腎實(shí)質(zhì)腫瘤術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的手術(shù)相關(guān)因素分析

熊祖泉， 于　洋， 馮陳陳， 丁　強(qiáng)， 方祖軍， 鄭　捷

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上?！?00040

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·論著·

腎實(shí)質(zhì)腫瘤術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的手術(shù)相關(guān)因素分析

熊祖泉， 于洋， 馮陳陳， 丁強(qiáng)， 方祖軍， 鄭捷*

復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院泌尿外科，上海200040

目的： 探討腎實(shí)質(zhì)腫瘤手術(shù)術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的影響因素，以期改善現(xiàn)有治療方案，從而提高患者的生存質(zhì)量。方法： 收集2012年1月—2014年12月行腎實(shí)質(zhì)性腫瘤手術(shù)患者的臨床資料，并隨訪其手術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的情況，通過(guò)多因素分析，探討術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的原因。結(jié)果： 患者術(shù)后切口長(zhǎng)期不適表現(xiàn)為慢性疼痛、天氣變化時(shí)麻木、瘙癢。開放術(shù)式較腹腔鏡手術(shù)更易導(dǎo)致切口長(zhǎng)期不適(P=0.013)；手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，切口長(zhǎng)期不適的發(fā)生率越高(P=0.007)；女性較男性更易出現(xiàn)切口長(zhǎng)期不適(P=0.017)。結(jié)論： 腹腔鏡手術(shù)有助于減少腎實(shí)質(zhì)性腫瘤手術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的發(fā)生；女性在腎實(shí)質(zhì)性腫瘤手術(shù)后較男性更易出現(xiàn)切口長(zhǎng)期不適，應(yīng)給予其更多的疼痛治療指導(dǎo)。

腎腫瘤；腹腔鏡手術(shù)；根治性腎切除術(shù)；部分腎切除術(shù)；慢性疼痛

根據(jù)2015年Cancer Statistics統(tǒng)計(jì)，男性腎腫瘤發(fā)病率在全美新發(fā)實(shí)質(zhì)性腫瘤占第6位，女性占第8位[1]。與2009年和2012年相比，2015年腎腫瘤發(fā)病率排位明顯上升[2-3]。目前腎腫瘤首選治療方法仍是手術(shù)[4-5]。對(duì)腎腫瘤的發(fā)病及轉(zhuǎn)移機(jī)制[6-7]、手術(shù)[8-10]及靶向治療[11-12]的研究較深入，但對(duì)腎腫瘤術(shù)后慢性疼痛等的研究則較少。不同版本指南對(duì)慢性疼痛的時(shí)限規(guī)定不盡相同，但一般認(rèn)為超過(guò)3個(gè)月的持續(xù)性疼痛即為慢性疼痛。因此，本研究將術(shù)后慢性疼痛或長(zhǎng)期不適定義為超過(guò)正常的組織愈合時(shí)間(一般為3個(gè)月)的疼痛或不適。腎實(shí)質(zhì)腫瘤手術(shù)分為開放術(shù)式和腹腔鏡術(shù)式，切除方式包括部分腎切除與根治性腎切除。本研究旨在探討腎實(shí)質(zhì)腫瘤手術(shù)過(guò)程中相關(guān)因素與手術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的相關(guān)性，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月—2014年12月因腎實(shí)質(zhì)腫瘤入住我院并經(jīng)腹膜后路徑手術(shù)的患者453例，其中男性311例，女性142例；年齡17～86歲，平均(55.6±12.6)歲；體質(zhì)量48～80 kg，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)為(24.12±3.15) kg/m2;住院時(shí)間5～14 d，平均(7.78±2.04)d。

1.2手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)術(shù)式分類(1)開放術(shù)式(OPEN)：手術(shù)切口選擇在第11肋間，自第11肋中點(diǎn)下方1 cm斜行向前下方，長(zhǎng)度12～15 cm；(2)腹腔鏡術(shù)式(LS)：髂嵴上方2 cm腋中線作3 cm切口，作為觀察孔；另于腋前線與腋后線肋緣下分別作1.5 cm切口，作為操作孔。1.2.2切除方式分類(1)部分腎切除術(shù)(PN)：暴露腎門區(qū)域后，用血管夾阻斷腎動(dòng)脈(30 min以內(nèi))，沿腫瘤邊緣0.3 cm以外完整切除腫瘤后，連續(xù)或8字縫合創(chuàng)面；(2)根治性腎切除術(shù)(RN)：暴露腎門區(qū)域后，分別結(jié)扎切斷腎動(dòng)脈及靜脈，于腎周筋膜以外完整切除腎臟。1.3隨訪及手術(shù)資料采集采用門診、電話、信訪等方式進(jìn)行隨訪。隨訪時(shí)間為術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月。收集手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、長(zhǎng)期不適等資料。對(duì)長(zhǎng)期不適中出現(xiàn)的慢性疼痛，采用數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表(numerical rating scale, NRS)進(jìn)行量化，3分及3分以下為輕度疼痛。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)(α)為0.05。

2　結(jié)　果

2.1隨訪結(jié)果及手術(shù)情況383例完成隨訪，8例患者死亡，隨訪率84.55%。383例患者中，男性238例，女性145例。453例中腎細(xì)胞癌(RCC)405例，完成隨訪346例(85.43%)；血管平滑肌脂肪瘤(angioleiomyolipoma, AML)48例，完成隨訪37例(77.08%)。T1a307例，T1b104例，T2a33例，T2b9例；開放術(shù)式202例，腹腔鏡術(shù)式251例；部分腎切除術(shù)192例，根治性腎切除術(shù)261例。手術(shù)時(shí)間65 ～245 min，平均(142±53) min；術(shù)中出血量40 ～5 000 mL，平均(234±421) mL。

129例患者術(shù)后切口長(zhǎng)期不適，表現(xiàn)為慢性疼痛、天氣變化時(shí)麻木、瘙癢，其中，切口慢性疼痛者71例、天氣變化時(shí)切口麻木58例、切口瘙癢37例。對(duì)切口慢性疼痛患者進(jìn)行NRS評(píng)分，1分38例、2分31例、3分2例，均為輕度疼痛。 71例慢性疼痛患者均表示慢性疼痛對(duì)日常生活無(wú)明顯影響。

2.2RLL與AML術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的比較結(jié)果(表1)表明：切口慢性疼痛在AML中發(fā)生率為27.0%，在RCC中為17.6%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.162)；天氣變化時(shí)切口麻木在AML中發(fā)生率為10.8%，在RCC中為15.6%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.439)；切口瘙癢在AML中發(fā)生率為13.5%，在RCC中為9.0%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.367)。術(shù)后至少有1種切口長(zhǎng)期不適在AML中的總發(fā)生率為40.5%，在RCC中為32.9%，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.353)。

表1RCC與AML術(shù)后各種長(zhǎng)期不適主訴的比較

不適主訴AMLn(%)RCCn(%)合計(jì)n(%)P值慢性疼痛0.162 無(wú)27(72.973)285(82.370)312(81.462) 有10(27.027)61(17.630)71(18.538)天氣變化時(shí)麻木0.439 無(wú)33(89.189)292(84.393)325(84.856) 有4(10.811)54(15.607)58(15.144)瘙癢0.367 無(wú)32(86.486)315(91.040)347(90.601) 有5(13.514)31(8.960)36(9.399)至少1種長(zhǎng)期不適0.353 無(wú)22(59.459)232(67.052)254(66.319) 有15(40.541)114(32.948)129(33.681)

2.3術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的相關(guān)因素分析分別分析患者年齡、性別、BMI、住院天數(shù)、病理診斷、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)式、切除方式等與患者術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的相關(guān)性。結(jié)果(表2)表明：在手術(shù)相關(guān)因素中，手術(shù)時(shí)間與切口長(zhǎng)期不適發(fā)生率正相關(guān)(OR=1.006,P<0.05)；腹腔鏡手術(shù)術(shù)式與長(zhǎng)期不適發(fā)生率相關(guān)性較低 (OR=0.534,P<0.05)；女性較男性更易出現(xiàn)切口長(zhǎng)期不適(OR=1.778,P<0.05)；年齡、BMI、住院天數(shù)、病理診斷、術(shù)中出血量指標(biāo)與長(zhǎng)期不適發(fā)生率無(wú)明顯相關(guān)性。

表2　術(shù)后長(zhǎng)期不適的手術(shù)相關(guān)因素的Logistic 回歸分析

*P<0.05

3　討　論

以往對(duì)于術(shù)后慢性疼痛的研究集中在胸部切口、腹股溝切口以及婦科手術(shù)切口，對(duì)于泌尿外科術(shù)后切口慢性疼痛的研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)，泌尿外科腰部切口除慢性疼痛外，還可表現(xiàn)為天氣變化時(shí)(多為陰雨天)切口麻木以及切口瘙癢等長(zhǎng)期不適癥狀。對(duì)于慢性疼痛，我們可以應(yīng)用NRS量表(0～10分)進(jìn)行量化，3分及3分以下為輕度疼痛。慢性疼痛癥狀不影響患者日常生活。然而，對(duì)于切口麻木及瘙癢的評(píng)估，目前仍缺乏相應(yīng)的量表。對(duì)這兩種切口長(zhǎng)期不適的評(píng)估可能需要神經(jīng)電生理方面的檢查。

病理診斷為RCC或AML的患者，術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與術(shù)前診斷及手術(shù)治療方式有關(guān)。目前，影像學(xué)檢查不能為術(shù)前明確腫瘤性質(zhì)提供充分依據(jù)，即使高度懷疑為AML的患者，手術(shù)過(guò)程中仍然需要保證腫瘤的完整切除，因此，這兩種腫瘤的手術(shù)治療方式相同。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的主要表現(xiàn)為慢性疼痛、天氣變化時(shí)麻木以及瘙癢，這些表現(xiàn)可能與痛溫覺(jué)神經(jīng)末梢損傷有關(guān)[16]。腰部區(qū)域的痛溫覺(jué)神經(jīng)分支主要來(lái)源于髂腹下神經(jīng)或髂腹股溝神經(jīng)，而這兩條神經(jīng)路徑沿腰大肌外側(cè)向內(nèi)環(huán)口方向走行。但是，要明確損傷的分支及其來(lái)源，可能需要進(jìn)一步的電生理學(xué)檢查。在可能影響術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的各項(xiàng)因素中，手術(shù)時(shí)間、手術(shù)術(shù)式以及性別與術(shù)后切口長(zhǎng)期不適明顯相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可能與術(shù)中視野不清、腎周粘連以及術(shù)中出血有關(guān)。這些因素均可導(dǎo)致術(shù)中損傷神經(jīng)及其分支。開放術(shù)式較腹腔鏡術(shù)式切口明顯大，創(chuàng)傷范圍大可能是導(dǎo)致切口慢性疼痛的主要原因。此外，女性術(shù)后慢性疼痛的比例高于男性(與男女性RCC的發(fā)病率相反)，可能與女性對(duì)疼痛更為敏感、疼痛閾值更低有關(guān)。

其他手術(shù)術(shù)后切口長(zhǎng)期不適的研究主要集中于疝修補(bǔ)術(shù)、胸腔手術(shù)和乳腺手術(shù)等。行疝修補(bǔ)術(shù)的男性患者明顯多于女性，而乳腺手術(shù)則相反，但疝修補(bǔ)術(shù)后不同性別患者慢性疼痛發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[13]；而胸腔手術(shù)術(shù)后患者中女性慢性疼痛的發(fā)生率也明顯高于男性[14]，與本研究結(jié)果相似。慢性疼痛或慢性不適的性別差異可能與手術(shù)部位有密切關(guān)系，但需要分析多種手術(shù)術(shù)后疼痛因素后才能明確。

研究[15]發(fā)現(xiàn)，開放與腹腔鏡腎切除術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是由于該報(bào)道中行腹腔鏡手術(shù)的患者僅27例，開放手術(shù)僅25例，術(shù)后6個(gè)月以上出現(xiàn)慢性疼痛的患者在兩組中僅各為1例。因此，結(jié)論有一定的局限性。但該研究中從患者急性疼痛密切隨訪至其慢性疼痛的研究思路值得借鑒。其他國(guó)外文獻(xiàn)[16-17]中對(duì)腎切除術(shù)后疼痛的處置及護(hù)理大多集中于急性期。雖然一些報(bào)道認(rèn)為，腎切除術(shù)后慢性疼痛也應(yīng)受到關(guān)注，但是目前仍未得到重視[18-19]。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、開放術(shù)式可導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)腫瘤患者術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期疼痛發(fā)生率升高。因此，在保證手術(shù)療效和安全的前提下，選擇腹腔鏡手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間有助于降低術(shù)后腰部切口長(zhǎng)期不適的發(fā)生。此外在腎實(shí)質(zhì)腫瘤術(shù)后的長(zhǎng)期隨訪中，應(yīng)給予女性患者更多的疼痛治療指導(dǎo)。

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[本文編輯]廖曉瑜， 賈澤軍

Analysis of the operation correlative factors of postoperative chronic lumbar discomfort of renal parenchyma tumors

XIONG Zu-quan, YU Yang, FENG Chen-chen, DING Qiang, FANG Zu-jun, ZHENG Jie*

Department of Urology, Huashan Hospital, Fudan University, Shanghai 200040, China

Objective： To investigate the factors involved in the postoperative lumbar discomfort of renal parenchyma tumors, to make improvements in nowadays treatment to enhance the patients’ quality of life. Methods： The clinical and following-up data of renal parenchyma tumor patients, who had operations through lumbar approach from January 1st2012 to December 31th2014, were collected. Multiple factor logistic regression analysis had been used to investigate the influencing factors of lumbar wound discomfort.Results： The chronic postoperative discomforts were the chronic pain, numbness and pruritus in weather variations. Compared to the laparoscopic operation, open operation was more easily lead to the long-term discomfort of the incision (P=0.013). The longer the operation time, the higher the possibility of long-term wound discomfort(P=0.007). Females, instead of males, were more likely to have complaints of long-term wound discomfort (P=0.017). Conclusions： Laparoscopic surgery could help reduce the long-term postoperative discomfort. Females, instead of males, should be concerned about the incision in the long-term recovery process, and provide them with targeted treatment and guidance.

renal tumors; laparoscopic surgery;radical nephrectomy;partial nephrectomy; chronic pain

2016-05-05[接受日期]2016-08-01

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研課題(20154Y0043). Supported by Shanghai Municipal Commission of Health and Family Planning Foundation(20154Y0043).

熊祖泉，博士，主治醫(yī)師. E-mail: xiongzuquan@huashan.org.cn

Corresponding author). Tel: 021-52889999, E-mail: zhengjie820401@163.com

10.12025/j.issn.1008-6358.2016.20160542

R 737.9

A