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    點(diǎn)按丘墟穴誘發(fā)腦卒中患者Bechterev屈曲

    2016-10-11 05:01:38廖燕錟劉鳳彬林茜楊珊莉邱麗芳
    中國(guó)醫(yī)藥科學(xué) 2016年7期
    關(guān)鍵詞:腦卒中

    廖燕錟+劉鳳彬+林茜+楊珊莉+邱麗芳+陳嵐榕+蔡素芳

    [摘要]目的利用fMRI技術(shù)研究點(diǎn)按穴位法、常規(guī)方法誘發(fā)Bechterev屈曲反射法對(duì)腦功能重朔的影響。方法選擇2014年4月-2015年9月期間,福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院和門診符合納入標(biāo)準(zhǔn)23例右腦腦卒中的患者,先后隨機(jī)用點(diǎn)穴法及常規(guī)方法誘發(fā)左下肢Bechterev屈曲反射為刺激模式,采用組塊設(shè)計(jì),使用fMRI檢測(cè),利用spm8和xjview軟件數(shù)據(jù)分析。結(jié)果本研究?jī)煞N方法均以激活右側(cè)大腦和左側(cè)小腦為主;點(diǎn)穴方法對(duì)腦的激活主要有雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)額葉、雙側(cè)顳葉,右中央旁小葉、右頂下小葉;常規(guī)方法對(duì)腦的激活主要有雙側(cè)小腦、雙側(cè)枕葉、雙側(cè)額葉,右中央旁小葉、右頂下小葉;點(diǎn)穴方法同常規(guī)方法比較,點(diǎn)穴方法激活腦區(qū)為左顳中回、右顳上回、右顳中回,常規(guī)方法未激活上述腦區(qū),激活腦區(qū)結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01,K>10)。結(jié)論本研究?jī)煞N手法均能促進(jìn)腦卒中患者腦部功能重組;點(diǎn)穴方法比常規(guī)手法更具有廣泛激活效應(yīng),其更易激發(fā)Bechterev屈曲反射的機(jī)制可能是點(diǎn)穴手法促進(jìn)顳葉功能區(qū)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償。

    [關(guān)鍵詞]丘墟穴位;穴位按壓;反射;腦卒中;功能性磁共振成像

    恢復(fù)腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能,尤其是步行能力,是臨床康復(fù)的主要目的之一。經(jīng)丘墟穴誘發(fā)腦卒中患者下肢屈曲反射的治療方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進(jìn)了腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù),但是下肢屈曲反射屬于脊髓水平的反射,對(duì)腦卒中患者的作用機(jī)制尚不清楚,故本研究采用BOLD-fMRI方法進(jìn)一步探討點(diǎn)穴方法誘發(fā)腦卒中患者屈曲反應(yīng)的腦部激活效應(yīng)。

    1資料與方法

    1.1一般資料

    2014年4月~2015年9月期間,按就診順序收集福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院住院和門診腦卒中符合納入標(biāo)準(zhǔn)患者23例。23例患者,病程15~73d,平均(56.0±27.8)d;年齡51~65歲,平均(52.4±9.3)歲;腦梗死16例,腦出血7例;男13例,女10例;均為右利手。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn),病變側(cè)在右腦的患者;(2)病程在3個(gè)月以內(nèi)生命體征穩(wěn)定者;(3)Brunnstrom分期在Ⅱ期~V期患者;(4)無(wú)明顯下肢踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)受限的患者;(5)首次腦卒中,無(wú)其他急性疾病以及嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙且能主動(dòng)配合fMRI檢測(cè)患者;(6)年齡75歲以下者;(7)愿意簽署知情同意書者。

    1.2研究方法

    同一患者先后隨機(jī)用點(diǎn)穴方法、常規(guī)方法誘發(fā)下肢Bechterev屈曲反射的同時(shí)進(jìn)行腦部fMRI檢測(cè)對(duì)比研究,每種刺激方法間讓患者靜臥休息10min。

    1.2.1點(diǎn)穴誘發(fā)Bechterev屈曲反射方法點(diǎn)按位置:丘墟穴。方法:患者仰臥位或坐位,治療師拇指末端點(diǎn)按患肢丘墟穴位,同時(shí)其余四指共同握住患側(cè)肢體遠(yuǎn)端,拇指持續(xù)按壓穴位誘發(fā)患側(cè)下肢屈曲反射。拇指按壓穴位力度控制在3kg左右。

    1.2.2常規(guī)Bechterev屈曲反射誘發(fā)方法患者仰臥位,治療師握患足的足趾被動(dòng)屈曲以誘發(fā)患肢Bechterev屈曲反射。

    1.3刺激模式

    每種刺激手法采用組塊模式設(shè)計(jì),靜息30s→刺激30s→靜息30s→刺激30s→直至掃描結(jié)束,重復(fù)5次,刺激頻率12次/min(1次/5s),總共時(shí)間300s。

    1.4 fMRI檢測(cè)方法

    采用GEHDX 3.0T磁共振掃描儀進(jìn)行掃,首先采用3D-MPRAGE獲得矢狀位T1加權(quán)定位解剖像,然后采集BOLD-fMRI數(shù)據(jù),共掃描230s,采用梯度回波成像序列(GRE-EPI)獲得T2加權(quán)圖像,EPI序列參數(shù):重復(fù)時(shí)間2000ms,回波時(shí)間23ms,翻轉(zhuǎn)角90°,視野200mm×200mm,層厚4mm,矩陣64×64,層間距0mm,層數(shù)40。

    1.5統(tǒng)計(jì)血處理

    采用SPM8及xiview軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析,統(tǒng)計(jì)分析采用單樣本t檢驗(yàn),計(jì)算出每個(gè)像素對(duì)應(yīng)的t值,然后繪制成統(tǒng)計(jì)參數(shù)圖。根據(jù)平均腦功能圖得出腦激活區(qū)域的解剖位置,定位激活區(qū)的中心坐標(biāo)、激活強(qiáng)度、Brodmann分區(qū),描述大腦不同區(qū)域的激活情況。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)顯著性標(biāo)準(zhǔn)為P<0.01,連續(xù)激活像素?cái)?shù)達(dá)到K=IO以上的區(qū)域考慮為有意義激活區(qū)。

    2結(jié)果

    2.1點(diǎn)穴方法對(duì)腦卒中患者的激活的腦區(qū)結(jié)果

    與SPM8基線狀態(tài)比較,點(diǎn)穴方法對(duì)腦區(qū)的激活結(jié)果:左側(cè)小腦激活左小腦后葉;右小腦激活右小腦后葉;左側(cè)大腦激活枕葉(BAl8)、額上回(BA8,9)、顳上回(BA42,22)、顳中回(BA39)、扣帶回(BA24);右側(cè)大腦激活枕葉(BAl8)、額上回(BA6)、額中回(BAIO)、中央旁小葉(BA4)、顳上回(BA41,22)、顳下回(BA20)、頂下小葉(BA40)。見表1,圖1。

    2.2常規(guī)方法對(duì)腦卒中患者激活的腦區(qū)結(jié)果

    與SPM8基線狀態(tài)比較,常規(guī)方法對(duì)腦區(qū)的激活結(jié)果:左側(cè)小腦激活左小腦后葉;右小腦激活右小腦后葉;左側(cè)大腦激活額葉(BA10,11)、枕下回(BAl7);右側(cè)大腦激活枕葉(BAl8)、額上回(BAl0)、中央旁小葉(BA4)、頂下小葉(BA40)。見表2,圖2。

    2.3點(diǎn)穴方法和常規(guī)方法比較有顯著性差異的腦區(qū)結(jié)果

    點(diǎn)穴方法和常規(guī)方法比較,點(diǎn)穴方法激活了左側(cè)大腦顳中回(BA21)、右大腦顳上回(BA22)、右大腦顳中回(BA21),常規(guī)方法未激活上述腦區(qū),激活腦區(qū)結(jié)果有顯著性差異(P<0.01,K>10)。點(diǎn)穴方法可能通過進(jìn)一步激活腦卒中患者顳葉,從而促進(jìn)患者下肢功能更有效的恢復(fù)。見表3,圖3。

    3討論

    腦卒中踝關(guān)節(jié)功能障礙引起的足下垂較為常見。腦卒中偏癱患者下肢功能恢復(fù)主要依靠大腦功能重組,主動(dòng)訓(xùn)練可以促進(jìn)腦卒中患者腦部功能重組,然而不能主動(dòng)踝背屈患者卻常常成為康復(fù)訓(xùn)練的棘手問題,Bechterev屈曲反射法屬于Brunnstrom技術(shù)的訓(xùn)練方法之一,常常首選用于誘發(fā)腦卒中患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻下垂,不能自主背屈的患者。本研究所取的“丘墟”穴,屬足少陽(yáng)膽經(jīng)穴,在足外踝的前下方趾長(zhǎng)伸肌腱的外側(cè)凹陷處,點(diǎn)按它所誘發(fā)的反射運(yùn)動(dòng)可以用Bechterev屈曲反射機(jī)制來解釋。

    近年來,利用血氧水平依賴性功能性磁共振成像(BOLD.fMRI)證明肢體主動(dòng)及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以對(duì)腦卒中患者大腦功能重組的研究較多,卻少有對(duì)關(guān)于原始反射訓(xùn)練方法的研究,Bechterev屈曲反射屬于脊髓水平的反射,對(duì)腦卒中患者腦部作用機(jī)制尚不清楚,故本研究采用BOLD-fMRI方法進(jìn)一步探討B(tài)echterev屈曲反射是否對(duì)腦卒中患者大腦功能重組及點(diǎn)穴方法比常規(guī)方法更容易激發(fā)屈曲反射、更有效地促進(jìn)了腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)的腦部激活機(jī)制。

    研究顯示兩種手法均對(duì)雙側(cè)腦部具有激活效應(yīng),激活以偏癱對(duì)側(cè)大腦為主,兩種方法均激活小腦后葉、中央旁小葉BA4(M1區(qū))、右側(cè)大腦額上回BA6(輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)SMA)。國(guó)外的研究普遍認(rèn)為急性期腦梗死的腦功能區(qū)域激活模式為雙側(cè)大腦內(nèi)各區(qū)域;小腦是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的重要組成部分,與運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知等多種腦機(jī)能相關(guān),調(diào)節(jié)小腦功能具有促進(jìn)腦損傷患者功能康復(fù)的潛力;運(yùn)動(dòng)的計(jì)劃是由大腦輔助運(yùn)動(dòng)區(qū)SMA和前運(yùn)動(dòng)皮層PMA和基底神經(jīng)節(jié)以及皮層小腦參與,運(yùn)動(dòng)的編程由大腦初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層M1和脊髓小腦參與,說明該激活區(qū)和患者下肢運(yùn)動(dòng)控制有關(guān)。本研究表明兩種訓(xùn)練方法均能促進(jìn)腦卒中患者腦部的代償及功能重組。

    點(diǎn)穴手法和常規(guī)手法比較后有顯著性差異的腦區(qū)為雙側(cè)大腦顳葉,以右側(cè)顳葉為主。由于丘墟穴系足少陽(yáng)膽經(jīng)之原穴,膽經(jīng)與耳密切相關(guān),即“膽經(jīng)循行部位起于目外眥,上至頭角,下行到耳后,再折回上行,經(jīng)額部至眉上,又向后折至風(fēng)池穴,沿頸下行至肩上……”,本研究表明點(diǎn)按丘墟穴位激活腦部區(qū)域和膽經(jīng)在頭部主要循行于耳周圍顳側(cè)是一致的?!扒鹦妗睂僮闵訇?yáng)膽經(jīng)原穴,該穴位可以治療肝膽經(jīng)脈所主的相應(yīng)病癥。張景岳認(rèn)為中風(fēng)的發(fā)生實(shí)以肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為主,其病位在肝,故治療中風(fēng)當(dāng)以治肝為主,故點(diǎn)按丘墟穴可以治療肝膽經(jīng)脈所主中風(fēng)病癥。

    本研究和鐘治平等通過針刺丘墟穴主要激活腦部區(qū)域位于顳葉的結(jié)果一致,點(diǎn)穴方法可能通過更廣泛地激活腦卒中患者顳葉,從而達(dá)到治療的目的。高潤(rùn)等認(rèn)為顳葉主要與語(yǔ)言和聽覺有關(guān),踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)激活顳葉可能為腦梗死后非運(yùn)動(dòng)功能區(qū)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償,或許語(yǔ)言、聽覺功能與運(yùn)動(dòng)功能之間的聯(lián)系更為緊密。非運(yùn)動(dòng)區(qū)的激活可能有利于腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能的改善。本研究提示顳葉的激活可能是點(diǎn)穴手法比常規(guī)手法更有效地促進(jìn)腦卒中患者下肢功能恢復(fù)的腦部機(jī)制之一。

    綜上所述,兩種手法的反射中樞雖然在脊髓,但是對(duì)腦卒中患者腦部具有激活效應(yīng),促進(jìn)了腦部的功能重組。點(diǎn)穴方法同常規(guī)手法對(duì)比具有更廣泛的激活效應(yīng),可能是通過激活腦卒中患者腦部的顳葉,讓顳葉功能區(qū)對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的補(bǔ)償從而達(dá)到治療目的。

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