早期肺康復治療對急性加重期COPD患者遠期生存質(zhì)量的影響

盛　艷　楊群珍　姚永玲　饒龍華

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·護理論著·

早期肺康復治療對急性加重期COPD患者遠期生存質(zhì)量的影響

盛艷楊群珍姚永玲饒龍華

目的：探討早期肺康復治療對急性加重期COPD(AECOPD)患者遠期生存質(zhì)量的影響。方法：將2014年1～8月我院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房收治的AECOPD患者80例隨機分為肺康復組42例和對照組38例，對照組給予常規(guī)治療；肺康復組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上接受為期6周的早期肺康復治療。測量兩組患者的肺功能、6 min步行測試，同時評估患者體力活動情況、呼吸困難程度、焦慮抑郁情緒、生活質(zhì)量，治療6個月后隨訪全部患者并進行再評估。結(jié)果：治療6個月后隨訪兩組患者6 min步行測試、體力活動活躍程度均高于基線，而改良mMRC呼吸困難指數(shù)得分、焦慮及抑郁得分以及COPD評估問卷得分均較基線降低(P<0.05)。肺康復組患者6 min步行測試距離、體力活動活躍程度均高于對照組(P<0.05)，而改良mMRC呼吸困難指數(shù)、焦慮、抑郁以及COPD評估問卷得分均低于對照組患者(P<0.05)。結(jié)論：COPD患者早期肺康復治療可以提高患者體力活動水平，降低焦慮、抑郁情緒，提高患者的生存質(zhì)量。

慢性阻塞性肺疾?。辉缙诜慰祻椭委?；生存質(zhì)量doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.16.001

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一種以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病狀態(tài)，嚴重危害人們健康。因其患患者數(shù)多，死亡率高，造成社會經(jīng)濟負擔重，已成為我國亟待解決的公共衛(wèi)生問題[1]。研究顯示[2]，超過25%的急性發(fā)作者3個月后肺功能峰值流量及健康狀況得分不能達到急性發(fā)作前的水平。肺康復作為有效的、非藥物的治療手段，主要包括患者評估、運動鍛煉、營養(yǎng)指導、心理支持等，其中運動鍛煉是肺康復的核心內(nèi)容，缺乏運動可加速患者機體的肺功能以及肌肉能力的退化，同時引起抑郁、焦慮情緒，形成惡性循環(huán)。研究已證實其可以改善穩(wěn)定期COPD患者的癥狀、改善肺功能，提高患者生活質(zhì)量[3-4]。近期研究顯示[2，5-6]，急性加重期COPD(AECOPD)患者，早期肺康復治療可以更早提高患者活動能力、降低呼吸困難程度、提高生活質(zhì)量，但對患者出院后遠期的生存質(zhì)量、體力活動以及焦慮、抑郁情緒的影響未見報道。本研究對AECOPD患者進行早期肺康復訓練并進行隨訪，探討早期肺康復治療對患者遠期生存質(zhì)量、體力活動及焦慮、抑郁情緒的影響，現(xiàn)報道如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選擇2014年1～8月在我院呼吸內(nèi)科重癥監(jiān)護病房住院的AECOPD患者為研究對象，入組標準：(1)符合GOLD指南中COPD的診斷標準[1]，經(jīng)呼吸內(nèi)科副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師診斷。(2)病情處于急性加重期，表現(xiàn)為呼吸困難、膿痰和痰量增多癥狀中任何2項持續(xù)超過2 d，或其中任何1項癥狀加重并伴有喘息、咽喉痛、咳嗽和普通感冒等次要癥狀[1]。(3)簽署知情同意書，并且能配合完成相關(guān)康復治療者。排除標準：(1)有重大軀體疾病者或者精神障礙者。(2)既往診斷有哮喘、惡性腫瘤、冠心病、視聽認知功能障礙等病史者。(3)既往在COPD穩(wěn)定期也不能進行輕微運動(如緩慢步行)或者完全臥床者。(4)診斷為呼吸衰竭需要呼吸支持者。剔除標準：(1)研究過程中要求退出者。(2)隨訪過程中通過多種途徑無法聯(lián)系的來訪患者。共納入AECOPD患者80例，其中男60例，女20例。年齡47～80歲，平均(65.62±5.75)歲。采用隨機數(shù)字表法將患者分為肺康復組42例和對照組38例，肺康復組中男33例，女9例；平均年齡(66.15±6.74)歲；平均吸煙史(44.28+10.76)年；合并糖尿病7例，高血壓病15例，冠心病8例；肺功能檢查FEV1/FVC為(37.57±10.00)%，F(xiàn)EV1/pre為(36.12±8.56)%；入院時血氣分析PaO2(68.24±14.05)mmHg ,PaCO2(53.01±16.54)mmHg。對照組中男27例，女11例；平均年齡(65.03±4.40)歲；平均吸煙史(43.67±11.83)年；合并糖尿病6例，高血壓病13例，冠心病7例；肺功能檢查FEV1/FVC為(39.72±11.32)%，F(xiàn)EV1/pre為(38.91±11.46)%；入院時血氣分析PaO2(66.96±15.20)mmHg,PaCO2(53.42±11.74)mmHg，兩組患性別、年齡、吸煙史等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法所有患者均接受氧療、抗菌藥物、支氣管舒張劑、激素治療等，同時輔以呼吸控制指導和日常體力活動指導，肺康復組患者同時接受為期6周的急性期及穩(wěn)定期肺康復治療。參考國內(nèi)外研究文獻[7-9]制訂患者肺康復治療方案，包括2個階段：(1)急性期康復治療。入院后開始呼吸控制和主動循環(huán)呼吸技術(shù)，每天上午與下午各1次，每次15 min，每周5 d。呼吸控制：患者放松右手置于上腹部，隨呼吸節(jié)律在呼氣末給予一定壓力，使得吸氣和呼氣時間比達到1∶2。主動循環(huán)呼吸包括呼吸控制、胸廓擴張技術(shù)和用力呼吸技術(shù)。2 d后進行阻抗訓練，利用彈力帶進行上肢訓練，下肢訓練方式為床邊伸膝動作、起蹲動作。3 d后至出院前，在前面的基礎(chǔ)上增加步行訓練，根據(jù)患者耐受情況從床邊踏步、室內(nèi)步行到走廊內(nèi)步行練習逐步增加運動量。治療過程出現(xiàn)改良Borg氣促評分≥6分、SpO2降低到85%以下或者患者疲勞不能繼續(xù)進行運動均停止。(2)穩(wěn)定期康復治療?；颊叱鲈呵?，由專職護士講授COPD呼吸體操[10]，包括平靜呼吸鍛煉、上肢運動訓練、步行/爬樓梯下肢訓練等。

1.3評估指標兩組患者均進行基線評估，包括改良英國MRC呼吸困難指數(shù)(mMRC)、6 min步行測試(6MWT)以及國際體力活動問卷短卷(IPAQ)、COPD 評估問卷(CAT)及焦慮/抑郁狀態(tài)?；颊叱鲈呵坝珊粑茖Ｂ氉o士進行健康宣教，同時囑患者6個月時到呼吸科病房隨訪，入組患者可享受免費復診及再次評估，同時由專職護士在隨訪日前1周進行電話追蹤以提高隨訪率。

1.4評價標準隨訪內(nèi)容及評估指標包括：(1)國際體力活動問卷短卷評估患者的體力活動情況，其反應過去7 d內(nèi)的體力活動情況，據(jù)其活動強度和代謝當量(MET)分為活躍、充分(中等)和不足3級，中等的標準為每周3 d以上的劇烈活動且至少每天20 min，或每周5 d以上的至少30 min中等強度的活動，或5 d以上的任意組合走路；活躍為劇烈活動至少3 d且累計至少每周1500 MET-min，或每周中等強度體力活動7 d且周總量≥每周3000 MET-min；不滿足者均判定為不足[11]。(2)CAT評估患者的生存質(zhì)量，包含8個問題涵蓋了癥狀、活動能力、心理、睡眠和社會影響等方面，總分為0～40分，分數(shù)越高則疾病越嚴重[12]。(3)焦慮、抑郁狀態(tài)評估采用醫(yī)院焦慮、抑郁量表(HAD)，7個條目是抑郁狀態(tài)的評定，7個條目是焦慮狀態(tài)的評定，7分代表無焦慮/抑郁癥狀，8～10分代表可疑存在焦慮/抑郁癥狀，≥11分代表存在焦慮/抑郁癥狀[13]。(4)mMRC評估根據(jù)患者出現(xiàn)氣短時的活動程度分為0～4級，分值為0～4分，分值越高表示患者呼吸困難程度越嚴重[14]。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料的比較采用重復測量設(shè)計的方差分析，等級資料的比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者基線及6個月時6MWT及mMRC比較(表1)

表1　兩組患者基線及6個月時6 MWT及mMRC指標比較

注：組患者6MWT及mMRC指標的比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.2兩組患者焦慮、抑郁及CAT評分比較(表2)

表2　兩組患者患者焦慮、抑郁及CAT評分比較(分，±s)

注：兩組患者患者焦慮、抑郁及CAT評分比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學意義，P<0.05

2.3兩組患者體力活動情況比較(表3)

表3　兩組患者體力活動情況比較(例)

3　討　論

COPD是一種以氣流受限為特征的慢性肺部疾病，表現(xiàn)為不完全可逆的氣流受限并進行性加重，是肺部小氣道病變和肺實質(zhì)破壞共同作用的結(jié)果[1]。2014年發(fā)表的7省市流行病學調(diào)查研究顯示，COPD的患病率為8.2%，且COPD發(fā)病具有家族聚集性，家族中患COPD相關(guān)疾病者越多，患COPD的風險越高[15]。美國胸科協(xié)會歐洲呼吸協(xié)會指出，肺康復是以循證醫(yī)學為基礎(chǔ)，為有癥狀的慢性肺損害患者提供的綜合性干預方案，主要目的是減輕患者癥狀、優(yōu)化功能狀態(tài)、穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病臨床表現(xiàn)，進而達到優(yōu)化功能狀態(tài)、提高參與日常和社會活動能力及減少醫(yī)療費用的目的[16]。目前針對AECOPD患者的治療有氧療、抗菌藥物、支氣管舒張劑等，雖然其能緩解患者呼吸道的急性癥狀，如極度呼吸困難、大量膿痰、劇烈咳嗽等，但對于急性加重期肺外的影響如骨骼肌功能失調(diào)、體力活動減少的治療作用常需要肺康復治療才能達到[4]。

目前多項研究均表明[17-18]，6～12 周的肺康復治療后，患者肺功能無顯著性改變，但可以改善呼吸困難及提高運動耐力[17]。本次研究結(jié)果經(jīng)過常規(guī)治療后，AECOPD患者6 min步行測試距離、體力活動活躍程度均較入院時的基線情況有升高，提示目前的常規(guī)治療對于改善患者的運動能力有效。進一步校正基線情況后，肺康復組患者的6個月隨訪時6 min步行測試距離、體力活動活躍程度均高于對照組，而mMRC得分均低于對組患者，提示肺康復組患者的遠期運動能力治療效果較佳，在AECOPD患者中，因咳喘癥狀的經(jīng)常性發(fā)作，伴有低氧血癥以及高碳酸血癥，導致有氧代謝的Ⅰ型及Ⅱa型肌纖維萎縮、肌纖維類型轉(zhuǎn)化以及重分布、氧化酶能力下降，因此引起患者肌肉有氧代謝降低、乳酸堆積，患者運動能力減低，易疲勞[8]。通過急性期的早期康復治療措施，如縮唇呼吸、人工呼吸阻力訓練等，可以明顯提升潮氣量及深吸氣量，降低吸氣時所要克服的非彈性做功，降低了氧耗和功耗改變不合理的淺促呼吸方式，改善患者日?；顒又械暮粑щy癥狀。同時出院后的呼吸操及步行運動還可以增加骨骼肌毛細血管數(shù)量，增加有氧代謝功能，增大患者最大攝氧量，降低分鐘通氣量，進一步提高患者的體力活動水平[4]。

COPD患者的肺功能持續(xù)性下降，咳嗽、咳痰、喘息等癥狀出現(xiàn)頻率逐漸增加，同時上述癥狀的反復急性發(fā)作引起患者焦慮、抑郁等心理疾病，研究顯示[19]，COPD患者抑郁發(fā)生率為10%～42%，明顯高于普通人群，同時抑郁情緒和CAT得分呈相關(guān)關(guān)系(r=0.495，P<0.001)。抑郁情緒可以通過影響患者日?；顒幽芰?、睡眠質(zhì)量以及精力等方面影響患者的生活質(zhì)量。CAT量表是通過詢問患者得到的主觀感受而得到，但既往研究多采用圣喬治呼吸問卷評估患者生活質(zhì)量，而采用更為簡單易用的CAT量表進行的研究并不多。CAT量表目前已經(jīng)納入了最新的COPD綜合評估系統(tǒng)，在國際指南得到推薦。同時早期肺康復治療可以明顯降低患者焦慮、抑郁的發(fā)生率，同時提高患者運動能力，均進一步證明了其對提高AECOPD患者的遠期生存質(zhì)量均有好的效果。

總之，早期肺康復可以明顯改善AECOPD患者的mMRC得分，提高體力活動活躍程度，同時降低焦慮、抑郁情緒，從而提高患者的遠期生存質(zhì)量。

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(本文編輯陳景景)

Influence of early pulmonary rehabilitation therapy on long-term life quality of COPD patients in acute exacerbation

SHENG Yan, YANG Qun-zhen, YAO Yong-ling, et al

(Xiangyang Hospital Affiliated to Hubei University of Medicine,Xiangyang441000)

Objective:To explore the influence of early pulmonary rehabilitation therapy on long-term life quality of COPD patients in acute exacerbation(AECOPD).Methods:Randomly divided 80 AECOPD patients admitted in intensive care unit of respiratory medicine in our hospital from January 2014 to August 2014 into pulmonary rehabilitation group with 42 cases and control group with 38 cases. The control group was given with routine therapy; the pulmonary rehabilitation group received 6-week early pulmonary rehabilitation therapy on the basis of routine therapy. Measured pulmonary function of patients in the two groups and conducted 6-minute walk test.Meanwhile,assess patients’ physical activity condition,dyspnea level,emotion of anxiety and depression and life quality. After 6-month treatment, conducted follow-up visit and reassessment on all patients. Results:In follow-up visit after the 6-month treatment, the 6-minute walk test and physical activity level of patients in the two groups were all higher than the baseline, while modified mMRC dyspnea index score, anxiety and depression scores and COPD assessment questionnaire score all declined, compared with the baseline (P<0.05). The 6-minute walk test distance and physical activity level of patients in the pulmonary rehabilitation group were all higher than those of the control group (P<0.05), while modified mMRC dyspnea index,anxiety, depression and COPD assessment questionnaire scores were all lower than those of patients in the control group (P<0.05). Conclusion: Early pulmonary rehabilitation therapy of COPD patients can improve patients' physical activity level, reduce emotion of anxiety and depression, and enhance patients' life quality.

Chronic obstructive pulmonary disease;Early pulmonary rehabilitation therapy;Life quality

441000襄陽市湖北醫(yī)藥學院附屬襄陽醫(yī)院

盛艷:女，本科，主管護師

饒龍華，女，本科，主管護師

2016-02-28)