Clinical pathway and impact facors for treatment of Cockett syndrome

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(1.Department of Radiology, the PLA 175th Hospital, the Affiliated Dongnan Hospital ofXiamen University, Zhangzhou 363000, China; 2.Department of Nursing, GulangyuConvalescent Hospital of Nanjing Military Command, Xiamen 361002, China)

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Clinical pathway and impact facors for treatment of Cockett syndrome

OUYANGLin1*,ZHOUManzhen2,XUSiding1*,HEPing1,CHENShuibin1

(1.DepartmentofRadiology,thePLA175thHospital,theAffiliatedDongnanHospitalofXiamenUniversity,Zhangzhou363000,China; 2.DepartmentofNursing,GulangyuConvalescentHospitalofNanjingMilitaryCommand,Xiamen361002,China)

ObjectiveTo explore the diagnostic and therapeutic pathway of iliac vein compression syndrome (IVCS, Cockett syndrome) in clinic, and analyze potential influential factors on therapeutic efficacy. MethodsSixty-nine patients with IVCS were arranged to perform CT venography (CTV) before interventional therapy. Based-on CT anatomic diversity of the iliac vein tunnel (IVT) and compressing factors of the iliac vein, IVCS were divided into simple IVCS (sIVCS,n=22), lower lumbar degeneration-related IVCS (dIVCS,n=33) and other cause IVCS (oIVCS,n=14). Therapeutic regimen was designed as programmed stage-treatment, namely targeted intravenous catheter-directed thrombosis, intravenous mechanically thromb-broken aspiration and balloon dilatation, iliac venous stent implantation. Therapeutic efficacy was ranked as effective treatment and invalid treatment (including relapse). ALogisticregression analysis was used to evaluate the factors of affecting the therapeutic results. ResultsOnly 15 of 69 cases were effectively cured by targeted intravenous catheter-directed thrombolysis, including 10 of oIVCSs and 5 of dIVCSs. The other 54 ineffectively-treated patients were arranged to accept thromb-broken and aspiration treatment and following intravenous balloon dilatation, of whom 26 cases obtained effective treatment (6 of sIVCSs, 16 of dIVCSs, 4 of oIVCSs ). Then vessel stentings were performed in the stenotic iliac veins in 37 cases, all cases achieved satisfactory iliac vein patency without a recurring in a 12-month follow-up duration.Logisticregression analysis demonstrated that IVCS type (β=4.14,WaldtestP<0.01), course of disease (β=-5.33,WaldtestP=0.02), thromb density (β=-6.46,WaldtestP=0.01), scope of embolism (β=2.74,WaldtestP=0.03) and treatment plan (β=11.92,WaldtestP=0.01) markedly influenced the therapeutic results. ConclusionAccording to the characteristics of different types of IVCS, reasonable choice of interventional therapeutic regimen is beneficial to improve the curative effect.

Iliac vein compression syndrome; Radiography, interventional; Therapeutics; Effect factor

髂靜脈壓迫綜合征(iliac vein compression syndrome, IVCS)為左側(cè)髂靜脈自右向左移行過程中，經(jīng)過右側(cè)髂動(dòng)脈與下腰椎之間的間隙，受右側(cè)髂動(dòng)脈長(zhǎng)期搏動(dòng)性壓迫而發(fā)生靜脈腔內(nèi)慢性血栓性病變、盆腔淤血和側(cè)支循環(huán)形成，繼而出現(xiàn)左下肢深靜脈血栓、下肢腫痛等一系列急性臨床表現(xiàn)[1]。放置腔靜脈濾器和髂靜脈血管支架并輔以靶血管內(nèi)溶栓為目前公認(rèn)的首選治療方法[2]，但治療IVCS的效果差異很大，包括髂靜脈腔再通成功率和栓塞復(fù)發(fā)情況都難以令人滿意[3]。本文探討IVCS診治路徑及影響治療效果的因素，旨在提高對(duì)IVCS術(shù)前評(píng)估的精準(zhǔn)性以優(yōu)化治療策略。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2009年7月—2014年6月69例IVCS患者，其中男25例，女44例，年齡24～86歲，中位年齡53歲；臨床表現(xiàn)為左下肢腫痛1天～6周，且進(jìn)行性加重。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床和影像學(xué)明確診斷IVCS，性別和年齡不限；②臨床和影像學(xué)(含超聲、CT及DSA)資料完整；③治療過程和隨訪結(jié)果可追溯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①下肢骨折、妊娠、下肢靜脈病變、腹腔或腹膜后間隙病變等非左髂靜脈壓迫引起的IVCS患者；②治療過程不完整和隨訪不到12個(gè)月者。

根據(jù)CT顯示的髂靜脈壓迫原因?qū)⒒颊叻譃?型：①單純型IVCS(simple IVCS， sIVCS)，22例，男6例，女16例，單純由髂動(dòng)脈在椎體前方壓迫髂靜脈造成靜脈病變而發(fā)生壓迫綜合征者。②腰椎退變相關(guān)型IVCS (lumbar degeneration-related IVCS, dIVCS)，33例，其中男12例，女21例，除髂動(dòng)脈從前方壓迫髂靜脈，下腰椎退行性改變?nèi)缱甸g盤膨出或凸出、骨贅、腰椎滑脫及前縱韌帶骨化等從后方嵌入性壓迫髂靜脈，靜脈發(fā)生栓塞而出現(xiàn)壓迫綜合征者。③其他原因IVCS (other cause IVCS, oIVCS)，14例，其中男女各7例，包括腰椎結(jié)核6例、炎癥4例、骨折4例，因(腰椎結(jié)核、炎癥、骨折)膿腫或血腫包繞或壓迫髂靜脈而發(fā)生的髂靜脈、下肢靜脈栓塞。

1.2影像學(xué)檢查結(jié)合文獻(xiàn)[4]和臨床經(jīng)驗(yàn)，入院前急診彩色多普勒超聲初步診斷，并明確靜脈血栓范圍(限于髂靜脈、累及髂靜脈和股靜脈、累及髂-股-腘靜脈)。入院后行髂腰部CT平掃及深靜脈成像，明確診斷并了解髂血管解剖位置及相互關(guān)系，腰椎及椎前髂靜脈通道改變，排除其他腹盆腰骶疾患。

1.3CT觀察指標(biāo)椎前髂靜脈通道徑(iliac vein tunnel, IVT):左側(cè)髂靜脈自右向左移行過程中，經(jīng)過右側(cè)髂動(dòng)脈與下腰椎之間的間隙。

髂靜脈通道徑(diameter of IVT, IVTD)：左側(cè)髂靜脈從右側(cè)移行至左側(cè)的CT增強(qiáng)橫斷面圖像上，測(cè)量髂靜脈前方的髂動(dòng)脈壁后緣至后方的椎體前縱韌帶的最小矢狀徑，代表左側(cè)髂靜脈移行段通道，通道狹窄可能導(dǎo)致髂靜脈阻塞，見圖1A。

髂靜脈壓迫原因：于CT重建圖識(shí)別壓迫髂靜脈的因素是單純髂動(dòng)脈壓迫，還是合并腰椎退變性因素(如骨贅、椎間盤凸出、前縱韌帶肥厚或鈣化及腰椎滑脫等)壓迫，抑或血腫、膿腫包繞壓迫，見圖1B。

髂靜脈血栓密度：于CT軸位圖，采用血栓的凈增CT值作為最終的髂靜脈血栓密度，即血栓CT值減去健側(cè)髂靜脈血液CT值，見圖2。

1.4介入治療參照文獻(xiàn)[2-3,5-7]，制定程序性階段治療路徑：第一階段為靶靜脈溶栓，即于患側(cè)足背靜脈穿刺順流性溶栓和患側(cè)髂靜脈內(nèi)血栓遠(yuǎn)端置溶栓管順流性溶栓。第二階段為機(jī)械性碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張髂靜脈，即選擇性穿刺患側(cè)股靜脈或腘靜脈，采用逆行或順行入路針對(duì)性地對(duì)髖上髂、股靜脈血栓或髖下股、腘靜脈血栓進(jìn)行機(jī)械性碎栓抽吸。取栓后球囊擴(kuò)張髂靜脈。第三階段為髂靜脈球囊擴(kuò)張后行支架植入。術(shù)后溶栓并口服抗凝藥。每月復(fù)查1次超聲，直到連續(xù)復(fù)查6個(gè)月均顯示髂靜脈通暢后終止服用抗凝藥。

圖1　椎前IVT中央層面的CT橫斷面圖像　A.患者女，40歲，正常IVTD的測(cè)量(箭); B.患者女，46歲，前方右側(cè)髂動(dòng)脈的壓迫致IVT狹窄(箭)　　圖2　左側(cè)髂靜脈血栓密度的測(cè)量　ROI 1的CT值64.29 HU，以右側(cè)髂靜脈ROI 2(CT值43.26 HU)為對(duì)照

圖3　患者男，67歲，CT診斷dIVCS　A.椎前髂靜脈通道受到前方右髂動(dòng)脈和后方腰椎骨贅的壓迫而變窄導(dǎo)致IVCS，狹窄位于L5前下緣骨贅壓迫處(箭); B.經(jīng)前期髂靜脈置管溶栓無(wú)效后進(jìn)一步碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張狹窄處(箭); C.髂靜脈通暢后在隨訪3個(gè)月時(shí)復(fù)發(fā)栓塞，進(jìn)一步采用球囊擴(kuò)張輔助下植入靜脈支架(箭)，髂靜脈通暢; D.術(shù)后維持抗凝治療6個(gè)月，隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)

1.5療效評(píng)估由2名放射介入醫(yī)師(從事本專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)分別為20年和11年)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，且評(píng)價(jià)結(jié)果協(xié)商決定。

術(shù)后即刻療效根據(jù)靜脈造影分4級(jí)[8]，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為治療有效，Ⅳ級(jí)為治療無(wú)效。隨訪療效分4級(jí)[9]，優(yōu)、良、中者為治療有效，評(píng)級(jí)差者為治療無(wú)效。隨訪中復(fù)發(fā)為無(wú)效，未見復(fù)發(fā)為有效。本組病例隨訪期為12個(gè)月。

2　結(jié)果

69例患者中，病程≤2周者44例，>2周～6周者25例。血栓絕對(duì)密度≤10 HU者21例，>10～20 HU者19例，>20～30 HU者29例。dIVCS中17例合并椎間盤前凸壓迫髂靜脈，16例合并椎體骨贅壓迫及8例合并下腰椎滑移壓迫。栓塞范圍限于髂靜脈者10例，累及腘靜脈以上者22例，累及腘靜脈以下者37例。見表2。

治療過程和結(jié)果見表3，回歸分析表明，IVCS類型(β=4.14，Wald檢驗(yàn)P<0.01)、病程(下肢腫痛；β=-5.33，Wald檢驗(yàn)P=0.02)、血栓密度(β=-6.46，Wald檢驗(yàn)P=0.01)、栓塞范圍(β=2.74，Wald檢驗(yàn)P=0.03)及治療方案(β=11.92，Wald檢驗(yàn)P=0.01)均對(duì)IVCS治療效果有顯著影響(圖3)。

3　討論

VCS可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀和不良后果，需要臨床及時(shí)有效地實(shí)施干預(yù)。外科治療可達(dá)到較高的髂靜脈栓塞開放率。Brazeau等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，不同術(shù)式的術(shù)后開放率和遠(yuǎn)期(術(shù)后3～4年)開放率可達(dá)83%和54%，但患者需承受高侵入性的外科手術(shù)，且存在一定的死亡率。

表1　療效指標(biāo)與可能影響因素指標(biāo)變量賦值

表2　IVCS的臨床資料與CT表現(xiàn)特征

表3　不同IVCS分型介入治療的即刻療效(例)

注：*：有效為治療有效且無(wú)復(fù)發(fā)；無(wú)效包括治療無(wú)效病例和復(fù)發(fā)；#：sIVCS和dIVCS患者的第三階段均全部治療有效，無(wú)oIVCS病例進(jìn)入第三階段，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

經(jīng)血管介入治療IVCS被證明是一種安全、有效的方法。術(shù)前抗凝治療是深靜脈血栓標(biāo)準(zhǔn)治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[10]，溶栓治療參考美國(guó)藥品食物管理局推薦的方案[11]，但不能解除壓迫原因和“靜脈刺”結(jié)構(gòu)[12]，此外，球囊擴(kuò)張治療也不能有效地開通IVCS中的髂靜脈腔[13]。不同的研究[5]結(jié)果治療效果差異很大。因此，本研究采用統(tǒng)一的治療路徑和評(píng)價(jià)方法分析單因素對(duì)治療效果的影響。

本研究根據(jù)病因差異將IVCS分為sIVCS、dIVCS和oIVCS，發(fā)現(xiàn)sIVCS發(fā)病年齡早于dIVCS，出現(xiàn)下肢腫痛也短于后者，提示前者出現(xiàn)癥狀急驟而后者癥狀緩慢，腰椎退變并發(fā)髂靜脈栓塞是慢性失代償過程，因此后者血栓密度大于前者，但本組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。盡管sIVCS和dIVCS均因髂靜脈椎前通道狹窄引起，但前者單純由髂動(dòng)脈從前方壓迫，后者則同時(shí)由髂動(dòng)脈和后方的骨贅、椎間盤或滑脫椎體壓迫，因此sIVCS屬原發(fā)性髂靜脈通道狹窄，而dIVCS屬繼發(fā)性髂靜脈通道狹窄，下腰椎退行性改變誘發(fā)或促進(jìn)dIVCS的發(fā)生。

IVCS的首選治療方法是放置腔靜脈濾器和髂靜脈血管支架并輔以靶血管內(nèi)溶栓。dIVCS因?yàn)樵錾琴樆蚧撟刁w壓迫范圍大、壓迫因素堅(jiān)硬且血栓較硬，所以較sIVCS需要更長(zhǎng)、更結(jié)實(shí)的支架。oIVCS(腰椎結(jié)核、炎癥或骨折)的原發(fā)疾病癥狀明顯，其并發(fā)癥易引起臨床重視，所以病程短，血栓軟；且其髂靜脈通道無(wú)狹窄甚至被膿腫或血腫撐大，因此其介入治療方法較前兩者簡(jiǎn)單，而且效果優(yōu)于前兩者。

本研究回歸分析表明IVCS類型、病程(下肢腫痛)、血栓密度、栓塞范圍以及治療方案對(duì)治療結(jié)果均有顯著影響。本研究經(jīng)第一階段的靶靜脈溶栓治療和第二階段的碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張治療，仍存在51.85%(28/54)患者治療無(wú)效，16.67%(9/54)患者復(fù)發(fā)，且均為sIVCS和dIVCS。在臨床，這兩類患者發(fā)病隱匿，病程長(zhǎng)且易復(fù)發(fā)，因此需采取靶靜脈置管溶栓、碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張和髂靜脈支架植入，且需溶栓藥足量，療程長(zhǎng)，包括介入治療階段和后續(xù)治療階段。深靜脈栓塞范圍對(duì)治療效果也有顯著影響，因過長(zhǎng)范圍的栓塞阻斷靜脈的回流通道，盡早抽吸深靜脈血栓并球囊擴(kuò)張+髂靜脈支架植入，重建靜脈通道，可使足背靜脈溶栓有效發(fā)揮作用，避免靶靜脈置管溶栓的復(fù)雜操作和可能的外源性感染。

綜上所述，不同類型IVCS在發(fā)病年齡、病程(下肢腫痛)、血栓密度和栓塞范圍均存在顯著差異，且均可影響介入治療的療效；介入術(shù)前詳細(xì)地影像學(xué)評(píng)估IVCS特征對(duì)于合理制定治療方案并提高療效有重要意義。

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Prognostic analysis of CT findings in peripheral non-small cell lung cancers

[第一作者] 王娟(1982—)，女(蒙古族)，新疆塔城人，在讀博士，主治醫(yī)師。研究方向：胸部腫瘤影像。E-mail: wj1510@sina.com

[通信作者] 孫應(yīng)實(shí)，北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所醫(yī)學(xué)影像科 惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，100142。

E-mail: sunysabc@163.com

[收稿日期] 2016-02-09[修回日期] 2016-03-20

漳州市科技計(jì)劃項(xiàng)目(Z07019)。

歐陽(yáng)林(1971—)，男，江西都昌人，博士，主任醫(yī)師。研究方向：骨與關(guān)節(jié)退變性疾病。

歐陽(yáng)林，中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，363000。E-mail: ddcqzg@126.com

2015-11-24

2016-05-05

10.13929/j.1672-8475.2016.07.005

髂靜脈壓迫綜合征的診治路徑及影響治療效果的因素

歐陽(yáng)林1*，周滿臻2，許斯鼎1*，何平1，陳水斌1

(1.中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，福建 漳州363000；2.南京軍區(qū)鼓浪嶼療養(yǎng)院護(hù)理部，福建 廈門361002)

目的探討髂靜脈壓迫綜合征(IVCS)診治路徑及影響治療效果的因素。方法收集在我院診治的69例IVCS患者，患者在治療前進(jìn)行CT靜脈成像。依據(jù)CT表現(xiàn)將IVCS分為單純型IVCS(sIVCS,n=22)、腰椎退變相關(guān)型IVCS(dIVCS,n=33)和其他原因IVCS(oIVCS,n=14)。采用靶靜脈置管溶栓、機(jī)械碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張、髂靜脈支架植入的治療方案。治療結(jié)果為有效和無(wú)效。采用Logistic回歸分析影響治療結(jié)果的因素。結(jié)果單純髂靜脈置管溶栓，僅15例治療有效(5例dIVCS和10例oIVCS)；接受機(jī)械碎栓抽吸并球囊擴(kuò)張的54例患者中，26例有效(6例sIVCS、16例dIVCS和4例oIVCS)；37例接受支架植入患者髂靜脈均有效開通且隨訪12個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。Logistic回歸分析表明IVCS類型(β=4.14，Wald檢驗(yàn)P<0.01)、病程(β=-5.33，Wald檢驗(yàn)P=0.02)，血栓密度(β=-6.46，Wald檢驗(yàn)P=0.01)、栓塞范圍(β=2.74，Wald檢驗(yàn)P=0.03)及治療方案 (β=11.92，Wald檢驗(yàn)P=0.01)均對(duì)治療結(jié)果有顯著影響。結(jié)論針對(duì)不同類型IVCS的特點(diǎn)選擇合理的介入治療方法有利于提高療效。

髂靜脈壓迫綜合征；放射學(xué),介入性；療效；影響因素

R543.6; R815

A

1672-8475(2016)07-0406-05

許斯鼎,中國(guó)人民解放軍第一七五醫(yī)院 廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，363000。E-mail: 15260638708@139.com