鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭中的應用及護理

蔡容燕　吳少皎　李淑妮

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·護理研究·

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣在新生兒呼吸衰竭中的應用及護理

蔡容燕吳少皎李淑妮

目的對比常頻機械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護理干預在治療新生兒呼吸衰竭的臨床效果。方法選取新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)收治的新生兒呼吸衰竭患兒60例，患兒隨機分為觀察組31例和對照組29例。觀察組予鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護理干預，對照組患兒給予常頻機械通氣配合護理干預。觀察對治療前以及治療后2 d內X線胸片檢查并評分、觀察患兒3 d存活率、2組血氣分析指標、呼吸機相關肺炎、上機時間、肺出血的發(fā)生率。結果2組患兒用藥前及用藥后2 d內后X線胸片評分均呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，觀察組于治療后24 h下降明顯，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；患兒3 d內存活率：觀察組患兒存活率93.5%，高于對照組82.76%(P>0.05)。上機之后治療組的PCO2小于對照組(P>0.05)，PO2大于對照組(P<0.05)，pH值小于對照組(P<0.05)；觀察組呼吸機相關性肺炎、肺出血發(fā)生率以及上機時間均小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結論常頻機械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護理干預均可有效的治療新生兒的呼吸衰竭，減少呼吸道的出現(xiàn)相關性肺炎的發(fā)生，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣配合護理干預的短期療效更佳。

鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣；新生兒呼吸衰竭；常頻機械通氣；護理

呼吸衰竭是指由呼吸器官的病變、呼吸中樞引起的肺部氣體交換異常，引起機體缺氧和二氧化碳潴留的一種呼吸性的生理功能障礙綜合征。該病嚴重威脅患者生命，尤其是新生兒的呼吸衰竭，該病是新生兒重癥監(jiān)護室中的危重急癥，是發(fā)展成兒童慢性肺疾病的主要原因，同時急性發(fā)作會使呼吸窘迫癥狀呈進行性的加重，極易引起缺氧而出現(xiàn)死亡[1]。近年來，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣和常頻機械通氣已成新生兒科重要的治療方法，兩種方法均適用于患有急性肺炎、肺出血、I型和II型呼吸衰竭，休克和心力衰竭及低氧血癥等疾病的早產兒、嬰幼兒、新生兒、兒童，可以極大降低早產兒在治療后再次插管的幾率，在我國兩項治療方

式已經在各大醫(yī)院NICU廣泛使用，是新生兒呼吸衰竭兩種最常用的機械通氣方式[2,3]。通過多年的臨床實踐，我們觀察在新生兒呼吸衰竭的治療過程中護理干預起著非常重要的作用，通過采用鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣配合護理干預可顯著改善患者的相關臨床癥狀，為探討鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結合護理干預在新生兒呼吸衰竭中的臨床效果，本研究通過對比應用常頻機械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結合護理干預的治療方式，觀察兩種治療方法的療效，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年1月至2015年10月NICU進行監(jiān)控治療的患兒60例，患兒隨機分為觀察組31例和對照組29例。其中男28例，女32例；胎齡(33.6±0.9)周，出生時體重(1 896±342)g。所有患兒均診斷為新生兒呼吸衰竭。納入患者均表現(xiàn)為嚴重的低氧血癥，達到機械通氣的臨床適應證，沒有禁忌證。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標準參照 《實用新生兒學》[4]對新生兒呼吸衰竭的診斷標準進行制定。

1.3納入與排除標準

1.3.1納入標準：早產兒，出生后24 h內發(fā)生進行性呼吸困難，表現(xiàn)為呼吸急促，明顯的進行性加重的呼氣性呼吸困難，有呼吸間斷性暫停，有三凹征的臨床表現(xiàn)。胸片特點表現(xiàn)為肺部的渾濁、透明度減低、肺紋理增粗、肺部邊緣毛糙、有毛玻璃樣的改變、支氣管充氣。

1.3.2排除標準：具有嚴重先天畸形的新生兒，重大臟器的嚴重疾病，如先天性心臟病、先天性腎功能不全等重大疾病。

1.4治療方法所有同意入組的新生兒病例均入院后安排進入NICU進行治療和觀察，所有患兒均給予靜脈營養(yǎng)、維持機體內的酸堿平衡，積極預防感染及抗感染治療，同時對并發(fā)癥進行對癥處理，該研究沒有脫落病例。對照組患兒在此基礎上給予常頻機械通氣。采用呼吸機(Drager生產的Babgjog8000Plus)，初始參數(shù)為：吸氧的峰壓為16～25 cm H2O，吸氧的濃度為60%～100%，呼氣末壓為4～6 cm H2O，呼吸頻率為40～60次/min，并根據(jù)具體的血氣分析及臨床表現(xiàn)進行參數(shù)的調整，直至最后撤出呼吸機。觀察組患兒給予和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣，氣體流量控制在 4×呼吸頻率×潮氣量(5～8 L)。具體為采用塞式持續(xù)氣道正壓通氣儀(嘉美科技生產的CPAP-B)，初始參數(shù)為：呼氣末壓力為4～6 cm H2O，氧濃度為34%～51%，根據(jù)新生兒血氣分析和臨床表現(xiàn)，逐漸下調參數(shù)為2～3 cm H2O，氧濃度為21%～34%，直至最后撤出呼吸機。

1.5護理干預2組患者均給予護理干預，根據(jù)患兒的年齡、體重選擇合適的硅膠鼻塞，使用透明敷料妥善固定，防止漏氣及脫落，固定前使用水膠體敷料保護皮膚，防止皮膚破損。有效的保持壓力是治療成功的關鍵，根據(jù)患兒的年齡、體重選擇適當?shù)闹委熢O備，煩躁啼哭的患兒適當給予鎮(zhèn)靜劑，對于在張口呼吸的新生兒可在口腔處覆蓋鹽水紗布，降低漏氣；密切觀測機械的各項指標及運轉情況，注意有無警報，迅速檢查原因；保持新生兒氣道的通暢，定時的清理鼻腔，排痰、預防繼發(fā)性感染，維持氣道黏膜的正常防御功能；呼吸衰竭的新生兒盡量避免經口進食，以防嗆咳，可以通過經管道喂養(yǎng)，或通過靜脈營養(yǎng)以保證患兒的熱量供應；注意保暖，根據(jù)患者的體溫調整暖箱的溫度；做好基礎護理，預防交叉感染，并積極預防并發(fā)癥的發(fā)生，保證適當?shù)膲毫?，避免壓力過高引起的氣胸，必要時給予胃腸減壓。另外2組患者給予以下護理干預：(1)基礎護理：因患兒常伴有神經-體液調節(jié)功能存在缺陷，神經系統(tǒng)損傷，應注意密切監(jiān)測其體溫的變化情況，對患兒的保暖，避免體溫出現(xiàn)較大的波動，必要時置于暖箱中?？刹捎梦腹芑蛘哽o脈營養(yǎng)病情較重而無法正常吸吮的患兒。(2)認知護理：護理人員應與患兒家屬積極地溝通，面對家屬的焦慮、緊張等情緒，根據(jù)不同家屬的具體情況講解疾病相關知識，最大限度地配合治療和護理，從而取得其信任。與家屬建立良好的關系，鼓勵其參與到康復計劃的制定中，使其認識到自身在疾病治療中的作用，以積極地心態(tài)面對疾病。(3)觸覺刺激：護理人員應每天對患兒進行全身皮膚按摩，注意按摩前應洗凈雙手、涂潤膚油并溫暖后再進行，以手指、指尖按摩、手心等面積較小的部位，通過全手掌以順時針方向按摩胸腹部和背部，以環(huán)形按摩四肢。(4)并發(fā)癥護理：常見的并發(fā)癥主要包括頭顱血腫、顱內出血以及吸入綜合征等。護理應盡可能減少對合并有顱內出血患兒的刺激?；純簯獪p少噪聲、抬高頭部，保持絕對的靜臥。對血腫的情況密切觀察，對于有頭顱血腫的患兒應盡可能避免患處受壓，定時翻身和拍背，吸入綜合征的患兒應注意保持氣道的持續(xù)通暢，患兒痰量較多時可給予體位引流、霧化吸入。注意保持臍部、臀部等皮膚的清潔干燥，對患兒口腔的護理，保持病房內的通風、清潔和光照以預防感染。

1.6臨床胸片療效評價標準對照組患兒在機械通氣前及機械通氣后2 d內多次進行拍片觀察，觀察組患兒在機械通氣前及應用聯(lián)合藥物治療后2 d內多次進行胸部X線的檢查，按照以下4級評分標準進行評分：Ⅰ級為下肺葉出現(xiàn)細的顆粒陰影，記1分；Ⅱ級為在肺內出現(xiàn)網點狀的陰影，而且具有分布均勻的特點，可見肺野不清晰，有毛玻璃樣的改變，支氣管充氣癥狀較重，記2分；Ⅲ級為肺內的顆粒陰影增多，面積變大，肺紋理增粗，肺部邊緣毛糙，支氣管的充氣現(xiàn)象嚴重，面積更大，同時可看到心臟及膈面的模糊陰影，記3分；Ⅳ級為肺部的嚴重渾濁，肺野開始表現(xiàn)出白肺現(xiàn)象，支氣管充氣面積占3/4以上，且有進行性加重的趨勢，心臟邊界無法識別，記4分[5]。

2　結果

2.12組新生兒X線胸片評分改變情況比較2組患兒用藥前及用藥后2 d內后X線胸片評分均呈逐漸下降趨勢(P<0.05)，二者不同時點比較，觀察組于治療后24 h胸片評分明顯下降，與對照組相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后6 h、48 h，二者比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組胸片評分略低于對照組。見表1。

表1　患兒X線胸片評分改變比較情況　分，±s

2.22組新生兒3 d內存活率比較通過3 d的早期存活率觀察以初步判定療效，結果顯示，觀察組患兒存活29例，有2例患兒出現(xiàn)肺出血死亡，存活率為93.5%；對照組的新生兒，有24例存活，死亡原因分析：腦出血1例，嚴重敗血癥3例，肺出血1例，存活率為82.76%，觀察組的存活率優(yōu)于對照組，但兩者相比較，沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.32組血氣分析指標比較觀察組與對照組上機前血氣分析比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，上機之后治療組的PCO2小于對照組(P>0.05)，PO2高于對照組(P<0.05)，pH值小于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　患兒治療效果比較　例

表3　2組血氣分析指標比較　±s

2.42組呼吸機相關肺炎、上機時間、肺出血發(fā)生率觀察組呼吸機相關性肺炎、肺出血發(fā)生率以及上機時間均小于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4　2組呼吸機相關肺炎、上機時間、肺出血發(fā)生率

3　討論

新生兒呼吸衰竭是最常見的新生兒危重癥之一，發(fā)病率在占新生兒的12%左右。不足月的新生兒發(fā)病率更高。由于多種因素導致肺表面活性物質缺乏，同時患兒的肺部結構發(fā)育也不完善，臨床多表現(xiàn)為呼吸困難、皮膚青紫、出現(xiàn)三凹征等，是威脅生命的主要病因[6]。改善通氣和換氣功能是救治新生兒呼吸衰竭的主要方法，目的是為了保持患者能夠有效的呼吸，促進通氣的的通暢，起到輔助呼吸的治療作用[7,8]。鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣是一種輔助通氣的方式，主要原理是在吸氧的同時通過持續(xù)的氣流產生氣道正壓，促使病變部位的肺泡保持開放狀態(tài)，減少功能性殘氣量的增加，回避了呼吸使肺泡早期的閉合，擴大了氧交換面積，減少肺泡液體的滲出，可治療肺不張和肺內分流的作用，從而改善換氣功能，從而提高了氧合能力[9]。已有研究發(fā)現(xiàn)，鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣可以明顯提高肺通氣功能和換氣功能，提高氧飽和度和潮氣量，通氣量的提高使得病死率極大降低[10]；研究還發(fā)現(xiàn)其在增加胸腹部呼吸的協(xié)調性方面也具有明顯的優(yōu)勢，新生兒呼吸的有效性增強，可以減少氣管插管以及操作過程中相關病發(fā)癥的發(fā)生，效果顯著[11]。另外，護理干預在新生兒呼吸衰竭的治療中也發(fā)揮著重要的作用，通過密切的觀測病情的變化，起到預防并發(fā)癥，對患者出現(xiàn)的危急癥狀做出及時的處理。

我們通過對納入NICU的呼吸衰竭新生兒進行3 d 臨床監(jiān)測觀察，通過胸部X線變化和新生兒的死亡率初步得出，兩組患兒用藥前及用藥后2 d內后X線胸片評分均呈逐漸下降趨勢，且觀察組于治療后24 h 較對照組明顯下降(P<0.05)，盡管二者治療后6 h、48 h比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但觀察組胸片評分仍略低于對照組。結果表明常頻機械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結合護理干預的方法均改善了新生兒肺的通氣和換氣功能，提高呼吸的有效率，后者在24 h內作用效果優(yōu)于前者，但48 h后二者效果相當。通過3 d的早期存活率觀察以初步判定療效，結果顯示，觀察組患兒存活29例，有2例患兒出現(xiàn)肺出血死亡，存活率為93.5%；對照組的新生兒，有24例存活，死亡原因分析：腦出血1例，嚴重敗血癥3例，肺出血1例，存活率為82.76%，觀察組的存活率優(yōu)于對照組，但兩者相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結果表明鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結合護理干預可能更適用于新生兒呼吸衰竭，然而尚需擴大樣品量進一步驗證。

本研究所納入的所有患兒均為早產兒，胎齡均在30～34周，達到新生兒呼吸衰竭的診斷標準接受分組治療。觀察組采用的是國際上標準治療方式鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣結合護理干預。對照組采用常頻機械通氣方式結合護理干預，兩種通氣方式相比，鼻塞式持續(xù)氣道通氣克服了氣管插管，保持了氣道的完成性，減少了創(chuàng)傷性，氣道防御機制破壞大大減少，感染相對減少，同時還增加了新生患兒的舒適度，從而改善肺泡的氣體交換，提高了治療效果[12]。本研究結果顯示，運用不同通氣方式結合護理干預治療新生患兒呼吸衰竭，在上機之前2組新生兒的氧飽和度PO2、二氧化碳飽和度PCO2、pH值比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，上機后2組的以上各項指標均有明顯的改善，兩組間具有統(tǒng)計學差異。由于常頻機械通氣的方法氣管插管后下呼吸道通氣導管直接與外界相連，通氣阻力與鼻塞式通氣起到正壓通氣相比較小[13,14]，因此氣體交換快，觀察組PCO2小于對照組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，PO2大于對照組，pH值小與對照組，有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。氣體導管對新生患兒的刺激較大，容易出現(xiàn)煩躁導致的過度通氣[15]，觀察組肺出血發(fā)生率低于對照組，呼吸機相關肺炎發(fā)生率要低于對照組，究其原因主要是由于常頻機械通氣，下呼吸道與外界形同，病原體容易到達肺部，反復的吸痰也容易將病原體帶入肺部中；而且呼吸道的防御功能遭到破壞，因此容易造成肺部的感染。

綜上所述，通過兩種不同的通氣方法結合護理干預對新生兒呼吸衰竭的治療發(fā)現(xiàn)，常頻機械通氣和鼻塞式持續(xù)氣道正壓通氣均可有效的治療新生兒的呼吸衰竭，減少呼吸道的出現(xiàn)相關性肺炎的發(fā)生。

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