尿毒癥患者心率震蕩的變化與甲狀旁腺素關(guān)系的探討

王永業(yè)，李若福（蒼南縣人民醫(yī)院　腎內(nèi)科，浙江　溫州　325800）

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尿毒癥患者心率震蕩的變化與甲狀旁腺素關(guān)系的探討

王永業(yè)，李若福
（蒼南縣人民醫(yī)院腎內(nèi)科，浙江溫州325800）

目的：探討尿毒癥患者心率震蕩（HRT）的變化與甲狀旁腺素（PTH）的關(guān)系。方法：選擇尿毒癥血液透析患者82例，檢測(cè)血肌酐、血清全段PTH（iPTH）等指標(biāo)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖收集HRT數(shù)據(jù)，根據(jù)iPTH進(jìn)行分組：A組（iPTH＞300 ng/L），B組（iPTH≤300 ng/L）；A組給予血液透析、降磷及骨化三醇治療，治療后復(fù)查上述指標(biāo)，并進(jìn)行對(duì)比分析；B組給予常規(guī)血液透析治療。結(jié)果：與B組相比，A組患者震蕩初始值（TO）明顯升高，震蕩斜率（TS）明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組治療前后比較，TO明顯升高，TS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；血iPTH水平與TO呈正相關(guān)（r=0.435，P＜0.05），與TS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.238，P＜0.05）。結(jié)論：尿毒癥血液透析患者HRT現(xiàn)象明顯受損，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（SHPT）與HRT關(guān)系密切，治療SHPT有助于改善HRT。

心率震蕩；尿毒癥；血液透析；甲狀旁腺素

1　資料和方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2014年12月在蒼南縣人民醫(yī)院接受治療的病情穩(wěn)定（透析時(shí)間＞3個(gè)月）、維持性血液透析（maintenace hemodialysis，MHD）患者82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：知情同意，年齡20～65歲、竇性心律；排除心律不齊（如頻發(fā)早搏、房顫者），排除嚴(yán)重心功能不全（NYHA I I I級(jí)以上）者。其中男48例，女34例，平均年齡（54.6± 8.5）歲，平均透析齡（22.8±3.5）月。原發(fā)病包括慢性腎炎36例、良性腎小動(dòng)脈硬化癥22例、糖尿病腎病14例、慢性間質(zhì)性腎炎6例、多囊腎4例。根據(jù)血清全段PTH（iPTH）檢測(cè)結(jié)果，患者分為：A組（iPTH＞300 ng/L），B組（iPTH≤300 ng/L）。2組患者一般臨床資料，如性別、年齡、透析齡、血壓、血脂、血糖及腎臟基礎(chǔ)病類型等基線比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲得所有患者知情同意。

1.2方法 所有患者均繼續(xù)行其常規(guī)血液透析替代方案，血液透析每周2～3次，每次4 h，血流量250 mL/min，透析液流量500 mL/min。所有患者均行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查及血生化指標(biāo)檢測(cè)，iPTH檢測(cè)方法采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)血清iPTH。A組患者給予血液透析、降磷及骨化三醇治療，骨化三醇用法參照《活性維生素D在慢性腎臟病繼發(fā)性甲旁亢中合理應(yīng)用的專家共識(shí)》，iPTH 300～500 ng/L，每次2 μg，每周2次，口服；iPTH 500～1 000 ng/L，每次4 μg，每周2次，口服；iPTH＞1 000 ng/L，每次6 μg，每周2次，口服；B組患者給予常規(guī)血液透析治療，并根據(jù)iPTH值調(diào)整骨化三醇劑量，最終達(dá)到以最小劑量維持iPTH在目標(biāo)范圍。治療目標(biāo)iPTH 150～300 ng/L，治療達(dá)標(biāo)后再次測(cè)定上述指標(biāo)，比較2組患者HRT的變化及透析狀況，以及A組患者經(jīng)骨化三醇治療后上述指標(biāo)的變化情況。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1HRT指標(biāo)：應(yīng)用動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)分析系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行HRT分析，由專業(yè)人員去除房顫、偽差、干擾，每例患者均檢測(cè)出5～10個(gè)符合條件的室性早搏（室早前2個(gè)心動(dòng)周期及室早后20個(gè)心動(dòng)周期均為竇性心律）進(jìn)行分析，測(cè)量每個(gè)室早前2個(gè)及室早后20個(gè)RR間期，并按序號(hào)對(duì)所有RR間期取平均值，根據(jù)所有RR間期平均值計(jì)算每個(gè)室性早搏的震蕩初始（turbulence onset，TO）及震蕩斜率（trubluence slope，TS）。TO代表室性期前收縮后竇性心率的加速現(xiàn)象，TO中性值為0（用%表示）；TO＜0表示室性期前收縮后初始竇性心率加速；TO＞0表示室性期前收縮后不存在初始竇性心率加速現(xiàn)象；TS中性值為2.5 ms/RRI，當(dāng)TS＞2.5 ms/RRI時(shí)，竇性心率存在減速現(xiàn)象；當(dāng)TS＜2.5 ms/RRI時(shí)，則表示竇性心率不存在減速現(xiàn)象；TO＞0和/或TS＜2.5 ms/RRI認(rèn)為是HRT陽(yáng)性。

1.3.2心功能的測(cè)定：采用德國(guó)西門子超聲心動(dòng)圖儀器SEQUIA512行彩色多普勒心臟超聲檢查，對(duì)左心室舒張末內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LEVDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）做定量測(cè)定。

1.3.3血液指標(biāo)檢測(cè)：主要包括尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、肌酐（serum creatinine，Scr）、血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、iPTH等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有計(jì)量資料以±s 表示，符合正態(tài)分布用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，2樣本間的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.12組患者HRT相關(guān)參數(shù)比較 納入研究的所有患者中64例HRT陽(yáng)性，占78.05%。其中A組44例患者HRT陽(yáng)性，B組20例患者HRT陽(yáng)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者Scr［（875.45±260.50）μmol/L vs （908.90±180.80）μmol/L］、殘余腎功能［（3.39±1.22）mL/min vs （2.96±1.53）mL/ min］、Hb［（98.40±13.70）g/L vs（101.80±10.80）g/L］、LVEDD［（58.50±2.06）mm vs （55.12±1.74）mm］、LVEF［（44.37±1.22）% vs （48.17±2.05）%］水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；2組間TO、TS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1　2組患者HRT相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

表1　2組患者HRT相關(guān)參數(shù)的比較（±s）

組別　例數(shù)　HRT陽(yáng)性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）A組　50　44　1.48±1.23　3.18±1.85 B組　32　20　0.76±1.12　5.12±1.67 x2/t　4.889　2.088　6.968 P 0.006　0.009　0.000

2.2控制iPTH對(duì)透析患者HRT相關(guān)參數(shù)的影響 A組患者治療后Scr［（848.12±250.90）μmol/L vs （868.87±208.90）μmol/L］、殘余腎功能［（3.39± 1.22）mL/min vs （3.01±0.98）mL/min］、Hb［（98.40± 13.70）g/L vs（102.50±20.50）g/L］水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；iPTH［（548.12±250.88）ng/L vs（259.67±48.90）ng/L］治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組TO、TS比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組治療前44例患者HRT陽(yáng)性，治療后33例患者HRT陽(yáng)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2　A組患者治療前后HRT相關(guān)參數(shù)比較（n=50，±s）

表2　A組患者治療前后HRT相關(guān)參數(shù)比較（n=50，±s）

組別　HRT陽(yáng)性（例）　TO（%）　TS（ms/RRI）治療前　44　1.48±1.23　3.18±1.85治療后　33　0.98±1.01　3.98±1.68 x2/t　4.320　2.021　3.252 P 0.008　0.028　0.025

2.3血iPTH與HRT相關(guān)性分析 血iPTH水平與TO呈正相關(guān)（r=0.435，P＜0.05）；與TS呈負(fù)相關(guān)（r= -0.238，P＜0.05）。

3　討論

尿毒癥血液透析患者是發(fā)生心血管疾病的高危人群，而心血管并發(fā)癥又是影響透析患者預(yù)后的重要因素，心臟性猝死越來(lái)越受到重視，占到總病死率20%～30%［2-3］。HRT是竇房結(jié)對(duì)于室性期前收縮的一種雙向的生理反應(yīng)，即當(dāng)植物神經(jīng)功能正常時(shí)，單次室性期前收縮之后竇性心律出現(xiàn)先加速后減速的現(xiàn)象［4］。HRT異常反映了患者自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)的異常，常用來(lái)預(yù)測(cè)心血管疾病患者猝死危險(xiǎn)性的敏感指標(biāo)。本研究中78.05%患者HRT陽(yáng)性，提示透析患者HRT明顯受損，易發(fā)生心臟性猝死。

透析患者許多非傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素如血流動(dòng)力學(xué)因素、高PTH、快速的電解質(zhì)清除、貧血、動(dòng)靜脈分流等可能在心臟猝死中占重要地位。iPTH是一種肽類激素，作用于骨與腎臟，參與機(jī)體鈣調(diào)節(jié)，同時(shí)可作用于心肌細(xì)胞，增加心率，影響心肌收縮力。透析患者常伴有繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（secondary hyperparathyroidism，SHPT），本研究中61.00%患者存在SHPT。有文獻(xiàn)［5-6］報(bào)道透析患者iPTH與心肌損傷關(guān)系密切，并且與室間隔厚度、左心室心肌重量指數(shù)呈正相關(guān)。HRT作為一種新的無(wú)創(chuàng)心電學(xué)檢測(cè)手段，可作為獨(dú)立于其他心功能狀況和心臟性猝死危險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)的一個(gè)有力的心電預(yù)測(cè)指標(biāo)。故探討iPTH和HRT的關(guān)系有助于指導(dǎo)臨床治療，改善透析患者預(yù)后。本研究顯示iPTH ＞300 ng/L組患者HRT陽(yáng)性比例（44/50）明顯高于iPTH≤300 ng/L組（22/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；同時(shí)iPTH＞300 ng/L組患者HRT相關(guān)參數(shù)：TO明顯升高，TS明顯降低，與iPTH≤300 ng/L組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；并且血iPTH水

平與TO呈正相關(guān)（r=0.435，P＜0.05）；與TS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.238，P＜0.05）。說(shuō)明透析患者普遍存在心臟自主神經(jīng)損害，SHPT惡化了透析患者心臟自主神經(jīng)功能障礙。文獻(xiàn)［7］報(bào)道，活性維生素D對(duì)糖尿病腎病血液透析患者心臟具有保護(hù)作用。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)活性維生素D（骨化三醇）治療后，隨著透析患者iPTH水平的下降，TO、TS明顯改善，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；同時(shí)治療后HRT陽(yáng)性患者明顯減少（33/50），與治療前（44/50）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示積極治療SHPT對(duì)改善透析患者遠(yuǎn)期預(yù)后有一定意義。透析患者HRT現(xiàn)象明顯受損，SHPT與HRT關(guān)系密切，建議對(duì)于伴SHPT的透析患者，應(yīng)積極控制iPTH水平。

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（本文編輯：吳彬）

Relationship between heart rate turbulence changes and parathyroid hormone in uremic patients

WANG YongyeLI Ruofu.Department of Nephrologythe People's Hospital of CangnanWenzhou325800

ObjectiveTo discuss the relationship between heart rate turbulence （HRT） changes and parathyroid hormone in uremic patients.MethodsEighty-two MHD patients were divided into group A （iPTH＞300 ng/L） and group B （iPTH≤300 ng/L） according parathyroid hormone levels.The patients of group A were given treatment of hemodialysisblood phosphorus reduction and calcitriolgroup B were only given treatment of hemodialysis.All patients underwent 24 h ambulatory electrocardiogramthe turbulence onset （TO） and turbulence slope （TS） were calculated.Blood creatinineparathyroid hormone were observed before and after treatment.ResultsCompared with group BTO was increased （P＜0.05）but TS decreased significantly in group A （P＜0.05）.Parathyroid hormone levels were positively correlated with TO （r=0.435P＜0.05）and were negatively correlated with TS （r=-0.238P＜0.05）.ConclusionHeart rate turbulence is significantly impaired in uremic patients.Secondary hyperparathyroidism （SHPT） is closely related to HRT.Treatment of SHPT is helpful to HRT.

heart rate turbulence； uremia； hemodialysis； parathyroid hormone尿毒癥血液透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10～30倍，是死亡的首要原因。竇性心率震蕩（heart rate turbulence，HRT）是一種檢測(cè)和評(píng)估體內(nèi)自主神經(jīng)功能的新技術(shù)，對(duì)預(yù)測(cè)心血管疾病猝死危險(xiǎn)有重要臨床意義［1］。本研究通過(guò)分析尿毒癥血液透析患者HRT的變化，探討其臨床意義及與甲狀旁腺素（parathyroid hormone，PTH）的關(guān)系。

R459.5

BDOI10.3969/j.issn.2095-9400.2016.06.016

2015-03-10

王永業(yè)（1981-），男，浙江蒼南人，主治醫(yī)師，碩士。