子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療高風(fēng)險(xiǎn)子宮瘢痕妊娠的價(jià)值

汪永平，岳紅萍，邱　皓，易　煒，劉　燦，張榮順，李升旺，夏體考，母德睿，胡紅文

（云南省第三人民醫(yī)院①放射科，②婦科，云南 昆明 650011）

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子宮動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合宮腔鏡治療高風(fēng)險(xiǎn)子宮瘢痕妊娠的價(jià)值

汪永平1，岳紅萍2，邱皓1，易煒1，劉燦1，張榮順1，李升旺1，夏體考1，母德睿1，胡紅文2

（云南省第三人民醫(yī)院①放射科，②婦科，云南 昆明 650011）

目的：探討子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）聯(lián)合宮腔鏡治療高風(fēng)險(xiǎn)子宮切口瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）的療效和安全性。方法：選取臨床診斷CSP且孕囊位于肌層、向外生長(zhǎng)、供血豐富、原始胚胎生長(zhǎng)活性高的高風(fēng)險(xiǎn)患者31例，行UACE聯(lián)合宮腔鏡治療，取組織病理檢查，術(shù)后觀察腹痛及出血情況，復(fù)查β-HCG及孕酮、超聲，隨訪3個(gè)月以上觀察并發(fā)癥和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果：所有患者UACE聯(lián)合宮腔鏡治療均一次成功，保住子宮，宮腔鏡手術(shù)順利快速，平均用時(shí)14 min，出血量均＜30 mL，病理檢查結(jié)果為陳舊壞死變性組織、CSP，1個(gè)月恢復(fù)月經(jīng)。結(jié)論：UACE聯(lián)合宮腔鏡治療高風(fēng)險(xiǎn)CSP效果好、創(chuàng)傷小、安全性高、恢復(fù)快。

妊娠，異位；危險(xiǎn)因素；子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)；宮腔鏡檢查

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)生率占全部妊娠的0.045%，占有剖宮產(chǎn)史者異位妊娠的6.1%，是異位妊娠少見(jiàn)特殊的子宮肌層妊娠［1］。近年來(lái)我國(guó)剖宮產(chǎn)率較高，CSP發(fā)生率增加，目前對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)CSP尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療方法。我院自2011年9月至2015年9月采用子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（uterine artery chemoembolization，UACE）聯(lián)合宮腔鏡孕囊及瘢痕切除修補(bǔ)術(shù)治療高風(fēng)險(xiǎn)CSP 31例，效果明確，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組31例，年齡25～39歲，平均（32.9±3.7）歲。距近次剖宮產(chǎn)術(shù)0.5～8年，平均（6.1 ±3.0）年；停經(jīng)42～76 d，平均（55.6±9.2）d；孕5～9 周+，平均（7.1±1.3）周；孕囊直徑2.1～3.6 cm，平均（2.7±0.5）cm。血β-HCG 1例清宮術(shù)后組織殘留者為5 403.20 U/L，其余為15 000.00～85 708.30 U/L，平均（35841.81±5237.54）U/L；孕酮8.61～40.36 ng/mL，平均 （19.61±7.14）ng/mL。其中陰道不規(guī)則出血19例，大出血2例，出血時(shí)間2～19 d，平均（7.4±4.7）d。13例采用米非司酮口服+甲氨蝶呤（MTX）肌內(nèi)注射50 mg及次日宮頸注射20 mg保守治療失敗，其中7例發(fā)生并發(fā)癥（肝腎功能損害或骨髓抑制血細(xì)胞減少）停止治療；9例在外院未明確診斷行清宮術(shù)發(fā)生大出血或不可控制的持續(xù)出血并有活性組織殘留；9例胚胎生長(zhǎng)活性度高，預(yù)計(jì)藥物保守治療無(wú)效。

1.2儀器與方法

1.2.1UACE急性大出血者行急診UACE，其他患者均按婦科手術(shù)常規(guī)［2-3］術(shù)前準(zhǔn)備后行UACE，使用Philips ALLURA XPER FD20血管造影機(jī)造影，對(duì)比劑為350 mgI/mL碘海醇注射液。常規(guī)雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管造影后灌注MTX（劑量50 mg/m2體表面積）、平陽(yáng)霉素2～4 mg+碘化油2～4 mL（1 mg∶1 mL乳化）乳劑推注，再用吸收性明膠海綿顆粒（0.2 cm× 0.2 cm）和條（0.2 cm×1.0 cm）栓塞，復(fù)查造影直至栓塞滿意（圖1）。

1.2.2宮腔鏡剖宮產(chǎn)CSP切除修補(bǔ)術(shù)于UACE術(shù)后72 h～5 d全麻下施行，宮腔鏡觀察宮腔及病灶形態(tài)后，用卵圓鉗、刮匙分次鉗夾取出孕囊及蛻膜組織，修剪切緣周圍陳舊性瘢痕后縫合，如瘢痕范圍大則加行宮頸外口上方橫行小切口深達(dá)宮頸筋膜層；上推膀胱腹膜返折觸及瘢痕，沿瘢痕切開(kāi)宮頸切除病灶并修剪切緣周圍陳舊性瘢痕組織后逐層縫合，再次行宮腔鏡檢查有無(wú)活動(dòng)性出血。術(shù)后觀察腹痛和出血情況，復(fù)查β-HCG、孕酮及超聲，對(duì)取出孕囊及蛻膜行組織病理檢查，隨訪3個(gè)月以上，觀察并發(fā)癥和月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3入選及排除標(biāo)準(zhǔn)①臨床診斷為CSP，有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史和尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，血β-HCG和孕酮顯著升高（正常β-HCG＜7 U/L，孕酮＜3.0 ng/mL）；②超聲檢查示孕囊及周圍血流豐富，預(yù)計(jì)清宮術(shù)會(huì)發(fā)生大出血，或因誤診已行清宮術(shù)發(fā)生大出血并有活性組織殘留；③孕囊位于肌層內(nèi)向外生長(zhǎng)，預(yù)計(jì)清宮術(shù)難以完全去除病灶；④原始胚胎生長(zhǎng)活性高、藥物保守治療失敗或預(yù)計(jì)藥物治療無(wú)效（即血β-HCG＞15 000.00 U/L，孕酮＞7.00 ng/mL）；⑤充分告知患者化療藥物MTX及平陽(yáng)霉素的不良反應(yīng)，尤其對(duì)妊娠的影響和風(fēng)險(xiǎn)，并自愿放棄妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①誤診行清宮術(shù)發(fā)生大出血但無(wú)活性組織殘留、栓塞時(shí)無(wú)需使用化療藥物者；②CSP原始胚胎生長(zhǎng)活性不高、血β-HCG＜15 000.00 U/L可先嘗試藥物保守治療或已行介入治療者；③孕囊為內(nèi)生型、供血不豐富可行清宮術(shù)者。

2　結(jié)果

圖1　28歲，剖宮產(chǎn)后7年，陰道少許流血2 d，自測(cè)尿HCG：+，超聲示瘢痕妊娠、孕囊周圍血流豐富，β-HCG 15 835.00 U/L，孕酮8.62 ng/mL　圖1a，1b　分別為子宮動(dòng)脈栓塞前右、左側(cè)子宮動(dòng)脈造影，子宮正中下部染色淺淡區(qū)為孕囊　圖1c，1d　分別為栓塞后右、左側(cè)子宮動(dòng)脈造影，無(wú)責(zé)任動(dòng)脈顯示（箭頭示殘端）

31例UACE治療均一次成功，術(shù)中術(shù)后下腹部疼痛19例，一般給予常規(guī)止痛藥物于1～3 d消除，其中7例疼痛嚴(yán)重者給予鹽酸哌替啶止痛。其后均未發(fā)生大出血，72 h復(fù)查血β-HCG下降1/5～1/3，孕酮下降顯著，均＜3.00 ng/mL。超聲復(fù)查孕囊周圍血流減少或無(wú)血流，孕囊形態(tài)輪廓常不規(guī)整、略變小或無(wú)變化。宮腔鏡妊娠病灶及瘢痕切除修復(fù)順利快速，除1例伴子宮肌瘤和另1例孕囊突破子宮漿膜面與膀胱粘連者聯(lián)合腹腔鏡治療外，其余用時(shí)10～20 min（平均14 min），出血量＜30 mL，保住子宮，術(shù)后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降至正常，1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，恢復(fù)月經(jīng)。術(shù)后次日即可出院。所有取出的孕囊及蛻膜組織行病理檢查，結(jié)果為陳舊壞死變性組織、CSP。

3　討論

目前對(duì)CSP尚無(wú)統(tǒng)一分類和治療標(biāo)準(zhǔn)。本組將孕囊位于肌層向外生長(zhǎng)、供血豐富、原始胚胎生長(zhǎng)活性高，且藥物治療已失敗或預(yù)計(jì)藥物治療無(wú)效者列為高風(fēng)險(xiǎn)CSP；藥物保守治療對(duì)胚胎生長(zhǎng)活性程度高者效果不佳，伴孕囊供血豐富者行清宮術(shù)易導(dǎo)致大出血。武欣等［4］認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞后宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療CSP治療時(shí)間短、并發(fā)癥少、損傷風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)好且后遺癥狀最少。

CSP治療中最棘手的并發(fā)癥是大出血［5］，及時(shí)準(zhǔn)確診斷和有效治療尤為重要。其中UACE治療可顯著減少大出血發(fā)生［4-6］，子宮動(dòng)脈灌注藥物多使用MTX，但劑量無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5，7-9］，尤其對(duì)血β-HCG＞15 000.00 U/L的原始胚胎生長(zhǎng)活性高的孕婦，劑量太大不良反應(yīng)大，量小不能殺死胚胎。臨床實(shí)踐中有單用MTX未能殺死胚胎的個(gè)案，目前尚無(wú)相關(guān)推薦和建議，一般使用最少劑量效果最佳且不良反應(yīng)最小是追求目標(biāo)。另外，平陽(yáng)霉素碘化油乳劑雖尚無(wú)用于CSP的報(bào)道，但已有用于介入治療子宮肌瘤的報(bào)道［10］。本組采用MTX 50 mg/m2體表面積+平陽(yáng)霉素（2～4 mg）碘化油（2～4 mL）乳劑經(jīng)子宮動(dòng)脈推注治療高風(fēng)險(xiǎn)CSP，術(shù)后病理均證實(shí)已殺死胚胎，無(wú)大出血及與藥物不良反應(yīng)發(fā)生。雖低劑量MTX和少量平陽(yáng)霉素對(duì)妊娠的可能影響和風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道，但臨床上MTX全身用藥已普遍，平陽(yáng)霉素已用于治療嬰幼兒血管瘤，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，本組使用劑量雖較低但仍需長(zhǎng)期觀察研究。

另?yè)?jù)報(bào)道［8-9］，單用UACE治療CSP成功率較低，許多患者需后繼刮宮治療，而孕囊著床部位瘢痕組織脆弱，刮宮使子宮穿孔和大出血風(fēng)險(xiǎn)增加；UACE聯(lián)合宮腔鏡治療CSP安全有效［2，11］，但目前尚無(wú)單獨(dú)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)CSP分類及治療的分析報(bào)道。本組UACE后宮腔鏡治療一般用時(shí)10～20 min（平均14 min），出血量均＜30 mL，術(shù)后β-HCG和孕酮于1～3 d快速下降，1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常，恢復(fù)月經(jīng)術(shù)后次日可出院。瘢痕切除修復(fù)可能會(huì)對(duì)再懷孕受益，但需相關(guān)單因素研究長(zhǎng)期觀察證實(shí)。本組病例尚少，需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

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10.3969/j.issn.1672-0512.2016.05.027

汪永平，E-mail：1109946683@qq.com。

2016-01-06）