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    新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良48例臨床分析

    2016-10-17 04:19:44楊國(guó)衛(wèi)郭銀豐鞏艷霞景登攀
    中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2016年24期
    關(guān)鍵詞:畸形新生兒

    楊國(guó)衛(wèi) 郭銀豐 鞏艷霞 景登攀

    【摘要】 目的 探討新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良發(fā)病情況、診斷、治療。方法 回顧分析48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒臨床資料, 觀察患兒治療效果。結(jié)果 48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒, 治愈出院45例。腸壞死6例中, 2例因全腸大部分壞死, 合并嚴(yán)重中毒性休克, 多臟器功能衰竭死亡, 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴(yán)重, 術(shù)后死亡。結(jié)論 腸旋轉(zhuǎn)不良診斷并不困難, 關(guān)鍵在于兒科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)本病, 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒應(yīng)結(jié)合腹部立臥位片, 超聲波, 上消化道造影綜合判斷。對(duì)于便血患兒, 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎, 新生兒自發(fā)性出血, 應(yīng)該考慮到更兇險(xiǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn)。

    【關(guān)鍵詞】 新生兒;腸旋轉(zhuǎn)不良;畸形

    DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.24.061

    腸旋轉(zhuǎn)不良是新生兒外科常見(jiàn)病, 是新生兒嘔吐常見(jiàn)原因之一, 臨床表現(xiàn)常以嘔吐黃綠色液體為主, 一旦出現(xiàn)便血, 常常提示有腸絞窄出現(xiàn)壞死可能, 一旦誤診, 很可能會(huì)出現(xiàn)全腸大部分壞死情況, 給接下來(lái)治療造成很大困難, 嚴(yán)重短腸綜合征, 腸壞死是患兒最常見(jiàn)的死亡原因。所以, 正確認(rèn)識(shí)本病, 早期手術(shù)是治愈本病的關(guān)鍵。2012~2016年本院新生兒外科病房收治各種新生兒腸旋轉(zhuǎn)不良48例, 報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    選取2012~2016年收治的48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒, 男29例, 女19例, 年齡3~45 d, 嘔吐46例, 其中44例均有嘔吐黃綠色液體情況, 2例嘔吐物為白色為內(nèi)容物, 2例無(wú)嘔吐。19例出現(xiàn)便血, 其中8例有腹膜炎、腹脹、脫水、中毒性休克等腸壞死絞窄的表現(xiàn)。腹部常規(guī)給予立臥位攝片, 38例發(fā)現(xiàn)有十二指腸出現(xiàn)液氣平面, 下腹部密實(shí), 腸氣減少。超聲波發(fā)現(xiàn)腸系膜上動(dòng)脈呈“漩渦征”40例, 29例行上消化道造影提示有十二指腸受壓, 造影劑通過(guò)困難, 十二指腸圈變形。48例術(shù)中發(fā)現(xiàn)均有十二指腸膜狀壓迫, 37例發(fā)現(xiàn)回盲部位置異常, 34例有中腸扭轉(zhuǎn), 合并腸閉鎖4例, 胃壁肌層缺如2例, 環(huán)狀胰腺1例, 梅克爾憩室1例, 腸穿孔壞死6例。48例中有34例為新生兒病房轉(zhuǎn)入, 術(shù)中常規(guī)給予Ladds手術(shù), 先將腸管扭轉(zhuǎn)復(fù)位, 一般為逆時(shí)針?lè)较驈?fù)位, 松解受壓的十二指腸及空腸起始部, 將小腸放置于腹腔右側(cè), 將松解后的升結(jié)腸回盲部放置于腹腔左側(cè), 因闌尾位于腹腔左上腹, 故常規(guī)切除闌尾。合并腸壞死穿孔患兒, 2例為少量部分壞死, 給予腸壞死切除腸吻合術(shù), 4例為大部分腸壞死, 切除后可引起頑固短腸, 給予旋轉(zhuǎn)不良松解復(fù)位后, 還納腹腔, 2例48 h后再次開(kāi)腹手術(shù), 發(fā)現(xiàn)腸管大部分恢復(fù)血運(yùn), 行腸切除腸吻合治愈, 合并腸閉鎖等相應(yīng)畸形的患兒給予相應(yīng)處理。

    2 結(jié)果

    48例腸旋轉(zhuǎn)不良患兒, 治愈出院45例。腸壞死6例中, 2例因全腸大部分壞死, 合并嚴(yán)重中毒性休克, 多臟器功能衰竭死亡, 1例胃壁肌層缺如患兒因胃壁缺損嚴(yán)重, 術(shù)后死亡。

    3 討論

    腸旋轉(zhuǎn)不良為胚胎時(shí)期中腸腸管旋轉(zhuǎn)不良固定異常為主的一組解剖異常。其病理改變?yōu)椋孩倌c旋轉(zhuǎn)不良, 十二指腸膜狀受壓:從盲腸和升結(jié)腸發(fā)出的系膜(Ladd膜)跨越十二指腸, 附著于腹壁右后外側(cè), 當(dāng)旋轉(zhuǎn)發(fā)生異常時(shí), 就會(huì)壓迫十二指腸形成不全性梗阻。這是腸旋轉(zhuǎn)不良的最基本病變, 幾乎發(fā)生于所有腸旋轉(zhuǎn)不良的患兒。②中腸扭轉(zhuǎn):2/3的患兒合并中腸扭轉(zhuǎn), 扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重就能引發(fā)腸絞窄、腸壞死。③空腸近端膜狀粘連壓迫, 約1/3的患兒合并該畸形。④回盲部位置正常的腸旋轉(zhuǎn)不良, 但十二指腸膜狀壓迫, 中腸扭轉(zhuǎn)這樣的畸形存在, 這樣的患兒臨床并不少見(jiàn)。⑤無(wú)旋轉(zhuǎn)異常的腸旋轉(zhuǎn)不良, 回盲部位置可位于右上腹, 僅表現(xiàn)十二指腸受壓, 臨床少見(jiàn), 診斷相對(duì)困難。需要上消化道造影來(lái)確認(rèn)。典型腸旋轉(zhuǎn)不良患兒大多有嘔吐黃綠色液體, 拍腹片可見(jiàn)十二指腸梗阻, 結(jié)合超聲破存在腸系膜上動(dòng)脈“漩渦征”。診斷并不困難。Ladds手術(shù)效果滿意, 由Ladd氏1932年創(chuàng)立, 治愈率>90%。

    對(duì)于非典型腸旋轉(zhuǎn)不良, 需要臨床醫(yī)師有足夠的認(rèn)識(shí), 對(duì)于嘔吐黃色液體患兒, 應(yīng)想到本病的可能性, 警惕合并中腸扭轉(zhuǎn)的患兒出現(xiàn)腸絞窄壞死。作者曾于深夜接到新生兒內(nèi)科會(huì)診, 患兒嘔吐黃綠水, 一般情況良好, 腹部立臥位片未見(jiàn)明顯異常, 當(dāng)時(shí)考慮腸旋轉(zhuǎn)不良不能排除, 準(zhǔn)備第2天早上再給予超聲波或上消化道造影。但2 h以后, 新生兒科再次請(qǐng)求會(huì)診, 原因是患兒出現(xiàn)便血, 考慮出現(xiàn)腸絞窄, 緊急給予上消化道造影提示十二指腸梗阻, 術(shù)中證實(shí)為腸旋轉(zhuǎn)不良中腸扭轉(zhuǎn), 由于手術(shù)及時(shí), 患兒術(shù)后很快恢復(fù)正常。同樣的教訓(xùn), 1例新生兒因便血, 診斷為新生兒出血癥, 超聲波和腹片未發(fā)現(xiàn)明顯異常, 當(dāng)時(shí)按新生兒自發(fā)性出血治療, 第2天患兒出現(xiàn)腹脹, 請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的超聲波醫(yī)師會(huì)診, 發(fā)現(xiàn)有腸系膜上動(dòng)脈漩渦征, 急診剖腹探查, 發(fā)現(xiàn)已經(jīng)有腸壞死。有2例因便血按“腹膜炎”、“新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎”治療的患兒, 外院轉(zhuǎn)診到新生兒外科后, 急診手術(shù), 發(fā)現(xiàn)為腸旋轉(zhuǎn)不良中腸扭轉(zhuǎn), 患兒已經(jīng)全部小腸壞死, 無(wú)手術(shù)價(jià)值, 探查術(shù)后患兒很快死亡。

    腸旋轉(zhuǎn)不良治療的關(guān)鍵仍在于早期診斷, 早期手術(shù), 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒, 應(yīng)及時(shí)行超聲波診斷, 超聲波對(duì)于腸系膜上動(dòng)脈漩渦征有很高的敏感性, 大多可以確診。張?zhí)柦q等[1]認(rèn)為超聲波診斷腸旋轉(zhuǎn)不良優(yōu)于消化道造影, 特別是合并腸扭轉(zhuǎn)時(shí)診斷率更高。但遇到?jīng)]有經(jīng)驗(yàn)的年輕超聲波醫(yī)師, 超聲波診斷往往有誤診和漏診的情況, 同時(shí)超聲波腸系膜上動(dòng)脈漩渦征偶爾可發(fā)生在腸扭轉(zhuǎn), 腸粘連患兒。上消化道造影可以看到十二指腸受壓, 不全性梗阻, 十二指腸圈改變。對(duì)于超聲波有疑問(wèn)的患兒可考慮采用。鋇灌腸曾被認(rèn)為是很可靠的診斷, 但作者發(fā)現(xiàn)許多腸旋轉(zhuǎn)不良患兒回盲部仍在右下腹, 有相當(dāng)多的漏診率。

    腸旋轉(zhuǎn)不良常和腸閉鎖、胃壁肌層缺如并發(fā), 作者曾遇到1名年輕醫(yī)師治療腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí)漏診十二指腸膜狀閉鎖。由于腸旋轉(zhuǎn)不良和腸閉鎖都有受壓以上的十二指腸擴(kuò)張, 但腸閉鎖通常擴(kuò)張更明顯, 且能摸到一個(gè)明顯的隔膜、切跡。先天性胃壁肌層缺如, 環(huán)狀胰腺等消化道畸形常??梢园l(fā)現(xiàn)合并腸旋轉(zhuǎn)不良, 治療這些先天性畸形時(shí)切記不要遺漏腸旋轉(zhuǎn)不良。腹裂和臍膨出患兒通常合并腸旋轉(zhuǎn)不良, 但治療與通常的腸旋轉(zhuǎn)不良治療有很多的不同, 不在本組患兒討論范圍。

    總之, 腸旋轉(zhuǎn)不良診斷并不困難, 關(guān)鍵在于兒科醫(yī)師應(yīng)該認(rèn)識(shí)本病, 對(duì)于嘔吐黃綠水的患兒應(yīng)結(jié)合腹部立臥位片, 超聲波, 上消化道造影綜合判斷。對(duì)于便血患兒, 不能僅考慮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎, 新生兒自發(fā)性出血, 應(yīng)該考慮到更兇險(xiǎn)的腸旋轉(zhuǎn)不良合并中腸扭轉(zhuǎn), 以免造成扭轉(zhuǎn)腸管壞死。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 張?zhí)柦q, 何靜波, 陳文娟, 等. 彩色多普勒超聲及消化道造影對(duì)兒童腸旋轉(zhuǎn)不良的診斷價(jià)值. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志, 2008(S1):

    51-53.

    [收稿日期:2016-04-05]

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