急性下肢缺血的診斷和治療

鐘奕滔，陳躍鑫，劉志麗，李擁軍

中國醫(yī)學科學院　北京協(xié)和醫(yī)學院　北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

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·臨床經(jīng)驗交流·

急性下肢缺血的診斷和治療

鐘奕滔，陳躍鑫，劉志麗，李擁軍

中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京 100730

急性下肢缺血；病因；診斷；支架術(shù)后再狹窄

急性下肢缺血是指病程小于或等于2周，由于各種原因?qū)е碌某掷m(xù)或突然急劇發(fā)生的肢體血流灌注不足而產(chǎn)生的一系列臨床癥候群，有報道急性下肢缺血的截肢率約為13%，死亡率接近10%[1- 2]。臨床上，可分為急性動脈血栓形成和急性動脈栓塞。在所有的急性下肢缺血的患者中，85%的患者是急性動脈血栓形成，15%的患者是急性動脈栓塞[3]。急性動脈栓塞一般有明確的血栓來源，80%來源于心臟，最常見為心房顫動。急性動脈血栓形成，主要與冠狀動脈粥樣硬化、糖尿病、高脂血癥、惡性腫瘤等相關(guān)，其病因復(fù)雜，治療困難。2014年1月1日至12月31日本院血管外科共收治下肢缺血患者596例，其中急性下肢缺血患者71例，行急診手術(shù)的有67例次，本研究選擇其中4例特殊的急性下肢缺血的病例分別進行討論。

臨床資料

病例1女性，82歲，右下肢疼痛伴右足趾壞疽2周入院。Rutherford分期：Ⅱb。下肢動、靜脈彩超：右側(cè)脛后動脈、右下肢股淺靜脈、腘靜脈、脛后靜脈均考慮血栓形成。雙下肢計算機斷層掃描血管造影顯示：右側(cè)股淺動脈近端及遠端不規(guī)則狹窄，同時，可見腹膜后存在大量腫大淋巴結(jié)，考慮惡性腫瘤。為緩解患者急性肢體缺血癥狀，遂在全麻下行右股淺動脈溶栓、球囊擴張及支架植入術(shù)(圖1)。術(shù)后患肢皮溫、感覺有明顯好轉(zhuǎn)。進一步正電子發(fā)射計算機斷層顯像檢查不除外血液系統(tǒng)惡性腫瘤可能(圖2)?；颊唔樌鲈旱?個月后死于惡性腫瘤導致的中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭。

A. 術(shù)前行動脈造影提示右側(cè)股淺動脈開口處狹窄約70%，中遠端多發(fā)狹窄閉塞，多發(fā)側(cè)枝循環(huán)形成(箭頭)；B、C、D. 術(shù)后再次造影提示各狹窄段血流通暢(箭頭)

圖 1右側(cè)股淺動脈血管造影術(shù)前及術(shù)后對照

圖 2左鎖骨淋巴結(jié)及脾臟高代謝

病例2男性，36歲，左下肢急性動脈缺血取栓術(shù)后，左小腿疼痛、腫脹2 d入院。Rutherford分期：Ⅲ。同時發(fā)現(xiàn)血肌酐116 μmol/L，尿蛋白(++++)，診斷為腎病綜合癥，急性左下肢動脈血栓形成。入院后再次行左股動脈切開取栓，左股動脈球囊擴張術(shù)；術(shù)后患者左下肢皮溫逐步恢復(fù)正常，足底壞死平面下移，但小腿肌張力較高，不除外骨筋膜室綜合征，于當?shù)蒯t(yī)院行左下肢切開減壓術(shù)。術(shù)后因繼發(fā)感染及肌肉的嚴重壞死，被迫行膝上截肢術(shù)。隨訪6個月，患者已行腎臟穿刺明確病理診斷，為微小病變型腎病綜合征。

病例3女性，76歲，急性左下肢疼痛2 d入院。Rutherford分期：Ⅰ。既往有下肢動脈硬化閉塞癥、2型糖尿病及高血壓病史。3年前曾行左下肢球囊擴張和支架植入術(shù)，并因支架內(nèi)再狹窄，反復(fù)行支架內(nèi)擴張術(shù)。本次急性發(fā)作肢體疼痛，行左下肢動脈造影：見原股腘動脈支架近段、支架內(nèi)血管閉塞，支架遠端未見造影劑充填，考慮支架內(nèi)膜增生伴急性血栓形成；遂經(jīng)動脈內(nèi)導管溶栓及球囊逐級擴張狹窄后再次開通閉塞血管(圖3)。術(shù)后患者恢復(fù)良好，靜息痛緩解出院。隨訪6個月后，患者再次出現(xiàn)靜息痛癥狀，近期計劃再次住院治療。

病例4男性，61歲，左側(cè)股腘動脈支架植入術(shù)后半年，左側(cè)股腘動脈搭橋術(shù)后1個月，左下肢發(fā)涼、疼痛1周入院。Rutherford分期：Ⅱa。計算機斷層掃描血管造影顯示左下肢橋血管未顯影，遂在局麻下行左下肢動脈造影+置管溶栓術(shù)，并再次行股淺動脈、腘動脈球囊擴張術(shù)(圖4)。術(shù)后患者恢復(fù)可，可及腘動脈、足背動脈搏動，癥狀緩解出院。術(shù)后6個月患者再次出現(xiàn)急性下肢缺血，被迫行左側(cè)膝上截肢術(shù)。

A.術(shù)前股腘動脈支架入口處狹窄(箭頭)，支架內(nèi)未見造影劑充填；B、C.術(shù)后再次造影提示股腘動脈支架內(nèi)及腘動脈血流通暢(箭頭)

圖 3股腘動脈支架內(nèi)動脈造影術(shù)前及術(shù)后對照

A. 術(shù)前雙下肢計算機斷層掃描血管造影提示左下肢橋血管未顯影；B、C、D. 術(shù)后再次造影提示左下肢股淺動脈起始段、股淺動脈遠端及腘動脈段血流均通暢(箭頭)，圖D中還可見原閉塞橋血管遠端流出道(箭頭)

圖 4術(shù)前雙下肢計算機斷層掃描血管造影與左下肢術(shù)后血管造影對照

以上4例患者的圍術(shù)期抗栓治療均按照美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會指南[4]進行充分的抗栓治療，術(shù)后同樣給予標準的抗凝維持治療。

討　　論

急性下肢缺血的治療原則和策略急性下肢缺血的治療需要快速恢復(fù)血流，以保障肢體的灌注和存活。綜合目前的處理策略主要為在積極抗凝的基礎(chǔ)上，采取導管溶栓或取栓治療。其方式的選擇，則依據(jù)Rutherford急性下肢動脈缺血的臨床分級而定。RutherfordⅠ及Ⅱa期患者，急性缺血程度不重，患者仍有時間進行逐步的血管復(fù)通治療；此時，如無溶栓禁忌，可先行局部插管溶栓。插管溶栓有其獨特的優(yōu)勢：微創(chuàng)、內(nèi)膜損傷少、逐步開通、有效避免再灌注損傷；即使不能完全通過溶栓治療復(fù)通血管，也可以實現(xiàn)病情降級(泛大西洋學會聯(lián)盟分級)，使隨后的治療盡可能簡單化。如本文中的病例1、3、4，急性缺血程度分別為：Ⅱb、Ⅰ、Ⅱa，因而選擇置管溶栓，再輔以相應(yīng)的球囊擴張和支架植入。

Rutherford Ⅲ期的患者，因其缺血程度嚴重，肢體存活的可能性小，目標是通過外科開放取栓手術(shù)，以快速復(fù)通血流，盡可能的保全肢體或降低截肢平面。如本文中的病例2，選擇了復(fù)合手術(shù)、外科取栓、術(shù)中造影，并擴張殘余狹窄部位，最終使截肢平面降至膝上10 cm。

近年來，隨著介入器材的進步，臨床上已經(jīng)擁有各種介入取栓和吸栓工具，如血栓消融器、血栓吸引器、血栓旋切器等，使快速復(fù)通血流的手段更為豐富，創(chuàng)傷更小。

急性下肢缺血的病因診斷如文獻[3]所述，15%的急性下肢缺血為動脈栓塞，而栓子的來源主要為房顫患者的左心房，治療以在控制房顫和抗凝的基礎(chǔ)上清除栓子，預(yù)防再次血栓事件的發(fā)生，治療方向明確。然而，在臨床中，85%的急性動脈缺血是動脈血栓形成。導致血栓形成的原因包括：妊娠、長期口服避孕藥、惡性腫瘤、肝素誘導的血小板低下、抗磷脂綜合癥、高同型半胱氨酸血癥、腎病綜合癥等[5]。臨床上具有復(fù)雜性、多樣性及隱匿性的特點，是導致漏診和影響預(yù)后的主要原因。

例如本文中的病例1，患者考慮死于惡性腫瘤終末期。惡性腫瘤的患者血液存在高凝狀態(tài)，和患者血液中高表達的組織因子有密切關(guān)系[6]。惡性腫瘤相關(guān)性的血栓形成不僅包括靜脈血栓，也包括動脈血栓形成。Amer[7]報道在1874例惡性腫瘤患者中，270例(14.4%)在確診惡性腫瘤的前3個月或之后發(fā)生血栓事件，靜脈血栓發(fā)生率為12.3%，動脈血栓發(fā)生率為1.5%，同時合并有動靜脈血栓形成的為0.6%。血栓事件的發(fā)生通常提示患者預(yù)后不良，是導致惡性腫瘤患者死亡的第二大原因[8]。

本文中的第2例，為腎病綜合癥患者。腎病綜合癥患者血液同樣存在高凝狀態(tài)，血栓形成是主要的嚴重并發(fā)癥之一。機制復(fù)雜，主要與機體凝血及纖溶系統(tǒng)機制的失衡相關(guān)；也和血小板的功能異常、腎小球基底膜屏障功能的損害致大量血漿蛋白的丟失有關(guān)。絕大多數(shù)血栓發(fā)生在靜脈系統(tǒng)，以腎靜脈和下肢靜脈血栓形成較為多見，動脈血栓形成則較為少見[9]。國際上曾有學者報道急性下肢缺血的患者因術(shù)前未診斷腎病綜合癥而致術(shù)后再次手術(shù)的病例[10]。

急性下肢缺血的術(shù)后再干預(yù)治療下肢動脈硬化閉塞癥的患者在放置股腘動脈支架術(shù)后，支架內(nèi)再發(fā)狹窄是其主要并發(fā)癥之一，也是急性血栓形成的主要原因之一。文獻報道支架內(nèi)再發(fā)狹窄(in-stent restenosis，ISR)在術(shù)后第1年的發(fā)生率可高達52.4%[11]。Singh等[12]統(tǒng)計近10年關(guān)于股腘動脈支架術(shù)后并發(fā)ISR的主要臨床研究，結(jié)果顯示僅有覆膜支架植入術(shù)、紫杉醇藥物球囊血管成形術(shù)、動脈內(nèi)膜旋切術(shù)及紫杉醇藥物球囊成形術(shù)術(shù)后1年通暢率在80%以上，其余術(shù)式或者聯(lián)合多種術(shù)式，再發(fā)ISR的發(fā)生率仍居高不下，遠期通暢率均不理想。架橋手術(shù)面臨同樣的問題，1篇薈萃分析指出：股腘動脈人工血管旁路術(shù)后3年的一期通暢率為53.8%[13]，則意味著術(shù)后3年，有超過50%的患者可能面臨再次手術(shù)或截肢的風險。

本文中的病例3、4均為支架植入術(shù)后再狹窄的患者。病例3直接采取了腔內(nèi)球囊擴張及再次支架植入術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)效果確切。但6個月后再次出現(xiàn)癥狀，需要進一步治療。病例4第1次先行腔內(nèi)治療，發(fā)生急性閉塞后，第2次行自體靜脈的轉(zhuǎn)流手術(shù)，后因橋血管又發(fā)生閉塞，而被迫第3次再行腔內(nèi)治療復(fù)通原股淺動脈，預(yù)后同樣不好，第3次手術(shù)后半年仍未避免截肢的結(jié)局。此兩例患者的處理和結(jié)局表明，ISR患者的預(yù)后差是不可否認的事實；盡管治療ISR的手段很多，但截止目前為止，仍然沒有一個統(tǒng)一、合理的治療共識，仍然需要不斷的努力和探索。但同時也可以看到，介入治療和開放手術(shù)治療之間并不矛盾，兩種手段均是外科醫(yī)師治療下肢動脈硬化的有效方法，兩者相互補充，目標都是為了提高患者的生活質(zhì)量，保存肢體，避免致殘。

急性下肢缺血是血管外科的常見病，常威脅到患者的生命安全及肢體的存亡，發(fā)病過程兇險，預(yù)后較差，需要接診醫(yī)生在最短時間內(nèi)快速的做出正確的診斷以及選擇正確的治療方法，同時定期規(guī)律隨訪，加強基礎(chǔ)治療，避免再次血栓事件的發(fā)生，以真正提高預(yù)后。

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2015- 07- 29)