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    腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯在老年危重患者下肢手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值*

    2012-12-11 07:04:10葉強(qiáng)黃磊關(guān)洪陳守堅(jiān)梁玉英胡艷
    關(guān)鍵詞:腰叢麻藥羅哌

    葉強(qiáng) 黃磊 關(guān)洪 陳守堅(jiān) 梁玉英 胡艷

    老年患者術(shù)前往往合并多種慢性疾病,而機(jī)體代償功能低下。對(duì)手術(shù)及麻醉的耐受能力較差,因此,對(duì)麻醉的選擇帶來了一定困難。下肢手術(shù)的麻醉選擇多數(shù)學(xué)者主張的腰-硬聯(lián)合麻醉[1-2],但老年患者多有骨質(zhì)增生、棘上、棘間韌帶鈣化、椎間隙變窄等解剖上的改變,給硬膜外穿刺帶來困難。下肢外周神經(jīng)阻滯適用于髖關(guān)節(jié)及以下的下肢手術(shù)[3],安全性高,并發(fā)癥少,且效果確切。本院于2008年6月起,對(duì)57例下肢手術(shù)的老年患者采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下的腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯與全麻、腰-硬聯(lián)合麻醉,觀察并比較麻醉效果及并發(fā)癥。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 選擇2008年6月-2012年5月57例ASAⅢ~Ⅳ級(jí)65歲以上老年患者,男28例,女29例,年齡65~92歲。合并兩種疾病以上者33例,3種疾病以上者21例,合并疾病具體分布情況見表1。按入院時(shí)間順序分為A、B、C三組,A組20例采用神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉,B組20例采用腰-硬聯(lián)合麻醉,C組17例采用全身麻醉。手術(shù)種類主要為股骨及粗隆骨折24例,膝關(guān)節(jié)截肢2例,脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)8例,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)12例,半髖置換術(shù)7例,糖尿病足截趾術(shù)2例,大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)2例。當(dāng)B組遇到硬膜外穿刺困難時(shí)改全身麻醉。

    1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥鈉0.1 g。進(jìn)入手術(shù)室后連續(xù)監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG以及SpO2。A組:鼻導(dǎo)管或面罩給氧,麻醉前靜注咪達(dá)唑侖1~1.5 mg,芬太尼20~30μg。坐骨神經(jīng)穿刺點(diǎn)為髂后上棘與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點(diǎn)垂直線和股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點(diǎn);腰叢穿刺點(diǎn)為髂棘連線,腰椎棘突旁開5 cm。消毒皮膚,浸潤(rùn)穿刺通道,采用StimupLex D 22 G刺激針(B.Braun公司,德國(guó))長(zhǎng)120 mm。初始刺激電流1 mA,刺激頻率2 Hz。當(dāng)針尖接近神經(jīng)干時(shí)可引起其支配的肌肉顫搐,在觀察到下肢肌肉顫搐后(腰叢以股四頭肌顫搐為標(biāo)準(zhǔn),坐骨神經(jīng)以腓腸肌顫搐或出現(xiàn)跖屈時(shí)為標(biāo)準(zhǔn)),逐漸減小刺激強(qiáng)度并調(diào)節(jié)針尖位置,直到達(dá)到閾電流(0.3~0.4 mA)仍有肌肉顫搐,回抽無血后注入少量局麻藥,3 min后未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí),注入余下局麻藥。局麻藥配方及各穿刺點(diǎn)劑量:腰叢1%利多卡因10 ml+0.4%羅哌卡因20 ml;坐骨神經(jīng)1%利多卡因10 ml+0.4%羅哌卡因10 ml。兩組局麻藥中都加入芬太尼10μg。B組:采用L2~3或L3~4間隙行腰-硬聯(lián)合麻醉,局麻藥為0.5%羅哌卡因1.5 ml(1%羅哌卡因7 mg+生理鹽水0.8 ml),速度1 ml/10 s。C組:采用芬太尼、丙泊酚、順氏阿曲庫銨誘導(dǎo)插管,術(shù)中靜-吸復(fù)合維持麻醉。

    表1 三組患者一般情況及合并癥分布情況比較

    1.3 觀察項(xiàng)目 記錄麻醉前(T0)及注藥后5 min(T1)、15 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4) 時(shí)心率、 收 縮壓、舒張壓、血氧飽和度。并記錄術(shù)后24 h惡心、嘔吐、頭痛、尿潴留等不良反應(yīng)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SSPS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析,計(jì)量資料以(±s)表示,組內(nèi)比較采用雙因素方差分析,組間比較采用單因素方差分析,計(jì)數(shù)資料比較采用字2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 三組患者性別、年齡、體重、身高、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組中有2例患者麻醉中出現(xiàn)阻滯不全,給予芬太尼靜注,丙泊酚少量泵注后完成手術(shù),其余病例麻醉效果滿意。B組中有8例遇到穿刺困難,其中6例經(jīng)多次穿刺操作成功,2例改全身麻醉。血流動(dòng)力學(xué)方面的變化與T0比較,T1、T2時(shí),B、C組血壓下降明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),A組麻醉前后血壓無明顯變化。見表2。低血壓發(fā)生后立即進(jìn)行升壓處理,心率較慢者給予小劑量麻黃堿靜注,心率較快者給予去氧腎上腺素處理。

    表2 三組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化(±s)

    表2 三組患者麻醉前后血流動(dòng)力學(xué)的變化(±s)

    組別 項(xiàng)目T0T1T2T3T4 A組(n=20)HR(次/min)86.8±13.985.2±13.981.7±14.675.8±15.077.5±14.2 SBP(mm Hg)146.3±18.4134.9±14.1131.9±13.9131.3±13.7131.8±13.8 DBP(mm Hg)84.8±10.282.2±6.979.4±7.180.0±7.279.1±4.9 SpO2 (%)95.4±6.598.1±2.198.4±2.198.3±1.998.2±1.3 B組(n=20)HR(次/min)86.9±16.693.3±17.390.9±15.688.0±16.987.9±14.3 SBP(mm Hg)147.4±21.1121.1±16.3114.6±18.8118.1±21.3122.4±20.4 DBP(mm Hg)82.8±11.871.0±1.866.8±10.670.4±11.272.2±12.1 SpO2 (%)95.7±1.298.1±1.798.2±1.898.4±1.598.6±0.9 C組(n=20)HR(次/min)87.3±12.888.7±13.289.9±11.789.6±12.188.9±11.9 SBP(mm Hg)145.9±19.8101.3±34.7107.6±30.9135.8±15.7139.8±13.7 DBP(mm Hg)83.7±9.857.8±5.263.2±7.880.6±8.181.4±6.7 SpO2 (%)94.3±2.899.3±0.699.4±0.499.3±0.499.3±0.4

    2.2 術(shù)后不良反應(yīng) B組發(fā)生尿潴留10例,A組0例,組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(字2=6.67,P<0.05),B組腰背痛5例,1周后好轉(zhuǎn);C組發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙4例,給予氟哌啶醇后好轉(zhuǎn);A組未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

    表3 三組術(shù)后不良反應(yīng)比較 例

    2.3 術(shù)后半年電話回訪患者恢復(fù)情況,3個(gè)月內(nèi),B組中有3例需臥床休息,不能下床行走,C組中有8例不能下床行走,A組病例均可自行或輔助工具下可行走。半年內(nèi),B組中有1例不能下床行走,C組中有2例不能下床行走,其余病例可自行或借助工具行走。

    3 討論

    腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯適用于髖部及以下的下肢手術(shù),神經(jīng)刺激儀定位下的外周神經(jīng)阻滯定位準(zhǔn)確,阻滯成功率高,神經(jīng)損傷小,對(duì)患者影響小,已廣泛應(yīng)用于臨床[4],特別適用于不適合椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉的患者。本組20例行神經(jīng)阻滯麻醉病例,有2例髖部手術(shù)時(shí)上界阻滯欠充分,給予芬太尼、丙泊酚注射后完成手術(shù)。全身麻醉時(shí),因老年患者對(duì)麻醉藥物的敏感性增加,代謝降低,麻醉期間容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂,且有術(shù)后蘇醒延遲或呼吸恢復(fù)不滿意,導(dǎo)致脫機(jī)困難等問題。有研究報(bào)道指出,全麻藥與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有密切關(guān)系[5],本研究中C組術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙4例,給予氟哌啶醇后72 h好轉(zhuǎn)。老年患者因心血管調(diào)節(jié)能力較差,腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯后30 min內(nèi)循環(huán)波動(dòng)較大,處理不及時(shí)存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此,維持麻醉期間的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,對(duì)合并癥較多、代償能力較弱的老年人來說是非常關(guān)鍵的。本研究中行腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯的老年人,麻醉期間血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),較基礎(chǔ)值無明顯變化,與Marhofer等[6]的研究結(jié)果一致。表明腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯有維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)。

    兩支粗大的神經(jīng)干負(fù)責(zé)下肢的神經(jīng)支配,進(jìn)行神經(jīng)阻滯時(shí)由于神經(jīng)粗大,往往需要使用足夠劑量的局麻藥,存在發(fā)生局麻藥中毒的潛在風(fēng)險(xiǎn)。為了減少相關(guān)并發(fā)癥,本研究采用新型長(zhǎng)效酰胺類局麻藥羅哌卡因,具有心臟和中樞毒性小、低濃度時(shí)有感覺-運(yùn)動(dòng)阻滯分離的特點(diǎn),較大劑量使用時(shí)安全范圍較大,是理想的外周神經(jīng)阻滯麻醉藥[7]。David L.Brown[8]認(rèn)為,下肢部位的局麻藥攝取不如硬膜外的速度快,因此可以使用超過局麻藥上限的較大劑量。本研究中20例腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯病例無一例發(fā)生局麻藥中毒反應(yīng)。當(dāng)然,未發(fā)生局麻藥毒性反應(yīng),并不能說明就一定安全,需嚴(yán)密加強(qiáng)圍術(shù)期監(jiān)測(cè)。

    外周神經(jīng)阻滯的主要優(yōu)勢(shì)是對(duì)胃腸道功能、泌尿系功能無影響,術(shù)后無需禁食且排尿不受影響。避免了留置導(dǎo)尿管引起的相關(guān)并發(fā)癥。術(shù)后回訪資料表明,患者在術(shù)后1 h內(nèi)即進(jìn)食,均未發(fā)生嘔吐、腹脹等胃腸道反應(yīng)。本組中多數(shù)病例合并癥多,需及時(shí)吃藥,否則,基礎(chǔ)疾病控制不好影響術(shù)后恢復(fù)。例如帕金森患者需按時(shí)口服左旋多巴,若停藥時(shí)間過長(zhǎng),藥效消失,導(dǎo)致骨骼肌強(qiáng)直影響患者通氣功能。另一方面,腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯術(shù)后可提供9 h左右的鎮(zhèn)痛。使患者在無痛條件下可早期下床活動(dòng),減少術(shù)后各種并發(fā)癥,利于術(shù)后恢復(fù)。

    本研究從術(shù)后需臥床休息,不能下床活動(dòng)、自行或輔助工具下可行走、簡(jiǎn)單的日常生活自理能力3個(gè)方面進(jìn)行了電話回訪。A組中的老年人3個(gè)月內(nèi)自行或借助工具行走及簡(jiǎn)單日常生活自理能力明顯高于其他兩組,C組中由于老年人術(shù)后并發(fā)癥原因,住院時(shí)間及術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的臥床休息時(shí)間較其他兩組長(zhǎng)。Holtzman[9]報(bào)道全髖關(guān)節(jié)術(shù)后1年患者的活動(dòng)程度、行走能力和日常生活自理能力明顯降低,主要與術(shù)后并發(fā)癥有關(guān)。本研究的觀點(diǎn)與其一致認(rèn)為,老年人下肢術(shù)后恢復(fù)情況受多種因素影響,術(shù)后并發(fā)癥是影響老年人術(shù)后生活質(zhì)量的重要因子。

    本研究表明,在合并癥多的老年人行單側(cè)髖關(guān)節(jié)及以下下肢手術(shù),采用腰叢-坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯麻醉,鎮(zhèn)痛完善、麻醉效果可靠,能保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),降低了術(shù)后各種嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率且提供較長(zhǎng)時(shí)間的術(shù)后鎮(zhèn)痛,是一種較好的麻醉選擇,尤其對(duì)凝血功能障礙、肝素應(yīng)用及全身狀況極差者,應(yīng)用此方法,優(yōu)勢(shì)更明顯。

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