌片（商品名：思連康）和地衣芽孢桿菌活菌（商品名：整腸生）等，可任選一種，每次2～3粒，每日3次。有時(shí)一種無(wú)效，換另一種或就有效。起效后不要即刻停服，應(yīng)逐漸減少劑量直到最小有效劑量維持之。

服用益生菌時(shí)應(yīng)注意以下幾個(gè)方面：

1.療程無(wú)具體規(guī)定，一般建議治療至病情恢復(fù)后一周，如用于預(yù)防使用可達(dá)3～6月。

2.其作用和療效具有菌株特異性和劑量依賴(lài)性，療效不佳者可適當(dāng)加大劑量。

3.胃腸道外使用抗生素影響較?。诲e(cuò)開(kāi)服藥時(shí)間或加大益生菌劑量；布拉氏酵母菌、酪酸菌和芽胞桿菌制劑對(duì)抗生素不敏感，可以與抗生素同時(shí)使用。

4.一般不宜與黃連素、活性碳、鞣酸蛋白、鉍劑、氫氧化鋁將同服，以免減弱藥效，可間隔時(shí)間約2小時(shí)。

5.多數(shù)為細(xì)菌或蛋白，服用時(shí)宜注意過(guò)敏反應(yīng)。

6.有些微生態(tài)制劑要求冷藏保存。

7.有些活菌不耐酸，宜在餐前30分鐘服用；多數(shù)不耐熱，服用時(shí)不宜以熱水送服，宜選用低于37℃的溫水。

8.胃腸道黏膜受損嚴(yán)重的情況下，不建議使用微生態(tài)制劑。

補(bǔ)給——糖鹽水添能量

代表藥：口服補(bǔ)液鹽散

“大軍未動(dòng)，糧草先行”是兵家之道。因此，治療腹瀉時(shí)別忘了對(duì)身體“補(bǔ)給”。事實(shí)上，為身體“補(bǔ)給”這一條是很多腹瀉患者不知道或遺忘的內(nèi)容。有些病友認(rèn)為，腹瀉最好的解決方法是“沽其源”，即克制飲食，甚或禁食禁水，使其沒(méi)有東西可拉。殊不知，腹瀉時(shí)本身有大量水分、營(yíng)養(yǎng)素、無(wú)機(jī)鹽排出體外，若再克扣飲食，甚或禁食禁水，勢(shì)必使水分、營(yíng)養(yǎng)素、無(wú)機(jī)鹽不能得到及時(shí)補(bǔ)充，導(dǎo)致人體營(yíng)養(yǎng)不良，削弱抗病能力，造成脫水、休克、電解質(zhì)紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

正確的做法是，足量補(bǔ)充液體、電解質(zhì)及易消化食物，以維持機(jī)體在腹瀉時(shí)對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力。

最簡(jiǎn)單的補(bǔ)液方法就是給予口服補(bǔ)液鹽。腹瀉癥狀較輕時(shí)可用100毫升溫生理鹽水加10～15毫克白糖，每天喝3～5次，補(bǔ)充能量，輔助治療。也可以把葡萄糖調(diào)在牛奶、豆?jié){或菜粥里服用。但要注意，糖尿病等慢性病患者，以及葡萄糖、半乳糖吸收不良者應(yīng)慎用這種方法。腹瀉嚴(yán)重時(shí)還需靜脈補(bǔ)液糾正。

制動(dòng)——抑制腸道蠕動(dòng)

代表藥：易蒙停

洛哌丁胺（商品名：易蒙停）

神經(jīng)性止瀉藥，通過(guò)增強(qiáng)腸道平滑肌的張力，抑制腸的推進(jìn)性蠕動(dòng)，延長(zhǎng)其內(nèi)容物的停留時(shí)間而起到止瀉作用，適用于因交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致的腹瀉或慢性腹瀉。

消旋卡多曲：抑制腸道分泌，適用于水樣瀉患者。

不能經(jīng)常用此類(lèi)止瀉藥，容易造成便秘。

宏觀調(diào)控——中藥為先

代表藥：藿香正氣、參苓白術(shù)散

腹瀉除了用西藥，中成藥也是非常不錯(cuò)的選擇。然而，中成藥的使用關(guān)鍵點(diǎn)在于“辨證”。常見(jiàn)的腹瀉辨證要點(diǎn)與用藥可用以下簡(jiǎn)表闡述：

根據(jù)病因用藥，準(zhǔn)確更有效

治療腹瀉的關(guān)鍵是根據(jù)病因用藥，即明確自己是什么腹瀉，然后有的放矢。

細(xì)菌感染性腹瀉

如果能確定導(dǎo)致腹瀉的病原體為某種細(xì)菌（即致病菌或條件致病菌），可以酌情使用某些抗生素。

1.格蘭氏陰性感菌引起的

癥狀：大便呈糊狀、水狀，或伴有發(fā)燒。

常用藥：黃連素、氟哌酸等喹諾酮類(lèi)藥物。

2.痢疾桿菌引起的

癥狀：腹痛，有膿血便、黏液膿血便，或伴有發(fā)燒、乏力、口渴等全身中毒癥狀。

常用藥：可選用頭孢類(lèi)或喹諾酮類(lèi)藥單個(gè)或聯(lián)合用藥。如痢特靈、復(fù)方新諾明片，價(jià)廉且效果好。小兒慎用氟哌酸和痢特靈。

若上述兩類(lèi)用藥均無(wú)效果，可能為厭氧菌感染，可用甲硝唑（俗稱(chēng)滅滴靈）進(jìn)行治療。

病毒感染性腹瀉

病毒感染性腹瀉常見(jiàn)于小兒和老人等抵抗力較弱的群體，主要為腸道輪狀病毒感染，還包括感冒病毒和諾如病毒引起的腹瀉等。病毒感染所引起的腹瀉，沒(méi)有必要使用抗生素，因?yàn)槟壳芭R床所使用的抗生素僅對(duì)細(xì)菌有作用。

癥狀：嘔吐、腹瀉、腹痛、發(fā)熱，多發(fā)生在秋冬季節(jié)。

常用藥：可服用抗病毒類(lèi)中藥，如藿香正氣丸、整腸丸、保濟(jì)口服液等。

若腹瀉次數(shù)多，特別是老年腹瀉者，還可加用蒙脫石散沖劑，以修復(fù)腸黏膜，同時(shí)裹挾病原菌排出體外，收斂腸道多余水分，進(jìn)而達(dá)到止瀉的目的。

感染性腹瀉患者應(yīng)隔離治療，而且要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，參與照顧、護(hù)理患者的人員，務(wù)必要加強(qiáng)防護(hù)，以免接觸的病原體進(jìn)入自己體內(nèi)而引起發(fā)病。

抗生素相關(guān)性腹瀉

此類(lèi)腹瀉常見(jiàn)于年老或體弱多病的患者，因?yàn)榉磸?fù)服用頭孢類(lèi)、毫克林霉素等抗生素類(lèi)藥物，容易引起腸道菌群混亂，有害菌滋生。

癥狀：患者在應(yīng)用抗生素過(guò)程中，如出現(xiàn)腹瀉，停用有關(guān)抗生素后，腹瀉自行好轉(zhuǎn)。如持續(xù)用有關(guān)抗生素，則癥狀加重，可伴脫水、電解質(zhì)紊亂，大量清蛋白丟失，甚至死亡。

常用藥：此類(lèi)腹瀉患者可針對(duì)性地為腸道補(bǔ)充益生菌，如服用麗珠腸樂(lè)膠囊、雙岐三聯(lián)活菌、金雙岐等藥物來(lái)補(bǔ)充人體有益菌，使有害菌不能在腸道定殖。

過(guò)敏性腸炎

日常生活中所見(jiàn)的食用某類(lèi)食品如海鮮、牛奶后“過(guò)敏”致腹瀉的情形。

癥狀：一種是腹瀉者本身對(duì)異體蛋白過(guò)敏，不管是吃海鮮、牛奶或雞蛋等異體蛋白都會(huì)腹瀉，且食用后常伴有皮疹；另一種情況是，吃了沒(méi)煮熟或受細(xì)菌污染的食物，出現(xiàn)“過(guò)敏”腹瀉。

常用藥：本身對(duì)異體蛋白過(guò)敏的腹瀉者，可服用適量的開(kāi)瑞坦或撲爾敏片。而后一種情況，屬病原菌感染，用藥同細(xì)菌性感染性腹瀉。

服藥3天后，若腹瀉依舊不止，應(yīng)趕緊前往醫(yī)院就診，延期不治可能會(huì)導(dǎo)致內(nèi)臟受損，并滋生其他疾病如潰瘍性腸炎、腸道病變等。