神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究

陳加龍　鄭少欽　林少弟　黃　勇

1)廣東揭陽市藍城區(qū)人民醫(yī)院腦科中心　揭陽　522000　2)　汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科　汕頭　515041

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神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療高血壓腦出血臨床研究

陳加龍1)鄭少欽1)林少弟2)黃勇1)

1)廣東揭陽市藍城區(qū)人民醫(yī)院腦科中心揭陽5220002)汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科汕頭515041

目的比較神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血(HICH)的臨床療效及安全性。方法選取我院收治的HICH患者94例，隨機分為對照組與觀察組，對照組實施傳統(tǒng)開顱手術(shù)，觀察組實施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，比較2組臨床療效及手術(shù)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論在對HICH的臨床手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)開顱術(shù)式可縮短手術(shù)時間、降低出血量，安全性更高，血腫清除更為徹底，且遠期預后明顯提高。

高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)；開顱手術(shù)

高血壓腦出血(HICH)是臨床較為常見的多發(fā)性腦部疾病，通常驟然起病，發(fā)展變化極快，短時間內(nèi)即可對腦組織及神經(jīng)系統(tǒng)造成嚴重、不可逆性損傷。如不能及時控制病情、采取有效治療措施，會嚴重威脅患者生命，存活患者也具有較高的致殘率。該病致殘致死率達50%且居高不下，嚴重影響患者生活質(zhì)量及生命健康[1]。為進一步提高療效，臨床上不斷改進治療術(shù)式，以求更為及時、徹底地清除血腫、提高安全性。隨著影像學的發(fā)展與顯微外科的逐漸興起，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微創(chuàng)術(shù)式得以在神經(jīng)外科展開應用并以其直視操作、血腫清除徹底、風險小安全高的突出優(yōu)勢而快速得到推廣[2]。我們對我院部分HICH患者分別實施神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式與傳統(tǒng)開顱術(shù)式，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料選取2011-03—2015-03我院收治的HICH患者94例，隨機分為對照組與觀察組。對照組47例，男25例，女22例；平均年齡(47.62±7.18)歲；平均血腫量(45.39±8.21)mL；術(shù)前GCS評分平均(8.25±2.78)分。觀察組47例，男27例，女20例；平均年齡(46.59±6.92)歲；平均血腫量(44.38±7.75)mL；術(shù)前GCS評分平均(8.61±2.59)分。2組基本情況經(jīng)統(tǒng)計學檢驗無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：臨床檢查癥狀、體征符合腦血管疾病中HICH診斷標準，經(jīng)影像學檢查可見出血病灶均已證實確診為幕上高血壓腦出血[3]；血腫量≥30mL，病灶最大直徑>3cm；年齡≤75歲，發(fā)病至手術(shù)時間≥24h，意識不同程度減弱或喪失；實驗前患者均了解相關(guān)內(nèi)容，自愿簽署知情同意書，符合醫(yī)學倫理學要求。排除標準：已出現(xiàn)瞳孔散大、雙側(cè)不等大等腦疝癥狀患者，顱內(nèi)動靜脈瘤或其他腫瘤等引起的出血血腫患者，腦干區(qū)域血腫、功能衰竭患者，出血性傾向或凝血功能異常等血液性疾病患者，伴肝、腎等主要臟器功能異常者等。

1.2方法觀察組實施神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)治療，通過顱腦CT觀察血腫病灶并測定其中心與顱骨最為接近位置作出標記，以此為中心做4cm直切口，鉆孔并呈十字形將硬膜切開，使用穿刺套管完成穿刺送至血腫病灶區(qū)，而后將管芯撤出送入神經(jīng)內(nèi)鏡，通過內(nèi)鏡觀察血腫區(qū)域狀況并予以清除，對出血點進行電凝止血；術(shù)畢留置引流管完成縫合。對照組實施傳統(tǒng)開顱手術(shù)治療，于額顳部做弧形切口，打開(8～10)cm×(6～8)cm骨窗并剪開硬腦膜，明確、定位血腫位置，通過皮質(zhì)造瘺到達病灶區(qū)將血腫清除，術(shù)畢縫合硬膜或做減張修補后關(guān)顱。

1.3觀察指標觀察2組手術(shù)情況(手術(shù)時間、術(shù)中出血量)及術(shù)后血腫清除率，并隨訪6個月調(diào)查患者遠期預后狀況。預后評估標準[4]：Ⅰ級，完全或基本恢復生活能力，能夠生活自理，且學習、工作能力恢復良好；Ⅱ級，生活能力部分恢復，輕度殘疾，但能夠獨立自理生活，學習、工作能力恢復不明顯；Ⅲ級，重度殘疾，喪失獨立生活能力，無法自理生活需要幫助，基本喪失學習、工作能力；Ⅳ級，臥床、昏迷或植物生存；Ⅴ級，死亡；恢復良好率為Ⅰ級+Ⅱ級所占百分比；恢復有效率為Ⅰ級+Ⅱ級+Ⅲ級所占百分比。

2　結(jié)果

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1　2組手術(shù)及術(shù)后情況比較±s)

表2　2組臨床療效比較　(n)

3　討論

HICH是神經(jīng)外科的主要急危重癥之一，在腦血管疾病中具有致殘、致死率較高的特點，其1個月病死率可達40%左右，且其存活患者通常會遺留不同程度的殘疾，神經(jīng)系統(tǒng)與生活能力受到嚴重破壞，嚴重危害人們的健康與生命[5]。該病具有較高的臨床發(fā)病率，且隨著現(xiàn)代社會節(jié)奏加快、壓力增加、基礎疾病增多等變化，該病發(fā)病率仍呈升高趨勢，且近年來趨向年輕化，給家庭乃至社會均造成了沉重壓力與經(jīng)濟負擔[6-7]。HICH起病急、發(fā)展快，1～2h即可出現(xiàn)出血高峰，如出血量較少并不會對腦組織形成壓迫，出血量較大則會出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，或形成蛛網(wǎng)膜下腔出血、破入腦室，引起腦干、下丘腦癥狀，而腦室內(nèi)出血、梗阻性腦積水的出現(xiàn)是導致死亡的高危因素。

HICH由于出血病灶對周圍腦組織形成占位性壓迫，且積血的凝固與分解會產(chǎn)生多種毒性物質(zhì)及細胞因子，對腦組織形成繼發(fā)性損傷或進一步引起組織水腫，導致腦積水而使顱內(nèi)壓升高[8]。因此，臨床上需要在最短時間內(nèi)對血腫進行清除，以改善其占位效應并減少積血的代謝產(chǎn)物降低腦組織損傷。目前對該病的治療方式主要是在第一時間開展外科手術(shù)治療，相關(guān)研究顯示，相比內(nèi)科保守治療，外科手術(shù)治療能夠明顯減少血腫吸收、消除時間，早期有效降低顱內(nèi)壓減少對周圍組織的損傷及影響[9]。

以往傳統(tǒng)開顱手術(shù)是通過骨窗開顱、皮質(zhì)造瘺到達血腫病灶區(qū)，在顯微鏡輔助下將血腫清除，這種術(shù)式能夠迅速降低顱內(nèi)壓，借助顯微鏡視野有效、可靠的止血，并對血腫進行有效清除。但該術(shù)式需要較大的手術(shù)切口，對患者創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時間較長，術(shù)區(qū)會長時間暴露于空氣中，加重術(shù)區(qū)組織的損傷以及發(fā)生感染的可能，同時術(shù)中出血較多、對皮質(zhì)牽拉亦會加重損傷，整體操作過程所造成的損傷較大，安全性較差，不利于術(shù)后康復，遠期預后不理想[10]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)在臨床上開展、應用以來，其操作器械與技術(shù)不斷改良，以此為基礎的配合術(shù)式也在不斷完善，在神經(jīng)外科對各類顱內(nèi)疾病的臨床治療中逐漸得到越來越廣泛的應用。但以往內(nèi)鏡技術(shù)較少用于顱內(nèi)血腫的清除，這是由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡需要在水環(huán)境中操作，圖像質(zhì)量較差，術(shù)中需要不斷用生理鹽水沖洗以避免出血污染術(shù)野，對血腫清除效果不佳，且鏡鞘不透明，視野較小，無法對病灶區(qū)域狀況進行整體了解，容易遺漏血腫塊。但隨著內(nèi)鏡相關(guān)器械的快速發(fā)展更新，現(xiàn)在已能夠在空氣環(huán)境下進行操作，成像質(zhì)量也得到顯著提高，且透明鏡鞘的應用也有效擴大了術(shù)野與操作空間，對病灶區(qū)域的判斷與對血腫的清除獲得更為滿意的效果。目前內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)式的優(yōu)勢得到充分的體現(xiàn)，其操作簡單，術(shù)前準備時間及手術(shù)時間得到明顯縮短，為搶救患者爭取更多時間。同時手術(shù)侵襲小，對機體的擾亂及損傷低，減少了手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血及相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后康復較快且康復效果較好，對血腫的清除也更為細致準確。報道顯示，神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)可以有效減少術(shù)中出血，提高血腫清除率，明顯改善患者的近遠期預后效果，降低致殘、致死率[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量均明顯少于對照組，血腫清除率則高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后隨訪恢復良好率及有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。由此可見，在對HICH的臨床手術(shù)治療中，神經(jīng)內(nèi)鏡術(shù)式相比傳統(tǒng)開顱術(shù)式，能夠縮短手術(shù)時間、降低出血量，安全性更高，對血腫清除更為徹底，且術(shù)后患者康復更為理想，遠期預后得到明顯提高，具有進一步推廣價值。

[1]陳祎招，徐如祥，賽力克，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的臨床比較分析[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36(10)：616-619.

[2]郭銘，羅小林，朱飚，等.高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的比較分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23(3)：163-164.

[3]中華醫(yī)學會第四次腦血管病學術(shù)會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6)：379.

[4]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢：湖北科學技術(shù)出版社，2006：864.

[5]張福征，王才永，張磊，等.神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱手術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較[J].中華神經(jīng)外科雜志，2015，31(1)：19-21.

[6]陳果，董偉.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國醫(yī)藥導報，2015，15(7)：51-54.

[7]孔曉鋒，鄭俊寧，李宏偉，等.常規(guī)開顱手術(shù)與神經(jīng)內(nèi)鏡輔助治療高血壓性腦出血療效比較[J].中外醫(yī)療，2013，32(13)：54-55.

[8]黃毅，陳曉雷，黃建榮，等.幕上高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與開顱血腫清除術(shù)的療效比較[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，18(10)：1-4.

[9]陳果，董偉.神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)與小骨窗開顱顯微手術(shù)治療幕上高血壓腦出血效果比較[J].中國醫(yī)藥導報，2015，12(7)：51-54.

[10]孫鄭春，曹新亮，馬旭東.顯微手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血的體會[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2014，14(12)：1 154-1 156.

[11]張劍偉，楊建雄，劉勝初，等.CT定位微創(chuàng)手術(shù)治療幕上高血壓性腦出血[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22(22)：71-73.

(收稿2015-07-28)

Clinicalstudyofneurosurgicalendoscopicsurgeryforhypertensivecerebralhemorrhage

Chen Jialong*， Zheng Shaoqin， Lin Shaodi， Huang Yong

*Department of Brain Center，Lancheng District People’s Hospital of Jieyang， Jieyang 522000， China

ObjectiveTostudytheclinicalefficacyandsafetyofneurosurgicalendoscopicsurgeryvs.traditionalcraniotomyonhypertensivecerebralhemorrhage(HICH).MethodsAllof94HICHcasesinourhospitalwererandomlyassignedtotwogroups.Thecontrolgroupreceivedtraditionalcraniotomyandtheobservationgroupunderwentneurosurgicalendoscopicsurgery.Thenclinicalcurativeefficacyandoperationsituationoftwogroupswerecompared.ResultsComparedwiththecontrolgroup，theobservationgroupshowedshorteroperativetime，lessintraoperativebleedingandhigherclearancerateofhematoma(AllP<0.05)；Inpostoperativefollow-up，thegood-recoveryrateandeffectiverateoftheobservationgroupweresignificantlyhigherthanthoseofthecontrolgroup(BothP<0.05).ConclusionNeurosurgicalendoscopicsurgerywiththebetterlong-termprognosiscanshortenoperationtime，reducetheamountofbleedingandevacuatethehematomamorethoroughlythantraditionalcraniotomy.

Hypertensiveintracerebralhemorrhage；Endoscopicsurgery；Craniotomy

R743.34

A

1673-5110(2016)16-0024-02