胸骨上段小切口術式在老年人主動脈瓣手術中的應用

戴小福， 陳良萬， 陳道中， 張振龍， 鄭國忠

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胸骨上段小切口術式在老年人主動脈瓣手術中的應用

戴小福， 陳良萬， 陳道中， 張振龍， 鄭國忠

外科手術，微創(chuàng)性； 心臟瓣膜疾病/外科學； 心臟瓣膜，人工； 心臟瓣膜假體植入

20世紀90年代起，經(jīng)胸骨上段小切口(superior partial median sternotomy，SPMS)進行心臟瓣膜手術在歐美等發(fā)達國家的大型心臟中心已經(jīng)大量開展并成為常規(guī)，國內仍以傳統(tǒng)正中切口多見。隨著我國人口平均壽命的延長及生活水平的提高，老年人(>65歲)主動脈瓣病變需接受手術治療的病例逐年增加。由于老年人身體機能衰退，如何減少創(chuàng)傷是手術成功的關鍵，而微創(chuàng)小切口技術是減少創(chuàng)傷的有效方法[1]。2012年10月起，筆者在老年人主動脈瓣手術中采用SPMS術式，現(xiàn)就手術體會、技術進展及近期臨床效果總結報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料收集2013年1月-2014年12月因單純主動脈瓣病變行胸骨上段小切口主動脈瓣置換術的61例老年人(>65歲)作為小切口組，采用隨機數(shù)字表法，選擇同期行胸骨正中切口主動脈瓣置換手術的老年人61例作為常規(guī)切口組。2組患者的一般資料見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會通過，患者均簽署手術知情同意書。

1.2手術方法患者均取仰臥位，氣管插管氣管靜脈復合全麻，體外循環(huán)中度低溫(鼻咽溫28 ℃)。小切口組麻醉后體表放置除顫電極片。沿胸骨上窩正中向下切開皮膚長約4～5 cm，鋸開胸骨柄和胸骨的上半部并彎曲至第4肋間隙，切開心包，將心包固定至切口邊緣皮膚，放置小兒胸骨撐開器。升主動脈表面行主動脈插管，右心耳置入單腔右心房下腔靜脈二級管引流，轉流后沿右上肺靜脈置入左心管引流，并將單腔靜脈引流管及右上肺靜脈引流管縫合固定至心包右底側。無主動脈瓣關閉不全病例，通過主動脈根部直接灌注心肌麻痹液；主動脈瓣關閉不全病例，切開主動脈根部左右冠狀動脈口，直接灌注心肌麻痹液。心臟切開前，心包腔內吹入二氧化碳氣體。主動脈切口向左橫行切開主動脈根部，向右斜行切開主動脈根部至無冠瓣環(huán)3 cm處，提吊3個主動脈瓣交界處的頂部，使主動脈瓣環(huán)位于更表淺位置[2]。切除病變主動脈瓣，常規(guī)植入主動脈瓣機械瓣或生物瓣。開放升主動脈阻斷鉗前，雙道縫合主動脈切口。胸骨縱形或橫斷處均用鋼絲一字間斷固定。常規(guī)切口組采用胸部正中切口，長約20～25 cm，完全縱形正中鋸開胸骨，升主動脈放置主動脈灌注管，右心耳處插入單腔右心房下腔靜脈二級管引流，放置左心引流管。灌注心肌麻痹液的方法同小切口組。切除病變主動脈瓣，常規(guī)植入主動脈機械瓣或生物瓣。鋼絲一字固定胸骨。

表1　2組患者術前臨床資料比較

1.3監(jiān)測指標監(jiān)測2組的手術時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、心包引流量、輸血量、ICU時間、氣管插管時間、術后鎮(zhèn)痛時間、肺部并發(fā)癥發(fā)生率及術后住院時間等指標，并進行比較。出院后早期隨訪6月。

1.4結果2組病例均無住院死亡，無二次開胸止血、腦卒中、腦栓塞、惡性心律失常、呼吸功能障礙、肝腎功能衰竭等并發(fā)癥。術后心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)完全性房室傳導阻滯或ST段改變等心肌缺血表現(xiàn)；心臟彩超檢查未發(fā)現(xiàn)瓣周漏、主動脈瓣壓差>50 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)等不良事件。小切口組術后使用鎮(zhèn)痛藥物時間及住院時間明顯少于常規(guī)切口組(P均<0.05)；術后24 h胸液量、總胸液量及肺部并發(fā)癥發(fā)生率較常規(guī)切口組明顯減少(P均<0.05)；術后紅細胞用量較常規(guī)切口組明顯減少(P<0.001)；其余指標差別無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05，表2)。

患者出院后早期隨訪6月，包括電話尋訪。術后3月復查心電圖、X線胸片及心臟彩超。術后小切口組隨訪60例，失訪1例，隨訪時間(6.1±1.2)月；心功能Ⅰ級32例，Ⅱ級28例。常規(guī)切口組隨訪59例，失訪2例，隨訪時間(6.0±1.3)月；心功能Ⅰ級31例，Ⅱ級28例。2組病例均未發(fā)現(xiàn)瓣膜機械故障及惡性心律失常等，均能勝任日常生活。

表2　2組患者術中及術后臨床指標比較

n=32.與小切口組比較，☆：P<0.05,☆☆:P<0.01.

2　討　論

隨著人口老齡化的發(fā)展，老年人心臟瓣膜退行性變和鈣化病變漸趨增多，且因人們的生活水平日益提高，許多老年風濕性心臟瓣膜病患者仍要求有較高的生活質量，因此行主動脈瓣置換術的老年患者日趨增多。由于心臟外科的手術技巧以及體外循環(huán)、麻醉等各種技術的日趨成熟，年齡因素已不再成為手術禁忌證。但因老年人器官功能衰退，心臟手術風險較大，術后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率較高。如何最大限度保護老年患者的臟器功能，促進患者較快恢復是手術成功的關鍵。

1996年德國Konertz等首先報道了胸骨上段小切口技術，該技術臨床采用多，組織損傷小，較為安全可靠[3-4]。該技術皮膚僅切開4～5 cm，胸骨上段部分切開，將心包切開后提吊至邊緣皮膚，置入小撐開器后可將需要的上縱膈明顯地向前牽拉，充分暴露主動脈根部、右心耳及右上肺靜脈。因此可直接通過此切口建立體外循環(huán)及右上肺靜脈左心引流，將左心引流管及單腔靜脈引流管縫合固定至心包右底側，提吊3個主動脈瓣交界，有助于充分外翻主動脈瓣環(huán)，使其充分暴露，滿足手術要求。本研究提示，2組患者的手術時間、體外循環(huán)時間及升主動脈阻斷時間差別無統(tǒng)計學意義，表明胸骨上段小切口對手術操作的進程影響較小。

老年人主動脈瓣置換手術的恢復程度，除了與手術操作對組織器官的打擊程度有關外，還與患者全身各器官系統(tǒng)的改變程度密切相關，尤其是心肺功能[5]。各種老年人心血管特征性的改變可導致老年人的心臟對做功負荷的適應性降低，造成術后恢復情況不如年輕人。同時，老年人的呼吸系統(tǒng)功能也有不同程度的退化。因此，術前應重視對老年患者心肺功能的評估，特別是術前的呼吸鍛煉；術后應提倡早拔管、早下床活動，重視藥物或物理幫助排痰的作用，避免過度脫水治療，最大限度促進呼吸系統(tǒng)功能的恢復[6]。本組病例中，小切口組的恢復速度比常規(guī)切口組好，主要考慮以下幾個原因[7-8]：(1)小切口最大限度地減少了創(chuàng)傷，減少了全身的炎癥反應，有利于促進心肺功能的恢復；(2)小切口避免了心肌的過度牽拉，減少了心肌的損傷，保護了心臟功能；(3)小切口保留了胸廓的完整性，減輕了術后的疼痛感，利于患者早期拔除氣管插管下床活動，咳嗽排痰，促進呼吸功能的恢復；(4)小切口術后心包腔引流液少，避免了過多輸入血制品的不良反應。由此可見，胸骨上段小切口技術可減少心臟手術對患者的打擊，對>65歲的老年病例有重大意義。

雖然大部分經(jīng)胸骨正中切口行主動脈瓣置換手術的老年患者都適合做胸骨上段小切口，但仍有部分患者使用這種方法有相對的困難，比如肥胖、左心室功能差的患者，或同期需行其他手術如冠狀動脈搭橋者。這些患者行常規(guī)切口，可獲得更大的收益，并保證手術安全[9]。小切口的主要缺陷是手術空間小，有時暴露較差，特別是遇上小瓣環(huán)需擴大瓣環(huán)者須改為傳統(tǒng)切口，因此應嚴格選擇病例。

總之，老年人經(jīng)胸骨上段小切口進行主動脈瓣置換安全、高效、遠期效果好，患者獲得的好處主要包括出血減少、疼痛減輕、住院時間縮短、術后恢復速度和滿意度提高，值得推廣[9-10]。

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[3]Konertz W, Waldenberger F, Schmutzler M,etal. Minimal access valve surgery through superior partial stemotomy: a preliminary study[J].JHeartValveDis, 1996,5(6):638-640．

[4]Johnston D R, Atik F A, Rajeswaran J,etal. Outcomes of less invasive J-incision approach to aortic valve surgery[J].JThoracCardiovascSurg, 2012,144(4):852-858．

[5]張秀和, 張柏民, 姜亦忠. 老年心臟瓣膜置換術特點分析[J]. 中國老年學雜志, 2003,23(12):836-837.

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(編輯:何佳鳳)

2015-06-25

福建醫(yī)科大學 附屬協(xié)和醫(yī)院心臟外科，福州350001

戴小福(1974-)，男，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士. Email: 1470054258@qq.com

R654.2； R655.1

A

1672-4194(2016)02-0136-03