精神專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理人員工作場(chǎng)所身體暴力的臨床特征分析

張可明

摘要：對(duì)北京回龍觀醫(yī)院2014至2015年1年內(nèi)的工作場(chǎng)所暴力行為事件68例進(jìn)行社會(huì)人口學(xué)和臨床特征分析，并對(duì)社會(huì)人口學(xué)和臨床特征與暴力行為類(lèi)型之間的關(guān)系進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)分析，以期了解精神專(zhuān)科醫(yī)院護(hù)理人員工作場(chǎng)所身體暴力發(fā)生的高危因素，進(jìn)行臨床和管理建議，防患未然。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者、多次住院、住院時(shí)間少于7天的患者發(fā)生暴力攻擊行為多見(jiàn)，白班和病房是最長(zhǎng)發(fā)生暴力行為的時(shí)間和地點(diǎn)。精神分裂癥的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）發(fā)生比例高，雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例高。白班常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生暴力行為的比例較低。

關(guān)鍵詞： 精神專(zhuān)科 護(hù)理人員 工作場(chǎng)所身體暴力 臨床特征

工作場(chǎng)所暴力因?qū)︶t(yī)務(wù)人員、醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)重危害而受到越來(lái)越多的關(guān)注。WHO對(duì)工作場(chǎng)所暴力的定義為“工作人員在其工作場(chǎng)所受到辱罵、威脅或攻擊，并對(duì)其安全、幸?；蚪】翟斐蓪?shí)際或潛在的威脅?！币蚱湮：π源蟆⑿再|(zhì)惡劣，已引起社會(huì)各方面的關(guān)注，成為全球性的難題。精神專(zhuān)科醫(yī)院因服務(wù)群體的特殊性，工作場(chǎng)所暴力的發(fā)生率高，具有：護(hù)理人員發(fā)生比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于醫(yī)生、暴力來(lái)源多為患者等特點(diǎn)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，在整個(gè)護(hù)理職業(yè)生涯中，精神科護(hù)士工作場(chǎng)所暴力發(fā)生率為55%-100%，1年內(nèi)為57%-89%，半年內(nèi)為36.8%-45.1%，1個(gè)月內(nèi)為41%，每名護(hù)士每年遭受工作場(chǎng)所暴力的次數(shù)為1.7-5.8次。國(guó)外有研究對(duì)精神科急診室進(jìn)行7個(gè)月的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重暴力攻擊事件中，針對(duì)護(hù)理人員的比例高達(dá)78%，另外，4%和2%分別針對(duì)精神科醫(yī)師和臨床心理學(xué)家。暴力形式主要為身體暴力和心理暴力。因精神科身體暴力發(fā)生頻繁、程度嚴(yán)重等特點(diǎn)，對(duì)導(dǎo)致其發(fā)生的高危因素進(jìn)行分析就尤為重要。

精神病人具有精神癥狀復(fù)雜多變、情緒敏感不穩(wěn)定、對(duì)自身疾病/處境和周?chē)h(huán)境的認(rèn)知片面、歪曲等特點(diǎn)，沖動(dòng)、傷人、毀物等行為非常普遍。國(guó)外有研究發(fā)現(xiàn)，急診科就診的精神病人中60%的患者曾出現(xiàn)過(guò)暴力行為，強(qiáng)制住院治療的精神病人中82%的患者曾有過(guò)暴力行為。面對(duì)暴力行為如此高風(fēng)險(xiǎn)的精神病人，了解暴力行為發(fā)生的臨床特征，以進(jìn)行有效的規(guī)避和應(yīng)對(duì)，是減少工作場(chǎng)所暴力行為的有效方法。

選取我院2014-2015年工作場(chǎng)所暴力行為實(shí)際發(fā)生的工傷案例，分析暴力行為發(fā)生的臨床特征，了解與暴力行為發(fā)生相關(guān)的危險(xiǎn)因素，提高對(duì)高危因素的認(rèn)識(shí)，并從護(hù)理制度和醫(yī)療政策上尋找規(guī)避和有效應(yīng)對(duì)暴力事件的方法，從根本上減少工作場(chǎng)所暴力事件的發(fā)生。

一、資料

北京回龍觀醫(yī)院2014年1月1日至2015年12月31日的實(shí)際工傷案例74例，其中工作場(chǎng)所暴力行為68例納入研究。對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的臨床特征進(jìn)行分析，收集數(shù)據(jù)包括：患者性別、患者疾病類(lèi)別、既往住院次數(shù)（僅限住院患者）、患者住院時(shí)間（僅限病房患者）、護(hù)理人員工作時(shí)間、暴力行為實(shí)際發(fā)生地、暴力行為類(lèi)型。其中，患者疾病類(lèi)別按照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)第10版（ICD-10）分為：精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發(fā)作、雙相情感障礙抑郁發(fā)作、抑郁癥、其他等5大類(lèi)；既往住院次數(shù)按照患者是否為首次住院分為：首次入院（既往住院次數(shù)為0）和多次入院（既往住院次數(shù)大于0）；患者住院時(shí)間按照暴力行為實(shí)際發(fā)生時(shí)間分為≤7天、7天-1月、≥1月；護(hù)理人員工作時(shí)間按照北京回龍觀醫(yī)院護(hù)理人員工作時(shí)間分為白班發(fā)生、交接班發(fā)生、夜班發(fā)生；暴力行為實(shí)際發(fā)生地按照暴力行為實(shí)際發(fā)生地點(diǎn)分為：門(mén)診、病房、室外；暴力行為類(lèi)型按照精神科護(hù)理工作特點(diǎn)分為：暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）、暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）、暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）。

二、方法

采用自制的社會(huì)人口學(xué)和臨床特征調(diào)查表，對(duì)以上數(shù)據(jù)進(jìn)行收集。描述性分析后再以SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)工作場(chǎng)所暴力行為的患者人口學(xué)和臨床特征進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用X2檢驗(yàn)。

三、結(jié)果

1.患者性別

男性患者發(fā)生暴力攻擊行為34例，女性患者為34例，各占50%。

2.患者疾病類(lèi)別

精神分裂癥42例，占61.7%，為工作場(chǎng)所暴力行為的患者主體疾病分類(lèi)首位。其中偏執(zhí)型精神分裂癥14例，未分化型精神分裂癥27例，殘留型精神分裂癥1例。

雙相情感障礙躁狂發(fā)作16例，占23.5%。

雙相情感障礙抑郁發(fā)作5例，占7.4%。

抑郁癥1例，占1.5%。

其他（包括癲癇、急性而短暫的精神病性障礙等）4例，占5.9%。

3.既往住院次數(shù)

首次入院患者27例，占40%；多次入院患者41例，占60%。

4.患者住院時(shí)間

發(fā)生工作場(chǎng)所暴力攻擊行為的患者，入院7天內(nèi)的34例，占50%。

住院時(shí)間7天到1個(gè)月之間的13例，占19.1% 。

住院1個(gè)月以上的21例，占30.9%。

5.護(hù)理人員工作時(shí)間

白班發(fā)生34例，其中8：30-9：3018例，占52.9%；13：00-14：3010例，占26.3%；其他時(shí)間段發(fā)生6例，占15.8%。

夜班共發(fā)生31例，其中早6：30-8：00 發(fā)生10例，占32.25%； 18：30-8：3011例，占35.5%；其他時(shí)間10例，占32.25%。

交接班發(fā)生3例。

6.發(fā)生地點(diǎn)

病房發(fā)生64例，門(mén)診1例，室外3例。

7.暴力行為種類(lèi)

暴力-常規(guī)17例，占25%；暴力-約束24例，占35%；暴力-無(wú)事由27例，占40%。

根據(jù)描述性分析結(jié)果，采用X2檢驗(yàn)的方法評(píng)估人口學(xué)和臨床特征中與暴力行為類(lèi)型相關(guān)的影響因素（見(jiàn)表1）。

由X2檢驗(yàn)結(jié)果可見(jiàn)，北京回龍觀醫(yī)院2014至2015年的工作場(chǎng)所暴力行為發(fā)生類(lèi)型在患者疾病類(lèi)別（X2=9.501，p=0.050）和護(hù)理人員工作時(shí)間（X2=6.598，p=0.037）上的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。精神分裂癥在暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）所占比例較高，而雙相情感障礙和其他疾病在暴力-約束中（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）所占比例較高。在暴力行為與護(hù)理人員的工作時(shí)間關(guān)系上，白班的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例較低。其它結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>.05）。

四、討論

由研究結(jié)果可見(jiàn)，在暴力行為相關(guān)的人口學(xué)特征方面，男女比例各占50%。關(guān)于暴力行為發(fā)生的患者主體的性別差異， Biancosino等對(duì)1324名意大利精神疾病患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，男性患者發(fā)生暴力行為的風(fēng)險(xiǎn)性更高，與本文研究結(jié)果不一致。因男性患者身體素質(zhì)好于女性患者，暴力行為的危險(xiǎn)程度可能更高，故對(duì)男性精神疾病患者應(yīng)注意護(hù)理技巧，盡量防范暴力行為的發(fā)生及減輕暴力行為危險(xiǎn)度。

對(duì)暴力行為的臨床特征的研究結(jié)果顯示，精神分裂癥患者更容易發(fā)生工作場(chǎng)所暴力行為，其次是雙相情感障礙躁狂發(fā)作。既往也有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，精神癥狀支配下的暴力行為最常見(jiàn)。精神分裂癥相對(duì)其他精神疾病，其精神癥狀豐富，疾病嚴(yán)重程度更重，發(fā)生暴力攻擊行為風(fēng)險(xiǎn)更高。在既往住院次數(shù)的比較上，本研究分為首次入院和多次入院兩類(lèi)，多次入院患者的暴力行為發(fā)生率更高。多次入院是疾病嚴(yán)重程度的評(píng)估指標(biāo)之一，多次入院患者受疾病本身影響和對(duì)住院環(huán)境的片面/歪曲的認(rèn)知，可能更容易發(fā)生暴力攻擊行為。在患者的住院時(shí)間方面，入院7天內(nèi)的暴力行為發(fā)生率最高，占50%，這與既往的研究結(jié)果一致。精神科護(hù)理一般對(duì)入院7天內(nèi)的患者實(shí)行特殊護(hù)理，為最高級(jí)別護(hù)理，這對(duì)于及時(shí)觀察患者病情變化和暴力行為傾向具有重要意義。本研究結(jié)果提示，護(hù)理人員白班和精神科病房，是最常發(fā)生暴力行為的時(shí)間和地點(diǎn)。

精神科患者由于疾病性質(zhì)的特殊性，無(wú)事由發(fā)生暴力行為的比例最高。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，疾病分型和發(fā)生時(shí)間與暴力行為類(lèi)型有關(guān)：精神分裂癥的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）發(fā)生比例高，雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例高。精神分裂癥患者受其精神癥狀支配，暴力行為發(fā)生往往沒(méi)有預(yù)見(jiàn)性，而雙相情感障礙患者和其他疾病患者的精神癥狀和自知力受損嚴(yán)重程度往往輕于精神分裂癥患者，其暴力行為往往發(fā)生于違背患者意愿，如約束患者時(shí)，這一結(jié)果與疾病的臨床特征一致。在暴力行為與護(hù)理人員的工作時(shí)間關(guān)系上，白班常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生暴力行為的比例較低。

五、結(jié)論及措施

本研究對(duì)北京回龍觀醫(yī)院2014至2015年1年內(nèi)的暴力行為事件進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者、多次住院、住院時(shí)間少于7天的患者發(fā)生暴力攻擊行為多見(jiàn)，白班和病房是最長(zhǎng)發(fā)生暴力行為的時(shí)間和地點(diǎn)。精神分裂癥的暴力-常規(guī)（常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生的暴力行為）和暴力-無(wú)事由（患者突然對(duì)護(hù)理人員實(shí)施的暴力行為）發(fā)生比例高。雙相情感障礙和其他疾病的暴力-約束（約束患者時(shí)發(fā)生的暴力行為）發(fā)生比例高。白班常規(guī)護(hù)理時(shí)發(fā)生暴力行為的比例較低。

精神專(zhuān)科醫(yī)院因其服務(wù)群體的特殊性，在了解了暴力行為的相關(guān)因素后，應(yīng)對(duì)防范措施加以制度性的調(diào)整與完善。具體建議如下：

第一，詳細(xì)了解病史。精神分裂癥、雙相情感障礙躁狂發(fā)作兩類(lèi)疾病發(fā)生暴力行為的比例為85.3%，是臨床護(hù)理時(shí)須格外重視的病人。對(duì)于這些病人要有防范意識(shí)，對(duì)潛在的暴力危險(xiǎn)要采取積極干預(yù)措施。對(duì)于精神分裂癥患者常規(guī)護(hù)理中和無(wú)事由的攻擊行為要有心理預(yù)期，與其接觸過(guò)程中要提高警惕。

第二，護(hù)理人員要正確認(rèn)識(shí)疾病特點(diǎn)，了解疾病治療規(guī)律。在新病人入院第一周內(nèi)，重點(diǎn)看護(hù)。

第三，6：30-8：00，8：30-9：30，13：00-14：30，三個(gè)時(shí)段是攻擊行為高發(fā)時(shí)段，配合護(hù)理部門(mén)查看護(hù)理記錄，分析病房的環(huán)境因素。這三個(gè)時(shí)段分別是早飯前、后、午飯后，跟病人早起洗漱、集中飯廳這種密集型活動(dòng)有關(guān)。該時(shí)間段護(hù)理人員工作繁忙，人手相對(duì)不足，且密集型的環(huán)境因素使病人情緒波動(dòng)，更易發(fā)生暴力攻擊行為。建議護(hù)理部門(mén)梳理流程，必要時(shí)安排彈性排班，保證以上三個(gè)時(shí)間段的護(hù)理人員數(shù)量。

第四，加強(qiáng)職業(yè)技能培訓(xùn)，提高防傷害能力。建議定期在各病區(qū)之間進(jìn)行工作內(nèi)容的交流和總結(jié)，定期對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行總結(jié)分析。在護(hù)理技能培訓(xùn)中加大約束病人技能的操作考試力度，優(yōu)化約束經(jīng)驗(yàn)，減少在約束病人過(guò)程中的傷害。

第五，建立心理減壓制度。醫(yī)院組織心理醫(yī)生，定期組織護(hù)理人員相關(guān)的心理疏導(dǎo)和減壓培訓(xùn)，指導(dǎo)護(hù)士增強(qiáng)心理建設(shè)，積極應(yīng)對(duì)這些風(fēng)險(xiǎn)因素和暴力事件。

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