樹脂粘接劑在全瓷修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

霍歡　殷家悅　艾紅軍

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科　沈陽 110002

樹脂粘接劑在全瓷修復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展

霍歡殷家悅艾紅軍

中國醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科沈陽 110002

隨著人們對修復(fù)體美觀的要求越來越高，各種瓷修復(fù)體的臨床應(yīng)用日益廣泛，并出現(xiàn)了與之相應(yīng)的新型粘接材料——樹脂粘接劑。其與臨床常用的粘接劑相比，具有良好的半透明性、較高的粘接強(qiáng)度、不易溶解及色澤匹配好等優(yōu)點。在樹脂粘接劑的發(fā)展過程中新材料、新技術(shù)不斷問世和改進(jìn)，順應(yīng)了口腔臨床迫切需求的趨勢。本文就國內(nèi)外樹脂粘接劑的研究進(jìn)展及應(yīng)用情況進(jìn)行回顧、分析和歸納，系統(tǒng)總結(jié)樹脂粘接劑的歷史發(fā)展、臨床分類、粘接強(qiáng)度及其影響因素、未來發(fā)展趨勢等方面的情況，以期為樹脂粘接劑更好地應(yīng)用于臨床提供參考。

樹脂粘接劑；粘接強(qiáng)度；影響因素；全瓷修復(fù)

This study was supported by Project Plan for Science and Technology in Shenyang（2015）（F15-139-9-38）.

［Abstract］Various all-ceramic restorations have been widely used in clinical settings because of the significantly increasing demand for esthetics in prosthodontic treatments. Thus，adhesive materials，such as resin cements，have been developed for such treatments. Compared with traditional cements，resin cements provide many advantages，including good translucency，high bonding strength，low solubility，and sufficient color matching. Through new technologies and materials，resin cements have been designed in compliance with the current specifications of dental clinics. To provide a reference for the improvement of resin cement applications in clinical settings，we reviewed the development and applications of resin cements locally and internationally. We further summarized the historical development，clinical classification，bonding strength，and influencing factors of resin cements. We also provided insights into the future trends of these materials.

［Key words］resin cements；bonding strength；influencing factor；all-ceramic restoration

口腔粘接劑是將修復(fù)體或修復(fù)材料粘接到口腔硬組織表面的物質(zhì)。有效的粘接可減少或消除對牙體組織的切割而補(bǔ)償機(jī)械固位，最大限度地保存健康牙體組織，防止修復(fù)體與牙體組織之間的邊緣微滲漏，從而獲得最佳的修復(fù)效果。目前，臨床上用于瓷修復(fù)體粘接劑主要分為4類：磷酸鹽類黏固劑、玻璃離子類黏固劑、樹脂改性玻璃離子類黏固劑和樹脂類粘接劑。表1顯示了將4類粘接材料粘接到牙面后的壓縮粘接強(qiáng)度和拉伸粘接強(qiáng)度（MPa），從中可見樹脂粘接劑的性能遠(yuǎn)遠(yuǎn)優(yōu)于磷酸鋅、玻璃離子和樹脂改性玻璃離子的性能［1］。

表1　粘接劑的材料性能Fig1　Material property of adhesives　MPa

使用樹脂粘接劑后，可以顯著提高修復(fù)體的抗折裂能力，使修復(fù)體承受的應(yīng)力更好地分散到牙體組織上，并增加修復(fù)體的固位力［2］。盡管樹脂粘接劑應(yīng)用廣泛，但對于臨床醫(yī)生而言，了解樹脂粘接劑的應(yīng)用情況，明確其粘接強(qiáng)度及影響因素，并能合理的使用和選擇樹脂粘接劑是十分重要的。本文對此方面的內(nèi)容進(jìn)行了綜述，希望能為臨床醫(yī)生提供參考。

1　樹脂粘接劑的發(fā)展歷史［3］

1.1酸處理的導(dǎo)入和粘接單體的開發(fā)

1955年，Buonocore［4］提出釉質(zhì)酸蝕技術(shù)，初期的樹脂粘接材料主要由酸蝕劑和粘接劑組成。酸蝕劑主要為磷酸，粘接劑為不含填料的液態(tài)樹脂，其不含具有粘接性能的樹脂單體，并且當(dāng)時的粘接技術(shù)僅對牙齒釉質(zhì)進(jìn)行酸蝕。20世紀(jì)80年代，Nakabayashi等［5］提出牙本質(zhì)酸蝕技術(shù)，臨床術(shù)式中采用了對釉質(zhì)和牙本質(zhì)均施行酸蝕的全酸蝕方法，粘接劑里采用了具有粘接性的樹脂單體（Pheny1-P）。牙體切削后會在切削面形成玷污層，其妨礙樹脂材料和牙體接觸，使粘接界面斷裂，粘接強(qiáng)度降低。所以，粘接前應(yīng)通過酸蝕的方法對牙本質(zhì)表面改性或溶解玷污層。同時，酸蝕使釉質(zhì)、牙本質(zhì)脫礦，釉質(zhì)脫礦后，表面形成凹凸形態(tài)，粘接劑滲入凹凸結(jié)構(gòu)中形成機(jī)械嵌合力；牙本質(zhì)表面脫礦后，膠原纖維暴露，粘接劑滲入膠原纖維層后硬化，形成混合層，產(chǎn)生了較強(qiáng)大的粘接力。但磷酸酸蝕牙本質(zhì)后，經(jīng)沖洗和吹干后的膠原纖維脫水收縮，造成膠原纖維層狹小，使粘接劑難以滲入，不能形成充分的樹脂浸潤層，也就不能獲得更持久的粘接效果。

1.2預(yù)處理劑的導(dǎo)入

為了解決上述問題，引入了預(yù)處理劑（Primer），目的是使親水的牙本質(zhì)表面變成疏水狀，利于粘接樹脂有效濕潤和深入脫礦的牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中；同時，利用溶液中的甲基丙烯酸β-羥乙酯（hydroxyethyl methacrylate，HEMA）成分的親水性使粘接劑向膠原纖維層滲透更容易，從而得到更好的粘接效果。但粘接劑向膠原纖維層的滲透仍不充分。不久后，Kanca［6］提出了濕粘接，即磷酸酸蝕后用水沖洗表面，然后并不干燥牙面，在適當(dāng)濕潤（看上去應(yīng)當(dāng)保持一層發(fā)亮的水膜，吹干或水分過多均會降低粘接強(qiáng)度）的牙面上直接涂抹粘接劑或預(yù)處理劑，使表面暴露的膠原纖維層保持濕潤狀態(tài)，從而使粘接劑的滲透更容易。但其臨床操作比較復(fù)雜，操作時間長。

1.3自酸蝕預(yù)處理劑的開發(fā)

為了簡化臨床操作步驟，Chigira等［7］于1989年提出自酸蝕粘接，即粘接性樹脂單體制成水溶液后，產(chǎn)生氫離子，溶液變成酸性，將這種含有粘接性單體的水溶液作為預(yù)處理劑使用，就可以獲得對牙面的酸蝕效果，這樣既可以使牙本質(zhì)的粘接力明顯提高，對釉質(zhì)的酸蝕效果也獲得和磷酸酸蝕類似的粘接力。其主要是對玷污層進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其成為粘接界面的一部分，但從許多研究［8］中可以發(fā)現(xiàn)：自酸蝕粘接體系較全酸蝕粘接體系的粘接強(qiáng)度稍弱。

1.4自粘接材料的開發(fā)

近年來，新型自粘接樹脂粘接劑將自酸蝕技術(shù)和粘接單體混合入樹脂粘接劑中，使樹脂粘接劑的分子一端帶有弱酸性的功能基，形成無需預(yù)處理的單組分自酸蝕自粘接樹脂粘接劑，再次簡化了臨床操作步驟，縮短了臨床操作時間，避免了由于繁瑣的操作步驟和較長的操作時間所導(dǎo)致的技術(shù)敏感性或其他不可預(yù)料的因素。

2　口腔臨床常用的樹脂粘接劑

2.1釉質(zhì)粘接劑

釉質(zhì)粘接劑由酸蝕劑和粘接劑組成。自20世紀(jì)60年代，Buonocore［4］提出用磷酸處理釉質(zhì)表面以來，釉質(zhì)粘接劑已得到了廣泛的應(yīng)用，其在釉質(zhì)窩洞邊緣不僅有良好的封閉性，且能長期保持穩(wěn)定固位。

2.2牙本質(zhì)粘接劑

牙本質(zhì)粘接劑自1955年運用到臨床以來，經(jīng)歷了7代產(chǎn)品更新。最初的三代粘接劑在臨床上已基本棄用，故本文不介紹這方面的內(nèi)容。第四代機(jī)制是全酸蝕和濕粘接技術(shù)。全酸蝕是釉質(zhì)和牙本質(zhì)同時使用一種酸蝕劑進(jìn)行酸蝕，去除玷污層并在牙本質(zhì)表面形成脫礦層，然后涂底漆，改善牙本質(zhì)表面的潤濕性，使粘接劑滲入脫礦的膠原纖維網(wǎng)架中，與之形成相互纏繞的混合層，成為連接修復(fù)材料和牙本質(zhì)的一層過渡結(jié)構(gòu)，增加粘接強(qiáng)度，全酸蝕粘接技術(shù)在實際臨床工作中應(yīng)用廣泛，效果已得到了肯定［9］。濕粘接即水分有助于保持膠原纖維網(wǎng)的膨松狀態(tài)，使其中的微孔開放，以利于樹脂滲透。但第四代粘接劑臨床操作復(fù)雜，容易產(chǎn)生操作錯誤和混亂。第五代粘接劑仍為全酸蝕技術(shù)，與第四代相比，將底漆與粘接樹脂中的化學(xué)成分融合在一起，簡化了臨床操作步驟，因此在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用。第六代粘接劑機(jī)制是自酸蝕技術(shù)。自酸蝕粘接理論是將酸蝕和底漆處理合為一步，省略了酸蝕步驟。其酸性成分溶解玷污層內(nèi)的礦物質(zhì)并使其及下層表淺的牙本質(zhì)脫礦，玷污層的殘余與滲入的樹脂單體形成混合層的同時，再與滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)的自酸蝕底漆混合結(jié)固，形成特殊的與樹脂交雜的管塞，成為樹脂突的一部分，從而達(dá)到樹脂與牙本質(zhì)粘接的目的。第七代粘接劑仍為自酸蝕粘接，集酸蝕、底漆、脫敏、粘接和消毒多種功能于一身的單組分低體積收縮粘接劑。能夠同時完成對釉質(zhì)、牙本質(zhì)的粘接。此外，組分中的消毒、脫敏、含氟成分賦予了粘接劑的更多功能特性，方便臨床應(yīng)用。

3　樹脂粘接劑的研究現(xiàn)狀

3.1粘接界面

粘接界面主要為牙體組織和修復(fù)體2個界面。研究［10］顯示：釉質(zhì)與傳統(tǒng)樹脂粘接劑有很高的粘接強(qiáng)度；對于牙本質(zhì)，無論是傳統(tǒng)樹脂粘接劑還是新型自粘接樹脂粘接劑，粘接強(qiáng)度都不是很理想，但都能滿足臨床需要。瓷修復(fù)體通過表面處理技術(shù)，不但能使陶瓷獲得較好的粘接強(qiáng)度，還能通過樹脂層將咬合力傳遞于牙體組織，形成“瓷-樹脂-牙”復(fù)合體，可減少修復(fù)體折裂、脫落以及微滲漏等的發(fā)生，延長粘接壽命。

3.2樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度和影響因素

3.2.1粘接強(qiáng)度2種材料粘接在一起時，單位界面之間的粘接力為粘接強(qiáng)度。由于口腔環(huán)境與牙體組織結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，在實驗室完全模擬口腔環(huán)境進(jìn)行實驗是很困難的，故許多學(xué)者采用了離體實驗的方法。評估粘接強(qiáng)度的離體實驗有拉伸粘接強(qiáng)度實驗、微拉伸粘接強(qiáng)度實驗、剪切強(qiáng)度實驗及撓曲粘接強(qiáng)度實驗等。Otani等［11］的研究顯示：拉伸粘接強(qiáng)度實驗的研究結(jié)果有較大的易變性，且易發(fā)生試片本身的破壞，從而導(dǎo)致粘接強(qiáng)度評估的不精確；同時，Murthy等［12］的研究也顯示：拉伸實驗適合評估樹脂粘接劑與瓷修復(fù)體的粘接性，而不適合用于評估表面處理對粘接強(qiáng)度的影響。粘接橫截面積為1 mm2或更少的拉伸粘接強(qiáng)度測試稱為微拉伸測試，微拉伸粘接強(qiáng)度測試法的缺點在于試件制作難度高，很容易在測試之前就發(fā)生破壞，從而影響實驗結(jié)果。剪切強(qiáng)度測試被認(rèn)為是最常用的測試方法，因為剪切測試相對簡單，設(shè)備和樣品制備要求相對較低，同時也能反應(yīng)出臨床狀況［13］。Sau等［14］曾報道：和撓曲、拉伸相比，對試件進(jìn)行剪切加載與臨床更相關(guān)，因為其產(chǎn)生基本的剪切、拉伸和壓應(yīng)力，而這些應(yīng)力常在咀嚼時產(chǎn)生。Harorli等［15］的剪切強(qiáng)度測試顯示粘接體系的破壞方式有3種：1）界面破壞，粘接破壞發(fā)生在粘接體與被粘接體的界面上；2）內(nèi)聚破壞，破壞發(fā)生在粘接內(nèi)部；3）混合破壞，既有界面破壞，又有內(nèi)聚破壞。內(nèi)聚破壞或混合破壞為粘接所期望的破壞形式，說明粘接強(qiáng)度超過了粘接劑或被黏體的內(nèi)聚能。許多實驗的電子顯微鏡觀察結(jié)果顯示：全瓷與樹脂粘接劑之間的粘接破壞形式主要是混合破壞，少數(shù)為界面破壞［16］。說明樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度較為理想。

3.2.2影響因素1）粘接面的表面處理。Fernandes等［17］的研究顯示：表面處理技術(shù)是影響樹脂粘接劑粘接強(qiáng)度的首要因素?？谇皇且粋€開放、濕潤的環(huán)境，牙體組織面通常有菌斑、唾液等，這些因素均不利于粘接，因此在粘接前應(yīng)徹底清潔牙面，即用橡皮杯、浮石粉清潔牙面，然后仔細(xì)沖洗、輕吹牙面。在修復(fù)體戴入和黏固過程中，患牙周圍必須保持干燥，一般用棉卷和吸唾器就可以達(dá)到要求。對于瓷修復(fù)體，研究［12，18］顯示：通過各種各樣的瓷表面處理，可以使修復(fù)體表面粗化，使樹脂粘接劑滲入到微孔中，產(chǎn)生更強(qiáng)的機(jī)械鎖合，從而提高粘接強(qiáng)度。鐘恬等［19］提出目前常用的表面處理方式有機(jī)械打磨、噴砂、酸蝕、激光蝕刻、硅烷偶聯(lián)劑處理、硅涂層及幾種方法的聯(lián)合使用等。由于各類陶瓷產(chǎn)品的成分和結(jié)構(gòu)有差異，故選擇瓷表面處理技術(shù)時也應(yīng)當(dāng)各有不同。而Harorli等［15］的剪切粘接強(qiáng)度測試顯示：對于修復(fù)體，噴砂處理較其他表面處理會獲得更大的剪切力?？谇恍迯?fù)用瓷可分為硅酸鹽類瓷和氧化物類瓷，硅酸鹽類瓷含玻璃硅基質(zhì)，依賴陶瓷中玻璃相，對酸蝕敏感；而氧化物陶瓷不含或含少量玻璃相，酸蝕既不會有陶瓷晶體結(jié)構(gòu)的暴露，也不會與硅烷發(fā)生化學(xué)反應(yīng)（表2）［20］。由于氧化鋯陶瓷特有的應(yīng)力誘導(dǎo)相變增韌效應(yīng)，其強(qiáng)度和韌性均優(yōu)于其他陶瓷，故臨床應(yīng)用也越來越廣泛。Aboushelib等［21］的研究顯示：在不加任何表面處理（硅烷化處理、噴砂、氫氟酸酸蝕、金剛石鉆研磨）的情況下，自粘接樹脂粘接劑在部分機(jī)械固位型較差者（主要靠粘接劑的粘接性能）的氧化鋯修復(fù)體中粘接強(qiáng)度較弱；Murthy等［12］的研究顯示：表面處理增加牙體組織與氧化鋯陶瓷之間的粘接強(qiáng)度且不同類型的表面處理其剪切粘接強(qiáng)度不同，并發(fā)現(xiàn)經(jīng)二氧化碳激光椅旁系統(tǒng)處理后能顯著增加氧化鋯陶瓷與牙體組織之間的剪切粘接強(qiáng)度；?anl?等［22］的研究顯示：50 μm的Al2O3噴砂是一種簡單、有效、易操作且對氧化鋯陶瓷產(chǎn)生高粘接強(qiáng)度的操作方法。基于對二氧化鋯陶瓷體外實驗的數(shù)量還很少，其粘接強(qiáng)度及長期粘接效果仍需進(jìn)一步的研究證實。

表2　瓷的表面處理方式Fig2　Surface treatment of ceramics

3）粘接層的厚度。Souza等［25］的研究顯示：樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度與粘接層厚度有關(guān)。較厚的粘接層可產(chǎn)生較大的機(jī)械和熱應(yīng)力集中，會在局部超過其粘接強(qiáng)度而造成修復(fù)失敗；較薄的粘接層收縮小，對粘接界面影響小，粘接劑固化相對完全，理論上粘接強(qiáng)度大。

4）粘接技術(shù)。粘接修復(fù)有很強(qiáng)的技術(shù)依賴性，效果的好壞與臨床操作技術(shù)緊密相關(guān)?？谇徽辰硬僮鞑襟E多，通常又在局部小范圍內(nèi)進(jìn)行，而且受到時間的限制，對完成標(biāo)準(zhǔn)的操作程序的確有困難。

5）口腔環(huán)境?？谇挥步M織的粘接是在口腔這一特定生理環(huán)境中進(jìn)行并最終完成的，口腔環(huán)境中存在各種微生物和多種酶，處于高濕度，具有大的溫度變化、復(fù)雜的應(yīng)力以及需要短時間內(nèi)完成粘接，這是影響粘接強(qiáng)度和難以持久的原因。Lee等［26］模仿口腔溫度變化進(jìn)行了冷熱循環(huán)實驗，研究顯示：幾乎所有的粘接劑經(jīng)冷熱循環(huán)后粘接強(qiáng)度都會降低。

6）其他。影響粘接強(qiáng)度的因素還很多。光照強(qiáng)度會影響樹脂粘接劑的粘接，強(qiáng)度過高能夠產(chǎn)生過大的體積收縮和收縮應(yīng)力；強(qiáng)度過低造成物理和機(jī)械性能降低。Ishii等［27］的研究顯示：瓷修復(fù)體存儲條件顯著影響樹脂粘接劑的粘接強(qiáng)度。Kim等［28］的研究顯示：經(jīng)著色液著色的彩色氧化鋯之間無論是否經(jīng)過氧化鋯處理劑的處理，其剪切粘接強(qiáng)度值有顯著差異；彩色氧化鋯與樹脂粘接劑之間的剪切粘接強(qiáng)度顯著高于經(jīng)處理劑處理的普通氧化鋯與樹脂粘接劑之間的剪切粘接強(qiáng)度；浸入氯化鉬水溶液中的彩色氧化鋯具有更高的剪切粘接強(qiáng)度。Sundfeld Neto等［29］的研究顯示：酸蝕劑的濃度影響修復(fù)體內(nèi)外表面的形態(tài)，進(jìn)而影響其粘接強(qiáng)度。Otani等［11］的研究顯示：修復(fù)體內(nèi)表面面積也顯著影響粘接劑的粘接強(qiáng)度。

4　展望

目前，樹脂粘接劑已經(jīng)成為備受青睞的粘接材料，其進(jìn)入口腔領(lǐng)域以來一直處在研究的前沿，尤其在口腔修復(fù)中得到了廣泛的應(yīng)用。同時，研究者也要認(rèn)識到其在應(yīng)用方面仍暴露出一些不足，改進(jìn)瓷修復(fù)體表面處理方式以增強(qiáng)粘接強(qiáng)度；改變樹脂粘接劑劑型使操作簡便，縮短椅旁操作時間，從而減少不良因素的干擾；致力于改變樹脂粘接劑的組成成分等。HEMA成分是牙本質(zhì)表面處理劑中最常用的成分，利用其親水性，增加樹脂在牙本質(zhì)中的浸潤性，從而增加粘接強(qiáng)度。但近年來的研究顯示：HEMA在樹脂聚合后存留在混合層中持續(xù)吸取水分而獲得牙本質(zhì)小管中的液體上流，同時使樹脂軟化，長期粘接效果下降。BeautiBond就采用無HEMA成分配方，產(chǎn)品介紹說其可減少對浸潤層及粘接層樹脂的軟化、軟組織的損傷、術(shù)后牙體敏感度等，具有優(yōu)越的粘接持久性。但無HEMA或含HEMA替代品的樹脂粘接劑是否能充分發(fā)揮表面改性的作用，從而增加長期的粘接效果，還需長期深入的研究。

5　結(jié)束語

大量有關(guān)樹脂粘接劑的研究對其功效進(jìn)行了肯定的評價，認(rèn)為樹脂粘接劑粘接強(qiáng)度高、生物相容性好、對瓷修復(fù)體配色影響小、邊緣封閉性好及可溶性低。但目前氧化鋯陶瓷的長期粘接效果仍令臨床醫(yī)生們擔(dān)憂，采用何種表面處理方式，使用哪些樹脂粘接劑，才能提高氧化鋯陶瓷與樹脂粘接劑的長期粘接效果，這些問題仍需進(jìn)一步的研究證實。

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（本文編輯王姝）

Application progress on resin cements in ceramic restorations

Huo Huan，Yin Jiayue，Ai Hongjun. （Dept. of Prosthodontics，Hospital of Stomatology，China Medical University，Shenyang 110002，China）

R 783.1

A

10.7518/gjkq.2016.05.014

2015-12-20；［修回日期］2016-06-12

2015年沈陽市科學(xué)技術(shù)項目（F15-139-9-38）

霍歡，碩士，Email：1067979924@qq.com

艾紅軍，主任醫(yī)師，博士，Email：13940066221@163.com